Diskussion
Root cause analyse og risikostyring
Søgning efter årsagerne og finde den helt rigtige løsning, med andre ord, at den grundlæggende analyse af hændelsen er en af de første og vigtige foranstaltninger, der er truffet for at mindske forekomsten af patientskader. Det skal bemærkes, at den nævnte proces skal være fri for enhver bias og bør fokusere på at finde hovedårsagen og løse den i stedet for at identificere den ansvarlige person., En måde at forhindre sådanne begivenheder på er at have en særlig retningslinje for rapportering af begivenheden i en passende organiseret etisk atmosfære uden at beskylde nogen. Faktisk er frygt for skyld, sanktioner, begrænset organisatorisk støtte, utilstrækkelig feedback og manglende viden om de tilknyttede faktorer nogle af hindringerne for at rapportere medicinske fejl på hospitaler (12).
vurdering og reduktion af patienters risiko for skade eller risikostyring i den kliniske indstilling påvirkes af flere faktorer., En måde er etableringen af en organisationskultur baseret på gensidig tillid og effektiv kommunikation på alle hospitalsniveauer (13, 14).
fra et etisk perspektiv er værdien af troværdighed en forudsætning for vellykket risikostyring. Denne værdi er forbundet med sikkerhedskultur, da den henviser til fysisk sikkerhed, psykologisk sikkerhed, og kulturel sikkerhed. Således er ledernes ansvar at skabe mentale og fysiske sikkerhedsindstillinger baseret på åbenhed for at fremme patientsikkerhed og plejekvalitet., Desuden er det vigtigt, at lederne tilskynder til tværfagligt samarbejde for at lette gennemsigtig rapportering (10).
i dette tilfælde var den tilsyneladende årsag, at inkubatordøren blev åben af nogen eller ikke var korrekt lukket. Spørgsmål, der rejses i denne sammenhæng, inkluderer Følgende: var sygeplejersken beskæftiget med andre nødsituationer og væsentlige handlinger? Var inkubator dørlåsen brudt? Hvorfor skulle sygeplejersken glemme at undersøge døren nøjagtigt? Er det muligt, at manglende retningslinjer for Patientsikkerhed førte til denne hændelse?,
det vigtigste skridt til at reducere muligheden for sådanne begivenheder i kliniske omgivelser er at etablere politikker og procedurer, der fungerer bedst for hver afdeling. Endvidere er den løbende træning af personalet i patientsikkerhed, konstant overvågning og kontrol af effektivitetsniveauet for de udførte handlinger nogle andre skridt, der kan tages i denne henseende. I dette tilfælde er hyppig kontrol af inkubatordøren, brug af to låse og forklaring af sikkerhedstips vedrørende inkubatoren til personalet også vigtig., Desuden er evaluering og konstant kontrol af overholdelse af patientsikkerhedsregler og feedback også nødvendig.
menneskelige ressourcers rolle
mængden af menneskelige ressourcer er også bemærkelsesværdig inden for Patientsikkerhed. Med andre ord afhænger kvalitetssikringen af mængden af arbejdskraft. For at forhindre lignende hændelser er det derfor vigtigt at sørge for et tilstrækkeligt antal ansatte ved sengen (12).
professionalismens rolle
professionel etik og patientsikkerhed er sammenflettet grundlæggende begreber inden for medicin., Patientsikkerhed er baseret på etiske principper, der betragtes som plejekvalitetsindikatorer (15). Realiseringen af patientsikkerhed kræver levering og implementering af en professionel etisk kodeks. Baseret på den iranske sundhedsprofessionelle adfærdskodeks forventes det, at alle patienter behandles med værdighed og beskyttes mod enhver mulig skade (16). Overholdelse af etiske principper kræver derfor, at sundhedsudbydere identificerer potentielle sikkerhedsfejl for at forhindre faldende hændelser (15)., etableringen af patientsikkerhed har forskellige individuelle, faglige og organisatoriske aspekter med særligt fokus på etik. Professionelt og organisatorisk engagement fører til opdagelse og rapportering af både ens egne og andres fejl (10).,
ud Fra et etisk synspunkt, følgende tiltag anbefales:
Følgende faglige og institutionelle retningslinier (hvis de findes), der er relateret til faldende hændelser, som Tager de grundlæggende foranstaltninger til at vurdere patientens fysiske sundhed og redde hans/hendes liv, som Informerer ansvarshavende personale; Præcis vurdering af situationen, og fuldstændig dokumentation og rapportering af tilfælde (vigtige data såsom tidspunktet for hændelsen, barnets position, niveau af bevidsthed, vitale tegn, der var til stede på scenen, foranstaltninger, der er truffet i processen, og osv.,) skal dokumenteres; informere forældrene og give dem følelsesmæssig støtte.
oplysning af forældre (afsløring af medicinske fejl)
det ser ud til, at i tilfælde af fejl, der er foretaget af plejeteamet, skal begivenheden annonceres til forældrene ærligt uden at bebrejde plejeudbyderne. Desuden bør irriterende sætninger som “det sker” og “intet er dog sket” ikke bruges.
under omstændigheder, hvor fejl skyldes upassende mønster for levering af hospitalstjenester, bør forældre være forsikret om, at alle tjenester vil blive betalt af hospitalet., Det ville være bedre, hvis forældrene blev informeret af overlægen eller oversygeplejersken og fik tilstrækkelig tid til at udtrykke deres bekymring eller vrede.
selvom vrede under sådanne omstændigheder er en naturlig reaktion, kan vi ikke skjule medicinske fejl på grund af frygt for forældres reaktion. Desuden ville forældrenes vrede være mere alvorlig, hvis de fandt ud af, at hospitalspersonalet har skjult sandheden.
det skal overvejes, at kendskab til sandheden er en af de grundlæggende rettigheder for patienter og deres familiemedlemmer., Ifølge lignende undersøgelser kan forklaringen af fejlen til patienterne være en stressende situation kombineret med intense følelsesmæssige reaktioner fra patient/familiemedlemmer eller plejeteamet. Generelt har den person, der begik fejlen, en følelse af skyld eller frygt for straf, og patient/familiemedlemmer oplever følelser som vrede og angst., Det bør endvidere bemærkes, at primære samtaler normalt finder sted, når der ikke er præcise og fyldestgørende oplysninger om den begivenhed, således at genkende, forstå og forklare alle detaljer i komplicerede kliniske situationer ikke er muligt. Det foreslås således, at der i sådanne situationer gives information i flere faser og ved at yde psykologisk støtte til patienten., Selvom de muligvis har brug for understøttende indgreb, kan patientens familie betragtes som en vigtig kilde til information i processen med rodårsanalyse (RCA) af lignende hændelser (17-20). Da oprettelse af etisk patientsikkerhed er en multidimensionel præstation, bør det overvejes, at aktivt samarbejde med patientens familie kan være en højtydende tilgang til at opdage og forebygge medicinske fejl (10).
derudover skal faren med hensyn til den fremlagte sag sikres, at indlæggelse af den nyfødte var nødvendig, og moderen ikke skulle bebrejdes., Faktisk bør han sikres, at hændelsen udelukkende skyldes systemfejl og ikke af moderen. Grundlæggende er det vigtigt at opretholde familiens integritet, og medicinsk personale skal overveje familiestøtte i alle faser, især under sådanne omstændigheder.
faktisk er et vigtigt etisk punkt i denne sag nødvendigheden af at tilbyde en ærlig undskyldning. Det er ikke altid så simpelt som at sige: “Vi beklager”., Den måde at informere forældrene er et følsomt emne, og der er et presserende behov for uddannelse af leverandører af sundhedsydelser i følsomme interpersonelle relationer og relaterede færdigheder for at lette ærlig og ordentlig kommunikation med patientens familie (20).
Forensic medicine aspect
love og bestemmelser vedrørende patientsikkerhed, som kan variere baseret på lovgivningssystemet i hvert land, bør tilskynde til offentliggørelse af medicinske fejl og samtidig støtte gennemførelsen af de etiske krav om patientsikkerhed., Generelt, baseret på den medicinske lov, skal patienten, der er offer for uagtsomhed, kompenseres ret. Desuden giver disse regler mulighed for at fremme gennemsigtighed og åben kommunikation på alle niveauer. At nå dette mål kræver med hensyn til alle interessenter i sundhedsvæsenet (21).
i det nævnte tilfælde kunne nogle spørgsmål rejses. Enten var faldet i moderens tilstedeværelse eller ej. Hvis det var i hendes nærvær, er hypotesen, at hun faldt barnet med vilje., Men hvis der ikke er tegn på noget tilsyneladende traume, ser det ud til, at der ikke var nogen specifik sårende kraft, eller han faldt fra sin mors arme, og det viser moderens manglende erfaring.
derfor bør det overvejes, at moderens postpartum søvnighed er en af de største risikofaktorer for at falde hos nyfødte. Halvdelen af alle nyfødte faldende hændelser på hospitaler har fundet sted, mens moderen holdt spædbarnet i en hospitalsseng. Derfor er anerkendelse af risikoen for neonatal fald under mor–baby-plejesituationer og undervisning af mødrene et stort sygeplejeansvar (22).,
hvis moderen ikke er i stand til at tage sig af den indlagte baby, skal hun være under tilsyn af plejeteamet og bør uddannes. Desuden er underretning af faderen en passende handling, hvis klagen blev rejst af faderen.
hovedopgaven for lægen eller sygeplejersken efter en detaljeret undersøgelse og behandling er den detaljerede registrering og beskrivelse af alle begivenheder uden nogen antagelser. Hvis undersøgelserne fandt bevis for forsømmelse, ville det være en helt anden diskussion, og det ville være absolut nødvendigt at kalde de Sociale tjenester.,
spørgsmålet kan også rejses, at “hvis der ikke skete noget med barnet, og vi gjorde alle vurderinger for at forsikre hans helbred, er vi forpligtet til at informere forældrene?”
Der er en forpligtelse til at informere patienten eller familien om enhver uønsket begivenhed i sundhedsindstillinger. Ideen om, at der ikke er behov for at afsløre fejl, der ikke påvirker patienten, er baseret på lovens traditionelle holdning. Desuden er det i dag velkendt, at sådanne afsløringer vil øge patienternes tillid til sundhedspersonale, samtidig med at de bliver opmærksomme på det, der foregår omkring dem., Derudover kan sundhedspersonale gennem denne tilgang respektere patienternes autonomi og værdighed (21, 23).