depresia rezistentă la tratament (TRD) este o categorie în care este prea ușor să cadă. Lipsa unui răspuns semnificativ la două studii antidepresive complete este tot ce este nevoie, iar 1 din 3 pacienți cu depresie ajung acolo. Odată ce o fac, calea de ieșire este incertă. Avem două aprobat de FDA terapii pentru TRD: olanzapina/fluoxetina combinație (Symbyax, aprobat în anul 2009) și intranazal esketamine (Spravato, aprobat în 2019).,dincolo de aceasta, majoritatea cercetărilor privind TRD au folosit o definiție mai slabă: eșecul unui singur proces (cunoscut și sub numele de etapa I TRD în metoda de stadializare Thase-Rush). Așa a fost aprobată stimularea magnetică transcraniană (TMS) și modul în care au fost efectuate majoritatea studiilor de augmentare a antidepresivelor.De exemplu, într-o meta-analiză a TRD din 2015, trei sferturi din studii au inclus pacienți care nu au reușit decât un antidepresiv, iar jumătate dintre ei s-au concentrat exclusiv asupra acestei populații.,1
o nouă meta-analiză a propus să abordeze acest decalaj, concentrându-se doar pe studiile TRD adevărate cu cel puțin două antidepresive eșuate. Au ajuns la câteva rezultate surprinzătoare pe care le voi examina aici.noul studiu condus de Allan Young, cercetătorii britanici și canadieni au adunat 27 de studii de medicamente și 3 studii de psihoterapie și au analizat datele în 2 moduri diferite. Mai întâi prin compararea modificării simptomelor depresive cu fiecare tratament (dimensiunea pre – post – efect) și apoi printr-o meta-analiză de rețea care a comparat modul în care tratamentele s-au descurcat împotriva unui braț placebo obișnuit.,2,3
Au găsit un beneficiu semnificativ cu antipsihotice atipice, în special (numărul de încercări sunt în paranteze): aripiprazol (5), brexpiprazole (5), cariprazine(1), olanzapina (combinat cu fluoxetină) (1) și quetiapină (2). Toate acestea sunt aprobate de FDA ca augmentare antidepresivă, cu excepția cariprazinei, care a funcționat doar în 2 din 3 din studiile publicate.4
litiu, care s-a comportat bine ca agent de augmentare după 1 eșec antidepresiv,1 nu a funcționat la fel de bine atunci când s-a limitat la pacienții cu TRD adevărat., Această concluzie a fost problematică, deși, ca autorii lumped cu lamotrigine. Cu toate acestea, o meta-analiză din 2017 a găsit doar beneficii marginale pentru litiu și lamotrigină în true TRD atunci când cele două au fost analizate separat, dar cu dimensiunea redusă a studiilor, aș spune că juriul este încă în afara.5
Noua constatare în această analiză a fost efectul mare al terapiilor glutamatergice: ketamină (3) și două antibiotice repurposed, minociclină (1) și d-cicloserină (1). Când s-au adunat împreună, dimensiunea efectului lor a fost mare (0,9), comparativ cu dimensiunea efectului mic (0.,2) dintre antipsihoticele atipice. Această constatare susține sistemul glutamatergic ca țintă pentru depresiile dificil de tratat, cu câteva avertismente.în primul rând, mecanismele de acțiune sunt rareori clare și este posibil ca aceste medicamente să își exercite efectele prin alte căi. Minociclina are,de asemenea, efecte antiinflamatorii și neuroprotectore6 și există controverse cu privire la faptul dacă Ketamina funcționează prin sistemul glutamat sau opioid sau o combinație a celor două.7
În al doilea rând, beneficiile ketaminei sunt rapide, dar de scurtă durată., După 1 săptămână, siguranța și eficacitatea acestuia nu sunt bine stabilite.8 Esketamine (Spravato), S – izomer de ketamină, a de date controlat cu durata de până la 4 săptămâni,9 dar beneficiile sale a scăzut de-a lungul timpului și în unele studii nu au mai fost semnificative de 4 săptămâni.10-12
efectul mare în categoria glutamatergică nu s-a limitat la ketamină, ci a fost împărtășit și de agenții noi minociclină și d-cicloserină. Fiecare dintre acestea, cu toate acestea, a fost susținută de un singur proces mic în true TRD.,13,14 dintre cele două, minociclina este mai bine studiată, cu 18 studii randomizate controlate în depresie care─atunci când sunt analizate împreună─au dat, de asemenea, o dimensiune mare a efectului (0,78).7 toate aceste studii au fost mici, dar un studiu mare de minociclină în TRD este în curs de desfășurare.15
când se utilizează psihoterapia
cu fiecare tratament eșuat, problemele vieții se înmulțesc. Relațiile devin tensionate, performanța la locul de muncă scade, iar comportamentele evitante devin mai înrădăcinate. Nu ar trebui să fie o surpriză atunci că psihoterapia funcționează în TRD, dar magnitudinea acestui efect este neașteptată., În analiza lui Young, psihoterapia a avut un efect puțin mai mare decât farmacoterapia în TRD. Aceste terapii au fost terapia cognitiv comportamentală (CBT) timp de 6 săptămâni, CBT bazat pe mindfulness timp de 8 săptămâni și psihoterapia psihanalitică, livrată săptămânal peste 1.5 ani. avertismentul aici este că este foarte dificil să se compare tratamentele în diferite studii cu diferite tipuri de placebo, dar mesajul este clar. Psihoterapia nu este doar pentru depresie ușoară, dar și-a dovedit valoarea în depresie moderată-severă, depresie cronică, și─cu aceste trei studii recente─stadiul II TRD.,
limitări
meta-analizele de rețea au multe limitări. Șef printre ei este presupunerea că toate aceste studii au un efect placebo comun. Cu toate acestea, „placebo” nu este o pastilă de zahăr, ci un amalgam de factori variați, inclusiv speranța, atenția amabilă a echipei de cercetare și evoluția naturală a bolii. Dacă aceste efecte ar fi mici, nu ar fi mare lucru, dar nu sunt. Acestea reprezintă aproximativ 30% din îmbunătățirea studiilor antidepresive.,
linia de jos
munca lui Young dezgroapă câteva instrumente noi pentru TRD, dar dezvăluie și cât de limitată este TRD toolbox. Medicamentele noi au avut efecte mari, dar înregistrări limitate, în timp ce terapiile stabilite au avut doar dimensiuni mici de efect. Terapia electroconvulsivă (ECT) a fost lăsată în afara analizei, dar chiar și acest standard de aur devine mai puțin probabil să funcționeze cu fiecare proces de medicație eșuat, începând cu primul.16 timpul este esențial aici. Este mult mai ușor să tratați depresia după 6 luni de non-răspuns decât 6 ani, indiferent de intervenția utilizată.,
când ați stabilit pe această lucrare, aduce setul de instrumente, dar, de asemenea, aduce o busolă și o hartă (de exemplu, o diagramă starea de spirit și o scară de rating ca PHQ). Veți avea nevoie de asta pentru a ghida tratamentul. În caz contrar, veți rămâne să întrebați pacientul unde să meargă. Și în timp ce îngrijirea colaborativă este esențială pentru această activitate, este puțin probabil ca simptome precum lipsa de speranță, indecizia și inerția să conducă un curs constant. Lăsate nesupravegheate, acestea pot duce la abandon. E treaba noastră să participăm.,
Dr. Aiken este editorul secțiunii de tulburări de dispoziție pentru Psychiatric Times, redactorul șef al raportului de Psihiatrie Carlat și directorul Centrului de tratament al stării de spirit. A scris mai multe cărți despre tulburările de dispoziție, cel mai recent the Depression and Bipolar Workbook. El poate fi auzit în săptămânalul Carlat Psychiatry Podcast cu co-gazda sa Kellie Newsome, PMH-NP. Autorul nu acceptă onorarii de la companiile farmaceutice, dar primește redevențe de la PESI pentru Depresie Bipolară și Registru de lucru și de W. W. Norton & Co. pentru Bipolar, nu atât de mult.
1., Zhou X, Ravindran AV, Qin B, și colab. Eficacitatea comparativă, acceptabilitatea și tolerabilitatea agenților de augmentare în depresia rezistentă la tratament: revizuirea sistematică și meta-analiza rețelei. J Clin Psychiatry, 2015; 76(4):e487-498.
2. Carter B, Strawbridge R, Husain MI, și colab. Eficacitatea relativă a tratamentelor de augmentare pentru depresia rezistentă la tratament: o revizuire sistematică și o meta-analiză a rețelei. Int Rev Psihiatrie. 2020;1-14.
5. Papadimitropoulou K, Vossen C, Karabis A, Donatti C, Kubitz N., Eficacitatea comparativă și tolerabilitatea intervențiilor farmacologice și somatice la pacienții adulți cu depresie rezistentă la tratament: o revizuire sistematică și meta-analiză de rețea. Curr Med Res Opin. 2017;33(4):701-711.
6. Rosenblat JD, McIntyre RS. Eficacitatea și tolerabilitatea minociclinei pentru depresie: o revizuire sistematică și meta-analiză a studiilor clinice. J Afectează Dezordine. 2018;227:219-225.
8. Xu Y, Hackett M, Carter G, și colab. Efectele ketaminei cu doze mici și foarte mici în rândul pacienților cu depresie majoră: o revizuire sistematică și meta-analiză., Int J Neuropsihofarmacol. 2016; 19 (4):pyv124.
9. Zheng W, Cai DB, Xiang YQ, și colab. Esketamină intranazală adjuvantă pentru tulburarea depresivă majoră: o revizuire sistematică a studiilor randomizate dublu-orb controlate-placebo. J Afectează Dezordine. 2020;265:63-70.
10. Fedgchin M, Trivedi m, Daly EJ, și colab. Eficacitatea și siguranța sprayului nazal cu doză fixă de esketamină combinat cu un nou antidepresiv oral în depresia rezistentă la tratament: rezultatele unui studiu randomizat, dublu-orb, controlat activ (TRANSFORM-1). Int J Neuropsihofarmacol. 2019;22(10):616-630.
12., Canuso CM, Singh JB, Fedgchin M, și colab. Eficacitatea și siguranța esketaminei intranazale pentru reducerea rapidă a simptomelor depresiei și suicidalității la pacienții cu risc iminent de suicid: rezultatele unui studiu dublu-orb, randomizat, controlat cu placebo. Am J Psihiatrie. 2018;175(7):620-630.
14. Husain MI, Chaudhry IB, Husain N, și colab. Minociclina ca adjuvant pentru simptomele depresive rezistente la tratament: un studiu pilot randomizat, controlat cu placebo. Psihofarmacol. 2017;31(9):1166-1175.
16. Dombrovski AY, Mulsant BH, Haskett RF, Prudic J, Begley AE, Sackeim HA., Predictorii remisiunii după terapia electroconvulsivă în depresia majoră unipolară. J Clin Psychiatry. 2005;66(8):1043-1049.