A kezelés-rezisztens depresszió (TRD) egy olyan kategória, amely túlságosan könnyű beleesni. Két teljes antidepresszáns vizsgálatra nincs érdemi válasz, mindössze 1-3 depresszióban szenvedő beteg kerül oda. Ha megteszik, a kiút bizonytalan. A TRD-re két FDA által jóváhagyott terápiánk van: olanzapin/fluoxetin kombináció (Symbyax, 2009-ben jóváhagyva) és intranazális esketamin (Spravato, 2019-ben jóváhagyva).,
Ezen túlmenően a TRD-vel kapcsolatos legtöbb kutatás lazább meghatározást használt: csak egy próba kudarca (más néven I. szakasz TRD a Thase-Rush Staging módszerben). Így engedélyezték a transzkraniális mágneses stimulációt (TMS), valamint az antidepresszáns augmentációs vizsgálatok többségét.Például a TRD 2015-ös meta-analízisében a vizsgálatok háromnegyede olyan betegeket tartalmazott, akiknek csak egy antidepresszánsuk volt, és fele kizárólag erre a populációra összpontosított.,1
egy új meta-analízis célja, hogy megoldja ezt a szakadékot azáltal, hogy csak a true TRD legalább két sikertelen antidepresszánssal végzett vizsgálataira összpontosít. Meglepő eredményeket értek el, amelyeket itt fogok áttekinteni.
az Allan Young vezette új tanulmány, a brit és kanadai kutatók 27 gyógyszerkísérletet és 3 pszichoterápiás kísérletet gyűjtöttek össze, és 2 különböző módon elemezték az adatokat. Először összehasonlítjuk a depressziós tünetek változását az egyes kezelésekkel (a pre – post – effect méret), majd egy hálózati metaanalízisen keresztül, amely összehasonlította, hogy a kezelések hogyan fordultak elő egy közös placebo karral szemben.,2,3
az atípusos antipszichotikumokkal szemben jelentős előnyre tettek szert (a vizsgálatok száma zárójelben van): aripiprazol (5), brexpiprazol (5), kariprazin(1), olanzapin (fluoxetinnel kombinálva) (1) és kvetiapin (2). Mindezek az FDA által jóváhagyott antidepresszáns augmentáció, kivéve a cariprazine-t,amely csak a közzétett vizsgálatok közül 2-ben működött.4
lítium, amely 1 antidepresszáns meghibásodás után augmentációs szert is végzett, 1 nem működött olyan jól, ha a valódi TRD-ben szenvedő betegekre korlátozódott., Ez a következtetés azonban problematikus volt, mivel a szerzők lamotriginhez hasonlították. A 2017-es meta-elemzés azonban csak marginális előnyöket talált a lítium és a lamotrigin számára a valódi TRD-ben, amikor a kettőt külön elemezték, de a kísérletek kis méretével azt mondanám, hogy a zsűri még mindig ki van zárva.5
az elemzés újszerű megállapítása a glutamáterg terápiák nagy hatása volt: ketamin (3) és két repurposed antibiotikum, minociklin (1) és d-ciklozin (1). Amikor összefutottak, hatásuk mérete nagy volt (0, 9), összehasonlítva a kis hatásmérettel (0.,2) az atipikus antipszichotikumok közül. Ez a megállapítás támogatja a glutamaterg rendszert, mint a nehezen kezelhető depressziók célpontját, néhány figyelmeztetéssel.
először is, a hatásmechanizmusok ritkán egyértelműek, és lehetséges, hogy ezek a gyógyszerek más utakon keresztül fejtik ki hatásukat. A minociklinnek gyulladásgátló és neuroprotektív hatása is van,6 és vita van arról, hogy a ketamin a glutamát vagy az opioid rendszeren, vagy a kettő valamilyen kombinációján keresztül működik-e.7
másodszor, a ketamin előnyei gyorsak, de rövid életűek., 1 hét elteltével biztonságosságát és hatásosságát nem állapították meg jól.8 Az Esketamin (Spravato), a ketamin s – izomerje legfeljebb 4 hétig, 9-ig tartó adatokat ellenőrzött,de előnyei az idő múlásával csökkentek, egyes vizsgálatokban pedig a 4 hetes jel már nem volt szignifikáns.10-12
a glutamaterg kategóriában a nagy hatás nem korlátozódott a ketaminra, hanem a minociklin és a d-ciklozerin új hatóanyagai is osztoztak rajta. Ezek mindegyikét azonban csak egy kis próba támogatta a true TRD-ben.,A kettő közül 13,14, a minociklin jobban tanulmányozható, 18 randomizált, kontrollált vizsgálatban depresszióban, amelyek─együtt elemezve─szintén nagy hatásméretet eredményezett (0,78).7 az összes ilyen tanulmány kicsi volt, de a TRD-ben a minociklin nagy próbája folyamatban van.15
mikor kell pszichoterápiát alkalmazni
minden sikertelen kezelés esetén az élet problémái szaporodnak. A kapcsolatok feszülnek, a munka teljesítménye csökken,az elkerülő viselkedés pedig tovább mélyül. Nem meglepő, hogy a pszichoterápia TRD-ben működik, de ennek a hatásnak a nagysága váratlan., Young elemzésében a pszichoterápia valamivel nagyobb hatással volt, mint a TRD farmakoterápiája. Ezek a terápiák kognitív viselkedési terápia (CBT) voltak 6 hétig, a mindfulness alapú CBT 8 hétig, valamint a pszichoanalitikus pszichoterápia, amelyet hetente 1, 5 év alatt szállítottak.
a figyelmeztetés itt az, hogy nagyon nehéz összehasonlítani a kezeléseket különböző vizsgálatokban különböző típusú placebosokkal, de az üzenet egyértelmű. Pszichoterápia nem csak az enyhe depresszió, de bebizonyította, hogy érdemes a közepesen súlyos-súlyos depresszió, krónikus depresszió, és─e három legutóbbi vizsgálatok─stage II TRD.,
korlátozások
A hálózati meta-elemzéseknek számos korlátja van. Ezek közül a legfontosabb az a feltételezés, hogy ezeknek a vizsgálatoknak közös placebo hatása van. A “placebo” azonban nem cukortabletta, hanem változatos tényezők keveréke, beleértve a reményt, a kutatócsoport kedves figyelmét, valamint a betegség természetes lefolyását. Ha ezek a hatások kicsik lennének, ez nem lenne nagy ügy,de nem. Az antidepresszáns vizsgálatok javulásának mintegy 30% – át teszik ki.,
az alsó sor
Young munkája új eszközöket ás fel a TRD számára, de azt is feltárja, hogy mennyire korlátozott a TRD eszközkészlet. Az új gyógyszerek nagy hatással voltak, de korlátozott nyilvántartást vezettek, míg a bevált terápiáknak csak kis hatásméretük volt. Az elektrokonvulzív terápiát (ECT) kihagyták az elemzésből, de még ez az arany standard is kevésbé valószínű, hogy minden sikertelen gyógyszeres vizsgálattal együtt dolgozik, az elsőtől kezdve.16 Az idő itt a lényeg. Sokkal könnyebb kezelni a depressziót 6 hónapos nem reagálás után, mint 6 év, függetlenül attól, hogy melyik beavatkozást alkalmazzák.,
amikor elindul ez a munka, hogy az eszköztár, hanem hogy egy iránytű és a térkép (azaz a hangulat diagram és a minősítés skála, mint a PHQ). Szüksége lesz arra, hogy irányítsa a kezelést. Ellenkező esetben, akkor marad kérdezi a beteg, hová menjen. És bár a közös gondoskodás elengedhetetlen ehhez a munkához, az olyan tünetek, mint a reménytelenség, a határozatlanság és a tehetetlenség nem valószínű, hogy állandó irányt mutatnak. Ha felügyelet nélkül hagyják őket, kieséshez vezethetnek. A mi feladatunk, hogy részt vegyünk.,
Dr Aiken a Psychiatric Times hangulatzavarok rovatának szerkesztője, a Carlat Psychiatry Report főszerkesztője és a Mood Treatment Center igazgatója. Számos könyvet írt a hangulati zavarokról, legutóbb a depresszióról és a bipoláris munkafüzetről. Ő lehet hallani a heti Carlat Psychiatry Podcast Társ-házigazda Kellie Newsome, PMH-NP. A szerző nem fogadja el a honoráriát a gyógyszergyáraktól, hanem a Pesi-től kap jogdíjat a depresszió és a bipoláris munkafüzet, valamint a W. W. Norton & Co. bipoláris, nem annyira.
1., Zhou X, Ravindran AV, Qin B, et al. Az augmentációs szerek összehasonlító hatékonysága, elfogadhatósága és tolerálhatósága a kezelés-rezisztens depresszióban: szisztematikus felülvizsgálat és hálózati metaanalízis. J Clin pszichiátria,2015; 76 (4):e487-498.
2. Carter B, Strawbridge R, Husain MI, et al. Relative efficiency of augmentation treatments for treatment-resistant depression: a systematic review and network meta-analysis. Int Rev Pszichiátria. 2020;1-14.
5. Papadimitropoulou K, Vossen C, Karabis A, Donatti C, Kubitz N., A farmakológiai és szomatikus beavatkozások összehasonlító hatásossága és tolerálhatósága a kezelés-rezisztens depresszióban szenvedő felnőtt betegeknél: szisztematikus felülvizsgálat és hálózati metaanalízis. Curr Med Res Opin. 2017;33(4):701-711.
6. Rosenblat JD, McIntyre RS. A minociklin hatásossága és tolerálhatósága depresszió esetén: a klinikai vizsgálatok szisztematikus felülvizsgálata és meta-analízise. J Befolyásolja Disord. 2018;227:219-225.
8. Xu Y, Hackett M, Carter G, et al. Az alacsony dózisú és nagyon alacsony dózisú ketamin hatása súlyos depresszióban szenvedő betegek körében: szisztematikus felülvizsgálat és metaanalízis., Int J Neuropsychofarmacol. 2016;19(4):pyv124.
9. Zheng W, Cai DB, Xiang YQ, et al. Kiegészítő intranazális esketamin major depresszív rendellenesség esetén: a randomizált kettős-vak kontrollos-placebo vizsgálatok szisztematikus áttekintése. J Befolyásolja Disord. 2020;265:63-70.
10. Fedgchin M, Trivedi M, Daly EJ, et al. A fix dózisú esketamin orrspray hatásossága és biztonságossága egy új orális antidepresszánssal kombinálva a kezelés-rezisztens depresszióban: randomizált, kettős-vak, aktív-kontrollos vizsgálat (TRANSFORM-1) eredményei. Int J Neuropsychofarmacol. 2019;22(10):616-630.
12., Canuso CM, Singh JB, Fedgchin M, et al. Az intranazális esketamin hatásossága és biztonságossága a depresszió és az öngyilkossági kockázat közvetlen kockázatának kitett betegek tüneteinek gyors csökkentésére: kettős-vak, randomizált, placebo-kontrollos vizsgálat eredményei. J. J. Psychiatry Vagyok. 2018;175(7):620-630.
14. Husain MI, Chaudhry IB, Husain N, et al. Minociklin a kezelés-rezisztens depressziós tünetek kiegészítéseként: kísérleti randomizált placebo-kontrollos vizsgálat. J Pszichofarmakol. 2017;31(9):1166-1175.
16. Dombrovski AY, Mulsant BH, Haskett RF, Prudic J, Begley AE, Sackeim HA., A remisszió előrejelzői az elektrokonvulzív terápia után unipoláris major depresszióban. J Clin Pszichiátria. 2005;66(8):1043-1049.