behandlingsresistent depression (TRD) er en kategori, der er alt for let at falde ind i. Mangel på meningsfuld respons på to fulde antidepressive forsøg er alt, hvad det kræver, og 1 ud af 3 patienter med depression ender der. Når de gør det, stien ud er usikker. Vi har to FDA-godkendte behandlinger for TRD: olanzapin/fluoxetin kombination (Symbyax, som blev godkendt i 2009) og intranasal esketamine (Spravato, der er godkendt i 2019).,
ud over det brugte de fleste undersøgelser af TRD en løsere definition: svigt i kun et forsøg (også kendt som trin i TRD i Thase-Rush-Stagingmetoden). Sådan blev transkraniel magnetisk stimulering (TMS) godkendt, og hvordan størstedelen af antidepressiva augmentation undersøgelser er blevet udført.For eksempel inkluderede tre fjerdedele af undersøgelserne i en meta-analyse af TRD i 2015 patienter, der kun havde mislykket et antidepressivt middel, og halvdelen af dem fokuserede udelukkende på denne population.,1
en ny metaanalyse, der er beregnet til at tackle dette hul ved kun at fokusere på studier af ægte TRD med mindst to mislykkede antidepressiva. De ankom til nogle overraskende resultater, som jeg vil gennemgå her.
den nye undersøgelse
ledet af Allan Young samlede de britiske og canadiske forskere 27 medicinforsøg og 3 psykoterapiforsøg og analyserede dataene 2 forskellige måder. Først ved at sammenligne ændringen i depressive symptomer med hver behandling (størrelsen før efter effekten) og derefter gennem en netværksmetaanalyse, der sammenlignede, hvordan behandlinger klarede sig mod en fælles placebo – arm.,2,3
De fandt en signifikant fordel med atypiske antipsykotika, specielt (antallet af forsøg er i parentes): aripiprazol (5), brexpiprazole (5), cariprazine(1), zyprexa (kombineret med fluoxetin) (1), quetiapin (2). Alle disse er FDA-godkendt som antidepressiv augmentation undtagen caripra .in, som kun arbejdede i 2 ud af 3 af sine offentliggjorte forsøg.4
Lithium, der fungerede godt som et augmentationsmiddel efter 1 antidepressiv svigt,1 virkede ikke så godt, når det var begrænset til patienter med ægte TRD., Denne konklusion var dog problematisk, da forfatterne klumpede det med lamotrigin. En meta-analyse i 2017 fandt imidlertid kun marginale fordele for lithium og lamotrigin i ægte TRD, da de to blev analyseret separat, men med den lille størrelse af forsøgene vil jeg sige, at juryen stadig er ude.5
det nye fund i denne analyse var den store virkning af glutamatergiske terapier: ketamin (3) og to repurposed antibiotika, minocyclin (1) og d-cycloserin (1). Når de klumpede sammen, var deres effektstørrelse stor (0.9) sammenlignet med den lille effektstørrelse (0.,2) af de atypiske antipsykotika. Dette fund understøtter det glutamatergiske system som et mål for vanskelige at behandle depressioner med et par advarsler.for det første er virkningsmekanismer sjældent klare, og det er muligt, at disse lægemidler udøver deres virkninger gennem andre veje. Minocyclin har også antiinflammatoriske og neuroprotektive virkninger,6 og der er kontrovers om, hvorvidt ketamin virker gennem glutamat-eller opioidsystemet eller en kombination af de to.7
for det andet er ketamin ‘ s fordele hurtige, men kortvarige., Efter 1 Uge er dets sikkerhed og effekt ikke veletableret.8 Esketamin( Spravato), s-isomeren af ketamin,har kontrollerede data, der varer op til 4 uger, 9 men fordelene faldt i løbet af den tid, og i nogle undersøgelser var ikke længere signifikante ved 4-ugers mærket.10-12
den store effekt i den glutamatergiske Kategori var ikke begrænset til ketamin, men blev også delt af de nye midler minocyclin og d-cycloserin. Hver af disse blev dog kun understøttet af et lille forsøg i ægte TRD.,13,14 af de to minocyclin er bedre undersøgt med 18 randomiserede kontrollerede forsøg med depression, som when når de analyseres sammen yielded også gav en stor effektstørrelse (0.78).7 alle disse undersøgelser var små, men et stort forsøg med minocyclin i TRD er i gang.15
Hvornår skal man bruge psykoterapi
med hver mislykket behandling, multipliceres livets problemer. Forhold bliver anstrengt, jobpræstation falder, og undvigende adfærd bliver yderligere indgroet. Det skulle ikke komme som en overraskelse, at psykoterapi fungerer i TRD, men størrelsen af denne effekt er uventet., I Youngs analyse havde psykoterapi en lidt større effekt end farmakoterapi i TRD. Disse behandlinger var kognitiv adfærdsterapi (CBT) for 6 uger, mindfulness baseret CBT for 8 uger, og psykoanalytisk psykoterapi, leveret ugentlige over 1,5 år.
advarslen her er, at det er meget vanskeligt at sammenligne behandlinger på tværs af forskellige undersøgelser med forskellige typer placebo, men budskabet er klart. Psykoterapi er ikke kun for mild depression, men har bevist sin værdi i moderat-svær depression, kronisk depression, og with med disse tre nylige forsøg stage trin II TRD.,
Begrænsninger
netværksmetaanalyser har mange begrænsninger. Chief blandt dem er den antagelse, at alle disse forsøg deler en fælles placebo-effekt. “Placebo” er imidlertid ikke en sukkerpille, men et amalgam af forskellige faktorer, herunder håb, forskerteamets venlige opmærksomhed og sygdommens naturlige forløb. Hvis disse virkninger var små, ville det ikke være en big deal, men de er ikke. De tegner sig for omkring 30% af forbedringen i antidepressive forsøg.,
bundlinjen
Youngs arbejde graver nogle nye værktøjer til TRD, men det afslører også, hvor begrænset TRD-værktøjskassen er. Nye medicin havde store effekter, men begrænsede track records, mens etablerede terapier kun havde små effektstørrelser. Elektrokonvulsiv terapi (ECT) blev udeladt af analysen, men selv denne guldstandard bliver mindre tilbøjelig til at arbejde med hvert mislykket medicinforsøg, begyndende med den første.16 tiden er af afgørende betydning her. Det er meget lettere at behandle depression efter 6 måneders manglende respons end 6 år, uanset hvilken intervention der anvendes.,
Når du går ud på dette arbejde, skal du medbringe værktøjskassen, men også medbringe et kompas og et kort (dvs.et humørdiagram og en vurderingsskala som ph.). Du skal bruge det til at vejlede behandlingen. Ellers spørger du patienten, hvor han skal hen. Og selvom samarbejdspleje er vigtig for dette arbejde, er det usandsynligt, at symptomer som håbløshed, ubeslutsomhed og inerti styrer en stabil kurs. Efterladt uden opsyn kan de føre til Frafald. Det er vores job at deltage.,
Dr. Aiken er Sektionen for Humørforstyrrelser redaktør for psykiatriske tider, chefredaktøren for Carlat Psychiatry-rapporten og direktøren for Mood Treatment Center. Hans skrevet flere bøger om humørsygdomme, senest Depression og Bipolar projektmappe. Han kan høres i den ugentlige Carlat Psychiatry Podcast med sin co-vært Kellie ne .some, PMH-NP. Forfatteren kan ikke modtage honorar fra farmaceutiske virksomheder, men modtager royalties fra PESI for Depression og Bipolar Projektmappe, og fra W. W. Norton & Co. for Bipolar, ikke så meget.
1., Ravhou,, Ravindran AV, Bin B, et al. Komparativ effekt, acceptabilitet og tolerabilitet af augmentationsmidler ved behandlingsresistent depression: systematisk gennemgang og netværksmetaanalyse. J Clin Psychiatry, 2015;76(4):e487-498.
2. Carter B, Strawbridge R, Husain MI, et al. Relativ effektivitet af augmentationsbehandlinger til behandlingsresistent depression: en systematisk gennemgang og netværksmetaanalyse. Int Rev Psykiatri. 2020;1-14.
5. Papadimitropoulou K, Vossen C, Karabis A, Donatti C, Kubit N. N., Sammenlignende effektivitet og tolerabilitet af farmakologiske og somatiske interventioner hos voksne patienter med behandlingsresistent depression: en systematisk gennemgang og netværksmetaanalyse. Curr Med Res Opin. 2017;33(4):701-711.
6. Rosenblat JD, McIntyre RS. Effekt og tolerabilitet af minocyclin til depression: en systematisk gennemgang og metaanalyse af kliniske forsøg. J Påvirke Disord. 2018;227:219-225.
8. Xu Y, Hackett M, Carter G, et al. Effekter af lavdosis og meget lavdosis ketamin blandt patienter med større depression: en systematisk gennemgang og metaanalyse., Int J Neuropsychopharmacol. 2016;19(4):pyv124.
9. Zheng,, Cai DB, Ciang Y,, et al. Supplerende intranasal esketamin til major depressiv lidelse: en systematisk gennemgang af randomiserede dobbeltblinde kontrollerede placeboundersøgelser. J Påvirke Disord. 2020;265:63-70.
10. Fedgchin M, Trivedi M, Daly EJ, et al. Effekt og sikkerhed af fastdosis esketamin næsespray kombineret med et nyt oralt antidepressivt middel i behandlingsresistent depression: resultater af en randomiseret, dobbeltblind, aktivstyret undersøgelse (TRANSFORM-1). Int J Neuropsychopharmacol. 2019;22(10):616-630.
12., Canuso CM, Singh JB, Fedgchin M, et al. Effektivitet og sikkerhed af intranasal esketamin til hurtig reduktion af symptomer på depression og suicidalitet hos patienter med overhængende risiko for selvmord: resultater af en dobbeltblind, randomiseret, placebokontrolleret undersøgelse. Am J Psykiatri. 2018;175(7):620-630.
14. Husain MI, Chaudhry IB, Husain N, et al. Minocyclin som supplement til behandlingsresistente depressive symptomer: et pilot randomiseret placebokontrolleret forsøg. J Psykofarmakol. 2017;31(9):1166-1175.
16. Dombrovski AY, Mulsant BH, Haskett RF, Prudic J, Begley AE, Sackeim HA., Prediktorer for remission efter elektrokonvulsiv terapi ved unipolær større depression. J Clin Psychiatry. 2005;66(8):1043-1049.