Diskusjon
Root cause analyse og risikostyring
Søker etter årsaker og å finne den riktige løsningen, med andre ord, den grunnleggende analysen av hendelsen er en av de første og avgjørende tiltak for å redusere forekomsten av pasient skader. Det bør bemerkes at den nevnte prosessen må være fri for fordommer og bør fokusere på å finne den viktigste årsaken og å løse det i stedet for å identifisere den ansvarlige personen., En måte å forebygge slike hendelser, er å ha en spesiell retningslinjer for rapportering av hendelsen i en egnet organisert etiske atmosfære uten å anklage noen. Faktisk, frykt, skyld, straff, begrenset organisatorisk støtte, manglende tilbakemeldinger, og mangel på kunnskap om den tilknyttede faktorer er noen av barrierene for rapportering av medisinske feil i sykehus (12).
– Vurdering og reduksjon av pasienters risiko for skader, eller for risikostyring i klinisk setting er påvirket av flere faktorer., En måte er etableringen av en organisasjonskultur basert på gjensidig tillit og effektiv kommunikasjon på alle sykehus nivåer (13, 14).
Fra et etisk perspektiv, verdien av troverdighet er en forutsetning for vellykket risikostyring. Denne verdien er koblet til sikkerhetskultur siden det refererer til fysiske sikkerhet, psykologisk sikkerhet, og kulturelle sikkerhet. Dermed, ledernes ansvar er å skape mentale og fysiske helse innstillinger basert på åpenhet for å fremme pasientens sikkerhet og omsorg-kvalitet., Videre er det viktig for ledere å oppmuntre til tverrfaglig samarbeid for å legge til rette transparent rapportering (10).
I dette tilfellet, den åpenbare årsaken til det var at inkubatoren døren ble stående åpen med noen eller ikke var riktig lukket. Spørsmål som reises i denne sammenheng er følgende: Var sykepleier opptatt med andre nød-og viktige handlinger? Var inkubator deksellås brutt? Hvorfor ville sykepleier glem å undersøke nøyaktig døren? Er det mulig at manglende retningslinjer for pasientens sikkerhet som ledet til denne hendelsen?,
Det viktigste steget for å redusere muligheten for slike hendelser i kliniske settinger er å etablere retningslinjer og rutiner som fungerer best for hver menighet. Videre er kontinuerlig opplæring av personell i pasientsikkerhet, jevn tilsyn og kontroll av effekt nivå av de utførte handlinger er noen andre grep som kan tas i denne sammenheng. For eksempel, i dette tilfellet, hyppig kontroll av inkubator-dørs, bruk av to låser, og forklaring av sikkerhet tips om inkubator for de ansatte er også viktig., Videre, evaluering og konstant kontroll av samsvar med pasientens sikkerhet, regler, og tilbakemeldinger er også nødvendig.
rollen av menneskelige ressurser
mengden av menneskelige ressurser er også verdt å merke seg i feltet av pasientens sikkerhet. Med andre ord, kvalitetssikring avhenger av mengden av arbeidskraft. Derfor, for å unngå lignende hendelser, som gir et tilstrekkelig antall ansatte ved sengen er avgjørende (12).
Den rollen profesjonalitet
Profesjonell etikk og pasientsikkerhet er sammenvevd sentrale begreper i medisin., Pasientens sikkerhet er forankret i etiske prinsipper som anses som care quality indicators (15). Realisering av pasientens sikkerhet krever formidling og implementering av en profesjonell etikk. Basert på den Iranske helsepersonell code of conduct, og det forventes at alle pasienter som behandles med verdighet og være beskyttet fra alle mulige skade (16). Følgelig, etterlevelse av etiske prinsipper krever helsepersonell å identifisere potensielle sikkerhet feil å unngå å falle hendelser (15).,
etableringen av pasientens sikkerhet har forskjellige individuelle, faglige og organisatoriske aspekter med et spesielt fokus på etikk. Faglig og organisatorisk engasjement fører til å oppdage og rapportering av både ens egne og andres feil (10).,
Fra en etisk vis, følgende tiltak anbefales:
Følgende faglige og institusjonelle retningslinjer (hvis det finnes) relatert til fallende hendelser; Ta grunnleggende tiltak for å vurdere pasientens fysiske helse og redde hans/hennes liv; å Informere de ansvarlige medarbeidere, Punktlig vurdering av situasjonen, og fullstendig dokumentasjon og rapportering av hendelsen (viktige data som for eksempel tidspunktet for hendelsen, barnets posisjon, nivå av bevissthet, vitale tegn, de som er tilstede på scenen, tiltak som er tatt i prosessen, og etc.,) bør være dokumentert; Informere foreldrene og gi dem følelsesmessig støtte.
for å Informere foreldre (Offentliggjøring av medisinske feil)
Det ser ut i tilfelle av feil gjort av teamet, arrangementet må være kunngjort for de som foreldre ærlig uten å skylde på helsepersonell. Dessuten irriterer uttrykk som «Det skjer» og «Ingenting har skjedd selv om» bør ikke brukes.
Under omstendigheter som var feil forårsaket av upassende mønster av å tilby sykehustjenester, bør foreldrene være trygg på at alle tjenester skal betales av sykehuset., Det ville være bedre hvis foreldrene ble informert av overlege eller hodet sykepleier og får nok tid til å uttrykke sin bekymring eller sinne.
Selv om sinne under slike omstendigheter er en naturlig reaksjon, kan vi ikke skjule medisinske feil på grunn av frykt for foreldrenes reaksjon. Videre, foreldrenes sinne ville være mer alvorlig hvis de fant ut at sykehuset personell har skjult sannheten.
Det bør vurderes å vite at sannheten er en av de grunnleggende rettighetene til pasienter og deres familiemedlemmer., I henhold til lignende studier, forklarer feilen til pasienter som kan være en stressende situasjon kombinert med intense emosjonelle reaksjoner fra pasient/familie medlemmer eller teamet. Generelt, den personen som begikk feilen har en følelse av skyld eller frykt for straff, og pasient/familie medlemmer oppleve følelser som sinne og angst., Videre bør det være lagt merke til at det primære samtaler vanligvis finne sted når det ikke er nøyaktige og omfattende informasjon om eventet, for så å gjenkjenne, forstå og forklare alle detaljene i kompliserte kliniske situasjoner er ikke mulig. Dermed er det foreslått at det i slike situasjoner, vil informasjon bli gitt i flere etapper, og ved å gi psykologisk støtte for pasienten., Videre, mens de kanskje trenger støttende intervensjoner, pasientens familie kan betraktes som en viktig kilde til informasjon i prosessen med root cause analysis (RCA) av lignende hendelser (17-20). Siden skaper etiske pasientsikkerhet er et flerdimensjonalt prestasjon, det bør bli betraktet som aktivt samarbeider med pasientens familie kan være en high-yield tilnærming til å oppdage og hindre medisinske feil (10).
I tillegg, om presenterte saken, far bør sikres at hospitalizing den nyfødte var nødvendig og mor skal ikke få skylden., Faktisk, han bør sikres at hendelsen var helt på grunn av systemfeil og ikke av mor. I utgangspunktet, opprettholde integriteten av familien er viktig, og medisinsk personell må vurdere familiens støtte i alle faser, spesielt i slike situasjoner.
Faktisk er et viktig etisk punkt i dette tilfellet er nødvendigheten av å tilby en ærlig unnskyldning. Det er ikke alltid så enkelt som å si: «Vi er lei»., Veien til å informere foreldre er et sensitivt tema, og det er et stort behov for opplæring av helsepersonell i sensitive mellommenneskelige relasjoner og ferdigheter knyttet til å legge til rette ærlig og riktig kommunikasjon med pasientens familie (20).
rettsmedisin aspekt
Lover og regler relatert til sikkerhet for pasientene, som kan variere basert på lovgivning system i hvert land, bør oppmuntre utlevering av medisinske feil, mens støtte implementering av de etiske imperativer av pasientens sikkerhet., Generelt, basert på medisinsk lov, den pasient som er et offer for uaktsomhet er ment å være ganske kompensert. I tillegg, disse regler gir muligheter for å fremme åpenhet og åpen kommunikasjon på alle nivåer. Å nå dette målet krever om alle aktører i helsevesenet (21).
I det tilfelle som er nevnt, har noen spørsmål kan heves. Enten fallende var i nærvær av moren eller ikke. Hvis det var i hennes nærvær, hypotesen er at hun mistet babyen med vilje., Imidlertid, hvis det er ingen tegn til noen åpenbare traumer, synes det var ingen spesifikke sårende force eller han falt ned fra sin mors armer, og det viser mors manglende erfaring.
Derfor, det bør vurderes at mors postpartum søvnighet er en av de viktigste risikofaktorer for å falle av nyfødte. Halvparten av alle nyfødte fallende hendelser i sykehus har oppstått mens moren var å holde barnet i en sykehusseng. Derfor, ved å erkjenne risiko for neonatal fallende mor og baby-omsorg-situasjoner og undervisning av mødrene er en viktig sykepleie ansvar (22).,
Hvis mor er ute av stand til å ta vare på sykehus baby, hun bør være under tilsyn av care team og bør være utdannet. Videre, for å informere far er en passende handling hvis klagen ble oppdratt av faren.
Den viktigste oppgaven av lege eller sykepleier etter en grundig undersøkelse og behandling er detaljert registrering og beskrivelse av alle hendelser uten noen forutsetninger. Hvis eksamen funnet bevis på omsorgssvikt, det ville være en helt annen diskusjon, og kalle sosiale tjenester ville være helt nødvendig.,
spørsmålet kan også være hevet at «hvis ingenting skjedde til barn, og vi gjorde alt de vurderinger for å sikre sin helse, er vi forpliktet til å informere foreldre?»
Det er en plikt til å informere pasienten eller familien om hver uønsket hendelse i helsesektoren. Ideen om at det er ingen grunn til å avsløre feil som ikke påvirker pasienten er basert på den tradisjonelle holdning av loven. Videre, i dag, det er vel kjent at slike avsløringer vil styrke pasientenes tillit til helsepersonell mens du gjør dem oppmerksomme på det som skjer rundt dem., I tillegg, gjennom denne tilnærmingen, helsepersonell kan respektere pasienters autonomi og verdighet (21, 23).