la dépression résistante au traitement (TRD) est une catégorie dans laquelle il est trop facile de tomber. Un manque de réponse significative à deux essais complets d’antidépresseurs est tout ce qu’il faut, et 1 patient sur 3 souffrant de dépression se retrouve là. Une fois qu’ils font, le chemin est incertain. Nous avons deux thérapies approuvées par la FDA pour la TRD: l’association olanzapine/fluoxétine (Symbyax, approuvé en 2009) et l’eskétamine intranasale (Spravato, approuvé en 2019).,
Au-delà de cela, la plupart des recherches sur la TRD ont utilisé une définition plus lâche: échec d’un seul essai (également connu sous le nom de TRD de Stade I dans la méthode de Staging Thase-Rush). C’est ainsi que la stimulation magnétique transcrânienne (TMS) a été approuvée et que la majorité des études sur l’augmentation des antidépresseurs ont été menées.Par exemple, dans une méta-analyse de 2015 de TRD, les trois quarts des études comprenaient des patients qui n’avaient échoué qu’un seul antidépresseur, et la moitié d’entre eux se concentraient exclusivement sur cette population.,1
Une nouvelle méta-analyse a entrepris de combler cette lacune en se concentrant uniquement sur les études de TRD vraie avec au moins deux antidépresseurs défaillants. Ils sont arrivés à des résultats surprenants que je vais revoir ici.
la nouvelle étude
dirigée par Allan Young, les chercheurs britanniques et Canadiens ont rassemblé 27 essais de médicaments et 3 essais de psychothérapie et analysé les données de 2 façons différentes. D’abord en comparant l’évolution des symptômes dépressifs avec chaque traitement (la taille pré – post – effet), puis à travers une méta-analyse de réseau qui a comparé la façon dont les traitements se sont comportés contre un bras placebo commun.,2,3
ils ont trouvé un bénéfice significatif avec les antipsychotiques atypiques, en particulier (le nombre d’essais est entre parenthèses): aripiprazole (5), brexpiprazole (5), cariprazine(1), olanzapine (associée à la fluoxétine) (1) et quétiapine (2). Tous ceux-ci sont approuvés par la FDA comme augmentation des antidépresseurs, sauf la cariprazine, qui n’a fonctionné que dans 2 des 3 de ses essais publiés.4
Le Lithium, qui a bien fonctionné comme agent d’augmentation après 1 Échec antidépresseur,1 n’a pas fonctionné aussi bien lorsqu’il était limité aux patients atteints de TRD véritable., Cette conclusion était cependant problématique, car les auteurs l’ont regroupée avec de la lamotrigine. Une méta-analyse de 2017, cependant, n’a trouvé que des avantages marginaux pour le lithium et la lamotrigine dans le vrai TRD lorsque les deux ont été analysés séparément, mais avec la petite taille des essais, je dirais que le jury est toujours absent.5
la nouvelle découverte dans cette analyse était l’effet important des thérapies glutamatergiques: la kétamine (3) et deux antibiotiques réutilisés, la minocycline (1) et la d-cyclosérine (1). Lorsqu’ils sont regroupés, leur taille d’effet était grande (0,9), par rapport à la petite taille d’effet (0.,2) des antipsychotiques atypiques. Cette découverte soutient le système glutamatergique comme cible pour les dépressions difficiles à traiter, avec quelques mises en garde.
Premièrement, les mécanismes d’action sont rarement clairs, et il est possible que ces médicaments exercent leurs effets par d’autres voies. La Minocycline a également des effets anti-inflammatoires et neuroprotecteurs 6, et il existe une controverse quant à savoir si la kétamine agit par le biais du système glutamate ou opioïde ou d’une combinaison des deux.7
Deuxièmement, les avantages de la kétamine sont rapides mais de courte durée., Après 1 semaine, son innocuité et son efficacité ne sont pas bien établies.8 L’Eskétamine (Spravato), l’isomère S de la kétamine,a des données contrôlées qui durent jusqu’à 4 semaines9, mais ses avantages ont diminué au cours de cette période et, dans certaines études, n’étaient plus significatifs à 4 semaines.10-12
l’effet important dans la catégorie glutamatergique ne se limitait pas à la kétamine, mais était également partagé par les nouveaux agents minocycline et d-cyclosérine. Chacun d’entre eux, cependant, a été soutenu par un seul petit essai dans vrai TRD.,13,14 des deux, la minocycline est mieux étudiée, avec 18 essais contrôlés randomisés dans la dépression qui─lorsqu’ils sont analysés ensemble─ont également donné une grande taille d’effet (0.78).7 Toutes ces études étaient de petite taille, mais un vaste essai de minocycline dans la TRD est en cours.15
quand utiliser la psychothérapie
a chaque échec de traitement, les problèmes de la vie se multiplient. Les relations deviennent tendues, les performances au travail diminuent et les comportements évitants s’enracinent davantage. Il ne devrait pas être surprenant que la psychothérapie fonctionne dans la TRD, mais l’ampleur de cet effet est inattendue., Dans L’analyse de Young, la psychothérapie a eu un effet légèrement plus important que la pharmacothérapie dans la TRD. Ces thérapies étaient la thérapie cognitivo-comportementale (TCC) pendant 6 semaines, la TCC basée sur la pleine conscience pendant 8 semaines et la psychothérapie psychanalytique, délivrée chaque semaine sur 1,5 ans.
la mise en garde ici est qu’il est très difficile de comparer les traitements entre différentes études avec différents types de placebos, mais le message est clair. La psychothérapie n’est pas seulement pour la dépression légère, mais a fait ses preuves dans la dépression modérée-sévère, la dépression chronique et─avec ces trois essais récents─stade II TRD.,
Limites
Les méta-analyses de réseau ont de nombreuses limites. Chef d’entre eux est l’hypothèse que tous ces essais partagent un effet placebo. Le « placebo”, cependant, n’est pas une pilule de sucre, mais un amalgame de divers facteurs, y compris l’espoir, l’attention de l’équipe de recherche, et de l’évolution naturelle de la maladie. Si ces effets étaient faibles, ce ne serait pas un gros problème, mais ils ne le sont pas. Ils représentent environ 30% de l’amélioration des essais antidépresseurs.,
l’essentiel
Le travail de Young déterre de nouveaux outils pour TRD, mais il révèle également à quel point la boîte à outils TRD est limitée. Les nouveaux médicaments avaient des effets importants mais des antécédents limités, tandis que les thérapies établies n’avaient que de faibles effets. La thérapie électroconvulsive (ECT) a été exclue de l’analyse, mais même cet étalon-or devient moins susceptible de fonctionner avec chaque essai médicamenteux échoué, en commençant par le premier.16 Le temps est essentiel ici. Il est beaucoup plus facile de traiter la dépression après 6 mois de non-réponse que 6 ans, quelle que soit l’intervention utilisée.,
lorsque vous vous lancez dans ce travail, apportez la boîte à outils, mais aussi une boussole et une carte (c.-à-d. un graphique d’humeur et une échelle de notation comme le PHQ). Vous en aurez besoin pour guider le traitement. Sinon, vous êtes laissé demander au patient où aller. Et bien que les soins collaboratifs soient essentiels à ce travail, des symptômes tels que le désespoir, l’indécision et l’inertie ont peu de chances de suivre un cours stable. Laissé sans surveillance, ils peuvent conduire à l’abandon. Il est de notre devoir d’y assister.,
Le Dr Aiken est rédacteur en chef de la section des troubles de l’humeur pour Psychiatric Times, rédacteur en chef du Carlat Psychiatry Report et Directeur du Mood Treatment Center. Il a écrit plusieurs livres sur les troubles de l’Humeur, plus récemment the Depression and Bipolar Workbook. On peut l’entendre dans le Podcast hebdomadaire Carlat Psychiatry avec sa coanimatrice Kellie Newsome, PMH-NP. L’auteur n’accepte pas les honoraires des sociétés pharmaceutiques mais reçoit des redevances de PESI pour le cahier de travail sur la dépression et la bipolarité et de W. W. Norton & Co. pour le trouble Bipolaire, Pas Tellement.
1., Zhou X, Ravindran AV, Qin B, et coll. Comparative sur l’efficacité, l’acceptabilité et la tolérance de l’augmentation des agents dans le traitement de la dépression résistante: revue systématique et le réseau de la méta-analyse. J Clin Psychiatry, 2015; 76 (4): e487-498.
2. Carter B, Strawbridge R, Husain MI, et coll. Efficacité Relative des traitements d’augmentation pour la dépression résistante au traitement: une revue systématique et une méta-analyse de réseau. Int Rev Psychiatrie. 2020;1-14.
5. Papadimitropoulou K, Vossen C, Karabis A, Donatti C, Kubitz N., Comparative de l’efficacité et de la tolérance, de la pharmacologie et somatiques des interventions chez les adultes atteints de traitement de la dépression résistante: Une revue systématique et le réseau de la méta-analyse. Curr Med Res Opin. 2017;33(4):701-711.
6. Rosenblat JD, McIntyre RS. Efficacité et tolérabilité de la minocycline pour la dépression: une revue systématique et une méta-analyse des essais cliniques. J Affecte Le Désordre. 2018;227:219-225.
8. Xu Y, Hackett M, Carter G, et coll. Les effets de la dose faible et très faible dose, la kétamine chez les patients souffrant de dépression majeure: Une revue systématique et méta-analyse., Int J Neuropsychopharmacol. 2016; 19 (4):pyv124.
9. Zheng W, CAI DB, Xiang YQ, et coll. Adjuvant intranasal eskétamine pour le trouble dépressif majeur: une revue systématique des études randomisées en double aveugle contrôlée-placebo. J Affecte Le Désordre. 2020;265:63-70.
10. Fedgchin M, Trivedi M, Daly EJ, et coll. Efficacité et innocuité du spray nasal eskétamine à dose fixe combiné à un nouvel antidépresseur oral dans la dépression résistante au traitement: résultats d’une étude randomisée, en double aveugle et contrôlée par des actifs (TRANSFORM-1). Int J Neuropsychopharmacol. 2019;22(10):616-630.
12., Canuso CM, Singh JB, Fedgchin M, et coll. Efficacité et innocuité de l’eskétamine intranasale pour la réduction rapide des symptômes de dépression et de suicidalité chez les patients à risque imminent de suicide: résultats d’une étude en double aveugle, randomisée et contrôlée contre placebo. Am J Psychiatry. 2018;175(7):620-630.
14. Husain MI, Chaudhry IB, Husain N, et al. Minocycline comme un accessoire résistant au traitement des symptômes dépressifs: Un pilote randomisée, placebo-controlled trial. J Psychopharmacol. 2017;31(9):1166-1175.
16. Dombrovski AY, Mulsant BH, Haskett RF, Prudic J, Begley AE, Sackeim HA., Prédicteurs de rémission après thérapie électroconvulsive dans la dépression majeure unipolaire. J Clin Psychiatry. 2005;66(8):1043-1049.