Ošetření-rezistentní deprese (TRD) je kategorie, která je až příliš snadné spadnout do. Nedostatek smysluplné odpovědi na dvě plné antidepresivní studie je vše, co je potřeba, a 1 ze 3 pacientů s depresí skončí tam. Jakmile to udělají, cesta ven je nejistá. Máme dvě FDA schválené terapie pro TRD: kombinace olanzapin/fluoxetin (Symbyax, schválená v roce 2009) a intranasální esketamin (Spravato, schválená v roce 2019).,
kromě toho většina výzkumů na TRD použila volnější definici: selhání pouze jedné studie(také známé jako stage I TRD v metodě Thase-Rush Staging). Tak byla schválena transkraniální magnetická stimulace (TMS) a jak byla provedena většina studií augmentace antidepresiv.Například, v roce 2015 meta-analýza TRD, tři čtvrtiny z těchto studií zahrnovalo pacienty, kteří měli pouze selhal jeden antidepresivum, a polovina z nich se zaměřuje výhradně na populaci.,1
nová metaanalýza zaměřená na řešení této mezery se zaměřením pouze na studie true TRD s nejméně dvěma neúspěšnými antidepresivy. Dospěli k některým překvapivým výsledkům, které zde přezkoumám.
nová studie,
pod vedením Allan Young, Britští a Kanadští vědci shromáždili 27 léky zkoušky a 3 psychoterapie pokusy a analyzoval data 2 různými způsoby. První porovnáním změnu depresivních symptomů u každého ošetření (pre – post – velikost účinku), a pak přes síť, meta-analýzy, že ve srovnání jak ošetření dařilo proti společnému léčené placebem.,2,3
našli významný přínos s atypickými antipsychotiky, konkrétně (počet hodnocení jsou v závorkách): aripiprazol (5), brexpiprazole (5), cariprazine(1), olanzapin (v kombinaci s fluoxetinem) (1), a kvetiapinu (2). Všechny z nich jsou schváleny FDA jako antidepresivní augmentace kromě kariprazinu, který pracoval pouze ve 2 ze 3 publikovaných studií.4
Lithium, které provádí jako na prsou agent po 1 antidepresivní selhání,1 nefunguje tak dobře, když omezena na pacienty s pravou TRD., Tento závěr byl však problematický, protože autoři jej spojili s lamotriginem. Metaanalýza z roku 2017 však zjistila pouze okrajové výhody lithia a lamotriginu v true TRD, když byly tyto dva analyzovány samostatně, ale s malou velikostí pokusů bych řekl, že porota je stále mimo.5
román hledání v této analýze byl velký vliv na glutamátergní terapie: ketamin (3) a dvou víceúčelových antibiotika minocyklin (1) a d-cykloserin (1). Když byly spojeny dohromady, jejich velikost účinku byla velká (0, 9) ve srovnání s malou velikostí efektu (0.,2) atypických antipsychotik. Toto zjištění podporuje glutamatergický systém jako cíl pro obtížně léčitelné deprese s několika upozorněními.
nejprve jsou mechanismy působení zřídka jasné a je možné, že tyto léky působí jinými cestami. Minocyklin má také protizánětlivé a neuroprotektivní účinky, 6 a existuje diskuse o tom, zda ketamin působí prostřednictvím glutamátu nebo opioidního systému nebo nějaké kombinace těchto dvou.7
za druhé, výhody ketaminu jsou rychlé, ale krátkodobé., Po 1 týdnu není jeho bezpečnost a účinnost dobře prokázána.8 Esketamin (Spravato), s – isomer ketaminu, kontroloval data trvající až 4 týdny,9 ale jeho přínosy v té době klesaly a v některých studiích již nebyly významné 4týdenní známkou.10-12
velký vliv na glutamátergní kategorie není omezena na ketamin ale byla sdílena románu agenti minocyklin a d-cykloserin stejně. Každá z nich však byla podpořena pouze jedním malým pokusem v true TRD.,13,14 dvou, minocyklin je lepší studovat, s 18 randomizovaných kontrolovaných studiích u deprese, která─kdy analyzovány společně─také přineslo velkou velikost účinku (0.78).7 všechny tyto studie byly malé, ale probíhá velká studie minocyklinu v TRD.15
kdy použít psychoterapii
při každé neúspěšné léčbě se životní problémy množí. Vztahy rostou napjaté, pracovní výkon klesá, a vyhýbající se chování se dále zakořenilo. Nemělo by být překvapením, že psychoterapie funguje v TRD, ale velikost tohoto účinku je neočekávaná., V Youngově analýze měla psychoterapie o něco větší účinek než farmakoterapie v TRD. Tyto terapie byly kognitivní behaviorální terapie (CBT) po dobu 6 týdnů, všímavosti založené CBT dobu 8 týdnů, a psychoanalytická psychoterapie, dodávány týdně více než 1,5 let.
námitka zde je, že je velmi obtížné porovnat léčbu napříč různými studiemi s různými typy placebů, ale zpráva je jasná. Psychoterapie není jen pro mírnou depresi, ale prokázala svou hodnotu v středně těžké depresi, chronické depresi a─s těmito třemi nedávnými zkouškami─Stage II TRD.,
omezení
síťové metaanalýzy mají mnoho omezení. Hlavní z nich je předpoklad, že všechny tyto studie sdílejí společný placebo účinek. „Placebo“ však není cukrovou pilulkou, ale amalgámem různých faktorů, včetně naděje, laskavé pozornosti výzkumného týmu a přirozeného průběhu nemoci. Pokud by tyto účinky byly malé, nebylo by to velký problém, ale nejsou. Představují přibližně 30% zlepšení v antidepresivních studiích.,
spodní řádek
Youngova práce vykopává některé nové nástroje pro TRD, ale také odhaluje, jak omezená je sada nástrojů TRD. Nové léky měly velké účinky, ale omezené záznamy o trati, zatímco zavedené terapie měly pouze malé velikosti účinku. Elektrokonvulzivní terapie (ECT) byl ponechán z analýzy, ale i tento zlatý standard se stává méně pravděpodobné, že pracovat s každým neúspěšným léky soudu, počínaje první.16 čas je zde podstatou. Je mnohem snazší léčit depresi po 6 měsících bez odpovědi než 6 let, bez ohledu na to, který zásah se používá.,
když se vydáte na tuto práci, přineste sadu nástrojů, ale také přineste kompas a mapu (tj. Budete to potřebovat, abyste vedli léčbu. V opačném případě se pacienta zeptáte, kam má jít. A zatímco spolupráce péče je zásadní pro tuto práci, příznaky jako beznaděj, nerozhodnost, a setrvačnost je nepravděpodobné, že řídit stálý kurz. Ponechány bez dozoru, mohou vést k vypadnutí. Je to naše práce.,
Dr Aiken je editorem sekce poruch nálady pro psychiatrické časy, šéfredaktorem zprávy psychiatrie Carlat a ředitelem Centra pro léčbu nálady. Napsal několik knih o poruchách nálady, Naposledy deprese a bipolární sešit. On může být slyšen v týdeníku Carlat Psychiatry Podcast s jeho co-hostitel Kellie Newsome, PMH-NP. Autor nepřijímá honoraria od farmaceutických společností, ale dostává licenční poplatky od PESI za depresi a bipolární sešit a od W.W. Norton & Co. pro bipolární, ne tolik.
1., Zhou X, Ravindran AV, Qin B, et al. Srovnávací účinnost, přijatelnost a snášenlivost augmentačních činidel při depresi odolné vůči léčbě: systematický přehled a metaanalýza sítě. J Clin Psychiatry, 2015; 76(4): e487-498.
2. Carter B, Strawbridge R, Husain MI, et al. Relativní účinnost augmentační léčby deprese odolné vůči léčbě: systematický přehled a síťová metaanalýza. Int Rev Psychiatrie. 2020;1-14.
5. Papadimitropoulou K, Vossen C, Karabis A, Donatti C, Kubitz N., Srovnávací účinnost a snášenlivost farmakologických a somatických intervencí u dospělých pacientů s depresí odolnou vůči léčbě: systematický přehled a metaanalýza sítě. Curr Med Res Opin. 2017;33(4):701-711.
6. Rosenblat JD, McIntyre RS. Účinnost a snášenlivost minocyklinu pro depresi: systematický přehled a metaanalýza klinických studií. J. 2018;227:219-225.
8. Xu Y, Hackett M, Carter G, et al. Účinky nízkodávkového a velmi nízkodávkového ketaminu u pacientů s velkou depresí: systematický přehled a metaanalýza., Int J Neuropsychofarmakol. 2016;19(4): pyv124.
9. Zheng W, Cai DB, Xiang YQ, et al. Adjuvantní intranazální esketamin pro závažnou depresivní poruchu: systematický přehled randomizovaných dvojitě zaslepených kontrolovaných placebových studií. J. 2020;265:63-70.
10. Fedgchin M, Trivedi M, Daly EJ, et al. Účinnost a bezpečnost fixní esketamine nosní sprej v kombinaci s novým perorální antidepresiva v léčbě rezistentní deprese: Výsledky randomizované, dvojitě slepé, aktivně kontrolované studii (TRANSFORM-1). Int J Neuropsychofarmakol. 2019;22(10):616-630.
12., Canuso CM, Singh JB, Fedgchin M, et al. Účinnost a bezpečnost intranazální esketamine pro rychlé snížení příznaků deprese a sebevražedného chování u pacientů hrozí riziko sebevraždy: výsledky dvojitě zaslepené, randomizované, placebem kontrolované studie. Am J Psychiatrie. 2018;175(7):620-630.
14. Husain MI, Chaudhry IB, Husain N, et al. Minocyklin jako doplněk k léčbě rezistentních depresivních příznaků: pilotní randomizovaná placebem kontrolovaná studie. J Psychofarmakol. 2017;31(9):1166-1175.
16. Dombrovski AY, Mulsant BH, Haskett RF, Prudic J, Begley AE, Sackeim HA., Prediktory remise po elektrokonvulzivní terapii v unipolární velké depresi. J Clin Psychiatrie. 2005;66(8):1043-1049.