Hoito kestävä masennus (TRD) on luokka, joka on aivan liian helppo pudota. Mielekkään vasteen puuttuminen kahdesta täydellisestä masennuslääketutkimuksesta on kaikki, mitä tarvitaan, ja 1 potilaalla 3: sta masennuspotilas päätyy sinne. Sen jälkeen tie ulos on epävarma. Meillä on kaksi FDA-hyväksyttyjä hoitomuotoja TRD: olanzapine/fluoksetiinin yhdistelmä (Symbyax, hyväksytty vuonna 2009) ja intranasaalinen esketamine (Spravato, hyväksytty vuonna 2019).,
sen jälkeen useimmissa TRD: tä käsittelevissä tutkimuksissa käytettiin löysempää määritelmää: vain yhden tutkimuksen epäonnistuminen (tunnetaan myös Thase-Rush-valmistusmenetelmässä nimellä Stage I TRD). Näin transkraniaalinen magneettistimulaatio (TMS) hyväksyttiin ja suurin osa masennuslääkkeiden augmentaatiotutkimuksista on tehty.Esimerkiksi, vuonna 2015 meta-analyysi TRD, kolme neljäsosaa näistä tutkimuksista otettiin potilaita, joilla oli vain epäonnistui, yksi masennuslääke, ja puolet heistä keskittyi yksinomaan, että väestön.,1
Uusi meta-analyysi pyrki korjaamaan tämän puutteen keskittymällä vain TRD: n tutkimuksiin, joissa oli vähintään kaksi epäonnistunutta masennuslääkettä. He saapuivat joitakin yllättäviä tuloksia, jotka aion tarkistaa täällä.
uuden tutkimuksen,
Led-Allan Nuori, ison-Britannian ja Kanadan tutkijat kokoontuivat 27 lääkitys tutkimuksissa ja 3 psykoterapian tutkimuksissa ja analysoitiin tietoja 2 eri tavoin. Ensimmäinen vertaamalla muutos masennusoireita jokaisen hoito (pre – post – effect size), ja sitten läpi verkko meta-analyysi, jossa verrattiin, miten hoidot menestyi vastaan yhteinen plaseboa.,2,3
He löysivät merkittävää hyötyä kanssa epätyypilliset neuroleptit, erityisesti (kokeiden lukumäärä on suluissa): aripipratsoli (5), brexpiprazole (5), cariprazine(1), olantsapiini (yhdistettynä fluoksetiini) (1) ja ketiapiini (2). Kaikki nämä ovat FDA-hyväksytty masennuslääke augmentation paitsi cariprazine, joka toimi vain 2 ulos 3 sen julkaisi tutkimuksissa.4
litium, joka toimi hyvin augmentaatioaineena 1 masennuslääkkeen epäonnistumisen jälkeen,1 ei toiminut yhtä hyvin, kun se rajoittui potilaisiin, joilla oli todellinen TRD., Tämä johtopäätös oli kuitenkin ongelmallinen, sillä kirjoittajat niputtivat sen lamotrigiiniin. A-2017 meta-analyysi, on kuitenkin löytynyt vain marginaalinen hyöty litium ja lamotrigiini totta TRD, kun kaksi analysoitiin erikseen, mutta pieni koko tutkimuksissa sanoisin, että tuomaristo on edelleen ulos.5
romaani löytää tässä analyysissä oli suuri vaikutus glutamatergisen hoitoja: ketamiini (3) ja kaksi repurposed antibiootteja, minosykliini (1) ja d-cycloserine (1). Yhteen niputettuna niiden vaikutuskoko oli suuri (0,9) verrattuna pieneen vaikutuskokoon (0.,2) epätyypillisistä psykoosilääkkeistä. Tämä havainto tukee glutamatergisen järjestelmän tavoitteeksi vaikea hoitaa masennusta, muutamin varauksin.
Ensimmäinen, vaikutusmekanismit ovat harvoin selkeitä, ja on mahdollista, että nämä lääkkeet aiheuttavat niiden vaikutuksia läpi muita reittejä. Minosykliini on myös anti-inflammatorisia ja neuroprotektiivisia vaikutuksia,6 ja siellä on kiistaa, onko ketamiini toimii kautta glutamaatin tai opioidien järjestelmä tai jokin näiden kahden yhdistelmä.7
toiseksi ketamiinin hyöty on nopea mutta lyhytaikainen., 1 viikon kuluttua sen turvallisuudesta ja tehosta ei ole täyttä varmuutta.8 Esketamine (Spravato), S – isomeerin ketamiinista, on valvottu tietojen kestävät jopa 4 viikkoa,9 mutta sen hyödyt vähentynyt yli ajan, ja joissakin tutkimuksissa olleet enää merkittävät, jonka 4-viikon merkki.10-12
suuri vaikutus glutama-luokka ei rajoitettu ketamiinia, mutta oli jaettu romaani tekijöille minosykliini-ja d-cycloserine samoin. Jokaista näistä kuitenkin tuki vain yksi pieni oikeudenkäynti true TRD: ssä.,13,14 kaksi, minosykliini on paremmin tutkittu, 18 satunnaistetuissa kontrolloiduissa tutkimuksissa masennus, joka─kun analysoidaan yhdessä─saatu myös suuri vaikutus koko (0.78).7 Kaikki nämä tutkimukset olivat pieniä, mutta suuri oikeudenkäynti minosykliini vuonna TRD on käynnissä.15
kun psykoterapiaa käytetään
jokaisella epäonnistuneella hoidolla, elämän ongelmat moninkertaistuvat. Suhteet kasvaa kireät, työn tulos heikkenee, ja välttelevä käyttäytyminen tulee edelleen syöpynyt. Silloin ei pitäisi tulla yllätyksenä, että psykoterapia toimii TRD: ssä, mutta vaikutuksen suuruus on odottamaton., Youngin analyysissä psykoterapialla oli TRD: ssä lääkehoitoa hieman suurempi vaikutus. Nämä hoitomuodot olivat kognitiivinen käyttäytymisterapia (CBT) 6 viikon ajan, mindfulness-pohjainen CBT 8 viikon ajan ja psykoanalyyttinen psykoterapia, joka toimitettiin viikoittain 1,5 vuoden ajan.
ehto on, että se on hyvin vaikea verrata hoitoja eri tutkimuksissa erilaisia lume, mutta viesti on selvä. Psykoterapia ei ole vain lievä masennus, mutta on osoittanut arvonsa keskivaikea-vaikea masennus, krooninen masennus, ja─näiden kolmen viime tutkimuksissa─II vaiheen TRD.,
rajoitukset
verkon meta-analyyseissä on monia rajoituksia. Päällimmäinen niistä on oletus, että kaikilla näillä tutkimuksilla on yhteinen lumevaikutus. ”Lumelääke” ei kuitenkaan ole sokeripilleri, vaan yhdistelmä erilaisia tekijöitä, kuten toivoa, tutkijaryhmän ystävällistä huomiota ja sairauden luonnollista kulkua. Jos nämä vaikutukset olisivat pieniä, tämä ei olisi iso juttu, mutta ne eivät ole. Niiden osuus masennuslääketutkimusten paranemisesta on noin 30 prosenttia.,
bottom line
Nuori on työ kaivaa joitakin uusia työkaluja TRD, mutta se paljastaa myös, miten rajallinen TRD toolbox on. Romaani lääkkeitä oli suuria vaikutuksia, mutta limited kirjatuista, kun vakiintuneita hoitoja oli vain pieni vaikutus kokoja. Sähköhoidon (ECT) jätettiin pois analyysista, mutta vaikka tämä kultakantaan tulee vähemmän todennäköisesti työtä jokaisen epäonnistui lääkitys oikeudenkäyntiä, alkaen ensimmäisestä.16 aika on tässä olennaista. On paljon helpompaa hoitaa masennusta 6 kuukauden hoitovasteen jälkeen kuin 6 vuotta riippumatta siitä, mitä interventiota käytetään.,
kun lähdit tähän työhön, tuo työkalupakki, mutta tuo myös kompassi ja kartta (eli mielialakaavio ja luokitusasteikko kuten PHQ). Tarvitset sitä ohjataksesi hoitoa. Muuten potilas jää kysymään, minne mennä. Ja vaikka yhteistyöhuolto on tässä työssä välttämätöntä, toivottomuuden, päättämättömyyden ja inertian kaltaiset oireet eivät todennäköisesti ohjaa tasaista tietä. Jos ne jätetään vartioimatta, ne voivat johtaa keskeyttämiseen. Meidän tehtävämme on osallistua.,
Dr Aiken on mielialahäiriöitä osa toimittajan Psykiatrisen Kertaa, Päätoimittaja Carlat Psykiatrian Raportti, ja Johtaja Mielialan Hoito Center. Hän kirjoitti useita kirjoja mielialahäiriöistä, viimeisimpänä masennuksesta ja kaksisuuntaisesta mielialahäiriöstä. Häntä voi kuulla viikoittain ilmestyvässä Carlat Psychiatry-podcastissa juontajakollegansa Kellie Newsomen PMH-NP: n kanssa. Kirjoittaja ei hyväksy palkkioita lääkeyhtiöiltä mutta saa rojalteja PESI sillä Masennus ja Kaksisuuntainen Työkirja ja W. W. Norton & Co. kaksisuuntaiseen mielialahäiriöön, ei niinkään.
1., Zhou X, Ravindran AV, Qin B, et al. Suhteellinen tehokkuus, hyväksyttävyys ja siedettävyyttä augmentation aineet hoitoresistenttiin masennus: järjestelmällinen katsaus ja verkko meta-analyysi. J Clin Psychiatry, 2015;76 (4):e487-498.
2. Carter B, Strawbridge R, Husain MI, et al. Augmentaatiohoitojen suhteellinen tehokkuus hoitoresistentin masennuksen hoidossa: systemaattinen katsaus ja verkon meta-analyysi. Int Rev. Psychiatry. 2020;1-14.
5. Papadimitropoulou K, Vossen C, Karabis A, Donatti C, Kubitz N., Vertaileva tehokkuutta ja siedettävyyttä farmakologiset ja somaattisten interventioita aikuisilla, joilla hoitoresistenttiin masennus: järjestelmällinen katsaus ja verkko meta-analyysi. Curr Med Res Opin. 2017;33(4):701-711.
6. Rosenblat JD, McIntyre RS. Minosykliinin teho ja siedettävyys masennuksen hoidossa: kliinisten tutkimusten systemaattinen tarkastelu ja meta-analyysi. J Vaikuttaa Epäsopuun. 2018;227:219-225.
8. Xu Y, Hackett M, Carter G, et al. Pieniannoksisen ja hyvin pieniannoksisen ketamiinin vaikutukset potilailla, joilla on vakava masennus: systemaattinen katsaus ja meta-analyysi., Int J Neuropsychopharmacol. 2016;19(4):rov124.
9. Zheng W, Cai DB, Xiang YQ, et al. Intranasaalinen esketamiini masennuksen hoitoon: satunnaistettujen kaksoissokkoutettujen plasebotutkimusten systemaattinen tarkastelu. J Vaikuttaa Epäsopuun. 2020;265:63-70.
10. Fedgchin M, Trivedi M, Daly EJ, et al. Tehoa ja turvallisuutta kiinteä-annos esketamine nenäsumute yhdistettynä uuden suun kautta masennuslääke hoito kestävä masennus: Tulokset satunnaistetussa, kaksoissokkoutetussa, aktiivisella vertailuvalmisteella kontrolloidussa tutkimuksessa (TRANSFORM-1). Int J Neuropsychopharmacol. 2019;22(10):616-630.
12., Canuso CM, Singh JB, Fedgchin m, et al. Tehoa ja turvallisuutta intranasaalinen esketamine nopeasti vähentää masennusoireita ja itsemurha-potilailla, joilla on välitön riski itsemurha: tulokset kaksoissokkotutkimuksessa, satunnaistetussa, lumekontrolloitu tutkimus. Olen Psykiatri. 2018;175(7):620-630.
14. Husain MI, Chaudhry IB, Husain n, et al. Minosykliini hoitoresistenttien masennusoireiden lisänä: pilotti satunnaistettu lumekontrolloitu tutkimus. – Psykofarmakolia. 2017;31(9):1166-1175.
16. Dombrovski AY, Mulsant BH, Haskett RF, Prudic J, Begley AE, Sackeim HA., Ennustajia remission jälkeen sähköhoidon unipolaarinen masennus. J Clin Psychiatry. 2005;66(8):1043-1049.