behandlingsresistent depresjon (TRD) er en kategori som er alt for lett å falle i. Mangel på meningsfulle svar til to fulle antidepressant studier er alt det tar, og 1 i 3 pasienter med depresjon ende opp der. Når de gjør det, er veien ut er usikkert. Vi har to FDA-godkjente behandling for TRD: olanzapine/fluoksetin kombinasjon (Symbyax, godkjent i 2009) og intranasal esketamine (Spravato, godkjent i 2019).,
Utover det, mest forskning på TRD brukt en løsere definisjon: svikt i kun en studie (også kjent som Fase jeg TRD i Thase-Rush Oppsamlings-Metoden). Det var hvordan transkraniell magnetisk stimulering (TMS) fikk godkjent, og hvor flertallet av antidepressive styrking studier har blitt gjennomført.For eksempel, i et 2015 meta-analyse av TRD, tre fjerdedeler av studiene inkluderte pasienter som hadde bare klart en antidepressant, og halvparten av dem er fokusert utelukkende på at befolkningen.,1
En ny meta-analyse satt ut for å løse dette gapet ved å fokusere kun på studier av ekte TRD med minst to mislykkede antidepressiva. De kom på noen overraskende resultater som jeg vil omtale her.
Den nye studien
Ledet av Allan Unge, Britiske og Kanadiske forskere samlet 27 medication prøvelser og 3 psykoterapi forsøk og analysert data 2 forskjellige måter. Først ved å sammenligne endringen i depressive symptomer med hver behandling (pre – post – effekt størrelse), og deretter gjennom et nettverk meta-analyse som sammenlignet hvordan behandlinger fór mot en felles placebo-arm.,2,3
De fant en betydelig fordel med atypiske antipsykotika, spesielt (antall forsøk i parentes): aripiprazol (5), brexpiprazole (5), cariprazine(1), olanzapin (kombinert med fluoksetin) (1), og quetiapin (2). Alle av dem er FDA-godkjent som antidepressant styrking unntatt cariprazine, som bare jobbet i 2 av 3 av sine publiserte studier.4
Litium, som er utført, samt en styrking agent etter 1 antidepressant svikt,1 ikke fungerer så godt når begrenset til pasienter med ekte TRD., Som konklusjon var problematisk selv om, som forfatterne samlet det med lamotrigin. En 2017 meta-analyse, men fant bare marginale fordeler for litium og lamotrigin i sant TRD når de to ble analysert separat, men med den lille størrelsen av de prøvelser jeg vil si at juryen er fortsatt ute.5
romanen er å finne i denne analysen var stor effekt på glutamatergic terapi: ketamin (3) og to ombygginger antibiotika minocycline (1) og d-cycloserine (1). Når samlet sammen, deres effekt størrelse var stor (0.9), i forhold til liten effekt størrelse (0.,2) av atypiske antipsykotika. Dette funnet støtter glutamatergic systemet som et mål for vanskelig å behandle depresjoner, med et par forbehold.
Først, virkningsmekanismer er sjelden klart, og det er mulig at disse medikamentene utøve sin virkning gjennom andre baner. Minocycline har også anti-inflammatorisk og neuroprotective effekter,6, og det er uenighet om hvorvidt ketamin fungerer gjennom glutamat eller opioid-system eller en kombinasjon av de to.7
Andre, ketamin er fordeler er rask, men kortvarig., Etter 1 uke, sikkerhet og effekt er ikke etablert.8 Esketamine (Spravato), S – isomeren av ketamin, har kontrollert data som varer opp til 4 uker,9 men dens fordeler gått ned over tid, og i noen studier ble ikke lenger vesentlige av 4-ukers mark.10-12
Den store effekten i glutamatergic kategori var ikke begrenset til, ketamin, men ble delt av romanen agenter minocycline og d-cycloserine som godt. Hver av disse, men ble støttet av kun én liten studie i sant TRD.,13,14 Av de to, minocycline er bedre studert, med 18 randomiserte kontrollerte studier i depresjon som─når analyseres sammen─også gitt en stor effektstørrelse (0.78).7 Alle disse studiene var små, men en stor studie av minocycline i TRD er i gang.15
Ved å bruke psykoterapi
Med hvert mislykket behandling, livet er problemer med å formere seg. Relasjoner vokse anstrengt, jobb ytelse reduseres, og unnvikende atferd blir mer integrert. Det bør ikke komme som en overraskelse da at psykoterapi virker i TRD, men omfanget av denne effekten er uventet., I Unge analyse, psykoterapi hadde en litt større effekt enn behandling med legemidler i TRD. De behandlingsformer var kognitiv atferdsterapi (CBT) for 6 uker, mindfulness-basert kognitiv atferdsterapi for 8 uker, og psykoanalytisk psykoterapi, levert ukentlig over 1,5 år.
Det forbeholdet her er at det er veldig vanskelig å sammenligne behandlinger på tvers av ulike studier med ulike typer av placebo, men budskapet er klart. Psykoterapi er ikke bare for mild depresjon, men har bevist sin verdi i moderat-alvorlig depresjon, kronisk depresjon, og─med disse tre nyere studier─fase II TRD.,
Begrensninger
Nettverk meta-analyser har mange begrensninger. Chief blant dem er antagelsen om at alle disse prøvelsene dele en felles placebo effekt. Den «placebo,» derimot, er ikke en sukre pillen, men en sammensmelting av forskjellige faktorer, inkludert håp, den typen oppmerksomhet av forskerteamet, og det naturlige forløpet av sykdommen. Hvis disse effektene var små, ble dette ikke ville være en stor avtale, men det er det ikke. De står for rundt 30% av forbedring i antidepressant prøvelser.,
Den nederste linjen
Ung arbeid graver opp noen nye verktøy for TRD, men det avslører også hvordan begrenset TRD toolbox er. Romanen medisiner hadde store virkninger, men begrenset spor poster, mens etablerte behandlingsformer bare hadde liten effekt størrelser. Elektrokonvulsiv terapi (ECT) ble utelatt av analysen, men selv denne standarden blir mindre sannsynlig å jobbe med hver mislyktes medication rettssaken, som starter med den første.16 Tiden er essensen her. Det er mye enklere å behandle depresjon etter 6 måneder med non-respons enn 6 år, uavhengig av hvilken intervensjon er brukt.,
Når du setter ut på dette arbeidet, bringe verktøykassa, men også bringe et kompass og kart (dvs, en stemning diagram og en skala som PHQ). Du trenger som en rettesnor for behandling. Ellers, du er venstre ber pasienten hvor du skal gå. Og mens collaborative omsorg er avgjørende for dette arbeidet, symptomer som håpløshet, ubesluttsomhet, og treghet er usannsynlig å styre en stø kurs. Forlates uten tilsyn, kan de føre til drop-out. Det er vår jobb å delta.,
Dr Aiken er den Affektive Lidelser Delen Redaktør for Psykiatrisk Ganger, sjefredaktør i Carlat Psykiatri-Rapporten, og Direktør for Stemningen Behandling Senter. Hans skrevet flere bøker om affektive lidelser, sist Depresjon og Bipolar Arbeidsbok. Han kan bli hørt i den ukentlige Carlat Psykiatri Podcast med sin co-host Kellie Newsome, PMH-NP. Forfatteren godtar ikke honoraria fra farmasøytiske selskaper, men mottar royalties fra PESI for Depresjon og Bipolar Arbeidsbok og fra W. W. Norton & Co. for Bipolar, Ikke Så Mye.
1., Zhou X, Ravindran AV, Qin B, et al. Sammenlignende effekt, aksept og toleranse for styrking agenter i behandlingsresistent depresjon: en systematisk gjennomgang og nettverk meta-analyse. J Clin Psychiatry, 2015;76(4):e487-498.
2. Carter B, Strawbridge R, Husain MI, et al. Relative effektiviteten til styrking behandlinger for behandlingsresistent depresjon: en systematisk gjennomgang og nettverk meta-analyse. Int Rev Psykiatri. 2020;1-14.
5. Papadimitropoulou K, Vossen C, Karabis En, Donatti C, Kubitz N., Sammenlignende effekt og toleranse av farmakologiske og somatiske intervensjoner hos voksne pasienter med behandlingsresistent depresjon: En systematisk gjennomgang og nettverk meta-analyse. Curr Med Res Opin. 2017;33(4):701-711.
6. Rosenblat JD, McIntyre RS. Effekt og toleranse av minocycline for depresjon: En systematisk gjennomgang og meta-analyse av kliniske studier. J Påvirke Disorder Lucy Hale Og. 2018;227:219-225.
8. Xu Y, Hackett M, Carter G, et al. Effekter av lav-dose og svært lav-dose ketamin blant pasienter med alvorlig depresjon: En systematisk gjennomgang og meta-analyse., Int J Neuropsychopharmacol. 2016;19(4):pyv124.
9. Zheng W, Cai DB, Xiang YQ, et al. Tilleggsbehandling intranasal esketamine for store depressiv lidelse: En systematisk gjennomgang av randomiserte dobbelt-blind kontrollert-placebo studier. J Påvirke Disorder Lucy Hale Og. 2020;265:63-70.
10. Fedgchin M, Trivedi M, Daly EJ, et al. Effekt og sikkerhet av fast dose esketamine nesespray kombinert med en ny muntlig antidepressant i behandlingsresistent depresjon: Resultater fra en randomisert, dobbelt-blind, aktiv-kontrollert studie (TRANSFORM-1). Int J Neuropsychopharmacol. 2019;22(10):616-630.
12., Canuso CM, Singh JB, Fedgchin M, et al. Effekt og sikkerhet av intranasal esketamine for rask reduksjon av symptomer på depresjon og suicidalitet hos pasienter i overhengende fare for selvmord: resultater fra en dobbel-blind, randomisert, placebo-kontrollert studie. Am J Psychiatry. 2018;175(7):620-630.
14. Husain MI, Chaudhry IB, Husain N, et al. Minocycline som et supplement til behandling-resistente depressive symptomer: En pilot, randomisert, placebo-kontrollert studie. J Psychopharmacol. 2017;31(9):1166-1175.
16. Dombrovski AY, Mulsant BH, Haskett RF, Prudic J, Begley AE, Sackeim HA., Prediktorer for remisjon etter elektrokonvulsiv terapi i unipolar depresjon. J Clin Psychiatry. 2005;66(8):1043-1049.