depresja oporna na leczenie (TRD) jest kategorią, do której łatwo wpaść. Brak znaczącej odpowiedzi na dwa pełne badania antydepresyjne jest wszystko, czego potrzeba, i 1 na 3 pacjentów z depresją kończy się tam. Kiedy to zrobią, droga do wyjścia jest niepewna. Mamy dwie zatwierdzone przez FDA terapie TRD: połączenie olanzapiny i fluoksetyny (Symbyax, zatwierdzony w 2009 r.) i esketaminy donosowej (Spravato, zatwierdzony w 2019 r.).,
poza tym większość badań nad TRD używała luźniejszej definicji: niepowodzenie tylko jednego badania (znanego również jako etap i TRD w metodzie Thase-Rush Staging). W ten sposób została zatwierdzona przezczaszkowa stymulacja magnetyczna (TMS) i jak przeprowadzono większość badań augmentacji leków przeciwdepresyjnych.Na przykład w metaanalizie TRD z 2015 r. trzy czwarte badań obejmowało pacjentów, u których nie powiodło się tylko jeden lek przeciwdepresyjny, a połowa z nich skupiała się wyłącznie na tej populacji.,1
Nowa metaanaliza ma na celu rozwiązanie tej luki, koncentrując się jedynie na badaniach prawdziwego TRD z co najmniej dwoma nieudanymi lekami przeciwdepresyjnymi. Doszli do zaskakujących wyników, które opiszę tutaj.
nowe badanie
prowadzone przez Allana Younga, brytyjscy i kanadyjscy naukowcy zebrali 27 badań leków i 3 badania psychoterapii i przeanalizowali dane na dwa różne sposoby. Najpierw porównując zmianę objawów depresyjnych z każdym leczeniem (wielkość przed efektem), a następnie poprzez metaanalizę sieciową, która porównała sposób leczenia w porównaniu ze wspólnym ramieniem placebo.,2, 3
stwierdzono istotne korzyści ze stosowania atypowych leków przeciwpsychotycznych, w szczególności (liczba badań podano w nawiasach): arypiprazolu (5), brexpiprazolu(5), karyprazyny (1), olanzapiny (w skojarzeniu z fluoksetyną) (1) i kwetiapiny (2). Wszystkie z nich są zatwierdzone przez FDA jako leki przeciwdepresyjne, z wyjątkiem karyprazyny, która działała tylko w 2 z 3 opublikowanych badań.4
, Ten wniosek był jednak problematyczny, ponieważ autorzy przypisali go lamotryginie. Metaanaliza z 2017 r. wykazała jednak tylko marginalne korzyści dla litu i lamotryginy w prawdziwym TRD, gdy oba analizowano osobno, ale przy niewielkim rozmiarze prób powiedziałbym, że jury nadal nie ma.5
nowatorskim odkryciem w tej analizie był duży wpływ terapii glutaminergicznych: ketaminy (3) i dwóch antybiotyków repurposed, minocykliny (1) I d-cykloseryny (1). Po zsumowaniu ich rozmiar efektu był duży (0,9), w porównaniu do rozmiaru efektu małego (0.,2) nietypowych leków przeciwpsychotycznych. To odkrycie wspiera układ glutaminergiczny jako cel dla trudnych do leczenia depresji, z kilkoma zastrzeżeniami.
Po pierwsze, mechanizmy działania są rzadko jasne i możliwe jest, że leki te wywierają swoje działanie za pośrednictwem innych dróg. Minocyklina ma również działanie przeciwzapalne i neuroprotekcyjne,6 i istnieją kontrowersje dotyczące tego, czy ketamina działa poprzez glutaminian lub system opioidowy, czy też jakąś ich kombinację.7
Po Drugie, korzyści z ketaminy są szybkie, ale krótkotrwałe., Po 1 tygodniu jego bezpieczeństwo i skuteczność nie są dobrze ustalone.8 Esketamina (Spravato), izomer s ketaminy, kontrolowała dane trwające do 4 tygodni, 9, ale jej korzyści zmniejszyły się w tym czasie i w niektórych badaniach nie były już znaczące przez 4 tygodnie.10-12
duży wpływ w kategorii glutaminergicznej nie ograniczał się do ketaminy, ale dzieliły go również nowe leki minocyklina I d-cykloseryna. Każda z nich była jednak poparta tylko jedną małą próbą w true TRD.,13,14 z dwóch, minocyklina jest lepiej zbadane, z 18 randomizowanych kontrolowanych badań w depresji, które─gdy analizowane razem─również dało duży rozmiar efektu (0,78).7 wszystkie te badania były małe, ale trwa duże badanie minocykliny w TRD.15
Kiedy stosować psychoterapię
przy każdym nieudanym leczeniu problemy życiowe mnożą się. Relacje rosną napięte, wydajność pracy spada, a zachowania unikania stają się jeszcze bardziej zakorzenione. Nie powinno więc dziwić, że psychoterapia działa w TRD, ale wielkość tego efektu jest nieoczekiwana., W analizie Younga psychoterapia miała nieco większy wpływ niż farmakoterapia w TRD. Te terapie były cognitive behavioral therapy (CBT) przez 6 tygodni, mindfulness based CBT przez 8 tygodni i psychoterapia psychoanalityczna, dostarczane co tydzień w ciągu 1.5 roku.
zastrzeżeniem jest to, że bardzo trudno jest porównywać zabiegi w różnych badaniach z różnymi rodzajami placebos, ale przesłanie jest jasne. Psychoterapia nie jest tylko dla łagodnej depresji, ale udowodniła swoją wartość w umiarkowanej i ciężkiej depresji, depresji przewlekłej i─z tych trzech ostatnich badań─etap II TRD.,
Ograniczenia
metaanalizy sieciowe mają wiele ograniczeń. Głównym z nich jest założenie, że wszystkie te badania mają wspólny efekt placebo. „Placebo” nie jest jednak tabletką z cukrem, ale amalgamatem różnych czynników, w tym nadziei, życzliwej uwagi zespołu badawczego i naturalnego przebiegu choroby. Gdyby te efekty były małe, nie byłoby to nic wielkiego, ale tak nie jest. Stanowią one około 30% poprawy w badaniach nad lekami przeciwdepresyjnymi.,
w dolnej linii
praca Younga wykopuje kilka nowych narzędzi do TRD, ale pokazuje również, jak ograniczony jest zestaw narzędzi TRD. Nowe leki miały duże efekty, ale ograniczone osiągnięcia, podczas gdy ustalone terapie miały tylko małe rozmiary efektów. Terapia elektrowstrząsowa (ECT) została pominięta w analizie, ale nawet ten złoty standard staje się mniej prawdopodobny przy każdym nieudanym badaniu leków, począwszy od pierwszego.Tu liczy się 16 razy. Znacznie łatwiej jest leczyć depresję po 6 miesiącach braku odpowiedzi niż 6 lat, niezależnie od tego, która interwencja jest stosowana.,
Kiedy wyruszysz w tę pracę, przynieś przybornik, ale także kompas i mapę(tj. Wykres nastroju i skalę ocen, jak PHQ). Będziesz tego potrzebował do leczenia. W przeciwnym razie, zostaniesz zapytany pacjenta, gdzie iść. I chociaż wspólna opieka jest niezbędna do tej pracy, objawy takie jak beznadzieja, niezdecydowanie i bezwładność są mało prawdopodobne, aby sterować stałym kursem. Pozostawione bez opieki mogą doprowadzić do porzucenia. Naszym zadaniem jest uczestniczyć.,
Dr Aiken jest redaktorem sekcji zaburzeń nastroju w Psychiatric Times, redaktorem naczelnym raportu Psychiatrycznego Carlat i dyrektorem Centrum Leczenia nastroju. Napisał kilka książek na temat zaburzeń nastroju, ostatnio depresję i Bipolar Workbook. Można go usłyszeć w weekly Carlat Psychiatry Podcast ze swoim współprowadzącym Kellie Newsome, PMH-NP. Autor nie przyjmuje honorariów od firm farmaceutycznych, ale otrzymuje tantiemy od PESI za skoroszyt depresja i choroba afektywna dwubiegunowa oraz od W. W. Nortona & Co. dla dwubiegunowych, nie tak bardzo.
1., Zhou X, Ravindran AV, Qin B, et al. Porównawcza skuteczność, akceptowalność i tolerancja czynników augmentacyjnych w depresji opornej na leczenie: przegląd systematyczny i metaanaliza sieciowa. J Clin Psychiatry, 2015; 76 (4): e487-498.
2. Carter B, Strawbridge R, Husain MI, et al. Relative effectiveness of augmentation treatments for treatment-resistant depression: a systematic review and network meta-analysis. Int Rev Psychiatria. 2020;1-14.
5. Papadimitropoulou K, Vossen C, Karabis A, Donatti C, Kubitz N., Porównawcza skuteczność i tolerancja interwencji farmakologicznych i somatycznych u dorosłych pacjentów z depresją oporną na leczenie: przegląd systematyczny i metaanaliza sieciowa. Curr Med Res Opin. 2017;33(4):701-711.
6. Rosenblat JD, McIntyre RS. Skuteczność i tolerancja minocykliny w leczeniu depresji: przegląd systematyczny i metaanaliza badań klinicznych. / Align = „Left” / 2018;227:219-225.
8. Xu Y, Hackett M, Carter G, et al. Wpływ niskiej dawki i bardzo niskiej dawki ketaminy wśród pacjentów z poważną depresją: przegląd systematyczny i metaanaliza., Int J Neuropsychopharmacol. 2016; 19 (4): pyv124.
9. Zheng W, Cai DB, Xiang YQ, et al. Adjunctive intranasal esketamine for major depressive disorder: a systematic review of randomized double blind controlled-placebo studies. / Align = „Left” / 2020;265:63-70.
10. Fedgchin M, Trivedi M, Daly EJ, et al. Skuteczność i bezpieczeństwo stosowania aerozolu do nosa esketaminy w stałej dawce w połączeniu z nowym doustnym lekiem przeciwdepresyjnym w depresji opornej na leczenie: wyniki randomizowanego, podwójnie zaślepionego, kontrolowanego czynnie badania (TRANSFORM-1). Int J Neuropsychopharmacol. 2019;22(10):616-630.
12., Canuso CM, Singh JB, Fedgchin m, et al. Skuteczność i bezpieczeństwo esketaminy podawanej donosowo w celu szybkiego zmniejszenia objawów depresji i samobójstwa u pacjentów z bezpośrednim ryzykiem samobójstwa: wyniki podwójnie ślepego, randomizowanego badania kontrolowanego placebo. Am J Psychiatry. 2018;175(7):620-630.
14. Husain MI, Chaudhry IB, Husain N, et al. Minocyklina jako dodatek do opornych na leczenie objawów depresyjnych: pilotażowe randomizowane badanie kontrolowane placebo. J Psychopharmacol. 2017;31(9):1166-1175.
16. Dombrovski AY, Mulsant BH, Haskett RF, Prudic J, Begley AE, Sackeim HA., Predyktory remisji po terapii elektrowstrząsami w depresji jednobiegunowej. J Clin Psychiatria. 2005;66(8):1043-1049.