discussie
basisoorzaak analyse en risicobeheer
zoeken naar de oorzaken en het vinden van de juiste oplossing, met andere woorden, de basisanalyse van het incident is een van de eerste en essentiële maatregelen die worden genomen om de incidentie van letsels bij patiënten te verminderen. Opgemerkt moet worden dat het genoemde proces moet vrij zijn van enige vooringenomenheid en moet zich richten op het vinden van de belangrijkste oorzaak en het oplossen van het in plaats van het identificeren van de verantwoordelijke persoon., Een manier om dergelijke gebeurtenissen te voorkomen is om een speciale richtlijn te hebben voor het melden van het evenement in een geschikte georganiseerde ethische sfeer zonder iemand te beschuldigen. Angst voor schuld, straffen, beperkte organisatorische ondersteuning, onvoldoende feedback en gebrek aan kennis over de bijbehorende factoren zijn enkele van de belemmeringen voor het melden van medische fouten in ziekenhuizen (12).
beoordeling en vermindering van het risico van patiënten op letsel, of risicomanagement in de klinische setting wordt beïnvloed door verschillende factoren., Eén manier is het tot stand brengen van een organisatiecultuur gebaseerd op wederzijds vertrouwen en effectieve communicatie in alle ziekenhuisniveaus (13, 14).
vanuit ethisch oogpunt is de waarde van betrouwbaarheid een voorwaarde voor succesvol Risicobeheer. Deze waarde houdt verband met de veiligheidscultuur, aangezien zij betrekking heeft op fysieke veiligheid, psychologische veiligheid en culturele veiligheid. Het is dus de verantwoordelijkheid van de managers om mentale en fysieke veiligheidsomgevingen te creëren op basis van openheid om de veiligheid van de patiënt en de kwaliteit van de zorg te bevorderen., Daarnaast is het belangrijk dat de managers multidisciplinaire samenwerking aanmoedigen om transparante rapportage te vergemakkelijken (10).
in dit geval was de schijnbare reden dat de incubatordeur door iemand open was gelaten of niet correct was gesloten. In dit verband worden onder meer de volgende vragen gesteld: hield de verpleegkundige zich bezig met andere dringende en essentiële acties? Was de deurslot van de incubator kapot? Waarom zou de verpleegster vergeten de deur nauwkeurig te onderzoeken? Is het mogelijk dat het gebrek aan richtlijnen voor patiëntveiligheid tot dit incident heeft geleid?,
de belangrijkste stap om de kans op dergelijke voorvallen in klinische omgevingen te verkleinen is het vaststellen van beleid en procedures die het beste werken voor elke afdeling. Verder zijn de continue training van het personeel in patiëntveiligheid, gestage supervisie en het controleren van het werkzaamheidsniveau van de uitgevoerde acties enkele andere stappen die in dit verband kunnen worden genomen. In dit geval zijn bijvoorbeeld ook frequente controle van de incubatordeur, het gebruik van twee sloten en uitleg van veiligheidstips met betrekking tot de incubator aan het personeel van belang., Bovendien zijn evaluatie en voortdurende controle van de naleving van de patiëntveiligheidsregels en feedback noodzakelijk.
de rol van human resources
de hoeveelheid human resources is ook opmerkelijk op het gebied van patiëntveiligheid. Met andere woorden, de kwaliteitsborging hangt af van de hoeveelheid mankracht. Om soortgelijke incidenten te voorkomen is het daarom van essentieel belang dat er voldoende personeel aan het bed aanwezig is (12).
de rol van professionaliteit
beroepsethiek en patiëntveiligheid zijn met elkaar verweven fundamentele concepten in de geneeskunde., Patiëntveiligheid is gebaseerd op ethische principes die worden beschouwd als indicatoren voor zorgkwaliteit (15). Voor de realisatie van patiëntveiligheid is een professionele ethische code vereist. Op basis van de Iraanse gedragscode voor beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg wordt verwacht dat alle patiënten met waardigheid worden behandeld en tegen mogelijke schade worden beschermd (16). Overeenkomstig de ethische beginselen moeten zorgverleners potentiële veiligheidsgebreken identificeren om vallende incidenten te voorkomen (15).,
de vaststelling van patiëntveiligheid heeft verschillende individuele, professionele en organisatorische aspecten met een speciale focus op ethiek. Professionele en organisatorische betrokkenheid leidt tot het detecteren en rapporteren van zowel eigen fouten als fouten van anderen (10)., uit ethisch oogpunt worden de volgende acties aanbevolen:
volgens professionele en institutionele richtlijnen (indien van toepassing) met betrekking tot vallende incidenten; het nemen van basisacties om de fysieke gezondheid van de patiënt te beoordelen en zijn / haar leven te redden; het informeren van het verantwoordelijke personeel; punctuele beoordeling van de situatie en volledige documentatie en rapportage van het voorval (belangrijke gegevens zoals het tijdstip van het incident, de positie van het kind, het bewustzijnsniveau, vitale functies, die aanwezig zijn op de plaats van het incident, acties die tijdens het proces worden ondernomen, enz.,) moet worden gedocumenteerd; de ouders informeren en hen voorzien van emotionele ondersteuning.
ouders informeren (openbaarmaking van medische fouten)
Het lijkt erop dat in het geval van een fout gemaakt door het zorgteam, de gebeurtenis eerlijk aan de ouders moet worden gemeld zonder de zorgverleners de schuld te geven. Bovendien zouden irritante zinnen als” het gebeurt “en” er is niets gebeurd hoewel ” niet moeten worden gebruikt.
onder omstandigheden waarin fouten werden veroorzaakt door een ongepast patroon van het verlenen van ziekenhuisdiensten, moeten ouders ervan verzekerd zijn dat alle diensten door het ziekenhuis zullen worden betaald., Het zou beter zijn als de ouders geïnformeerd werden door de hoofdarts of de hoofdverpleegster en voldoende tijd kregen om hun bezorgdheid of woede te uiten.hoewel woede onder dergelijke omstandigheden een natuurlijke reactie is, kunnen we medische fouten niet verbergen uit angst voor de reactie van de ouders. Bovendien zou de woede van de ouders ernstiger zijn als ze erachter zouden komen dat het ziekenhuispersoneel de waarheid heeft verborgen.
men moet ervan uitgaan dat het kennen van de waarheid een van de basisrechten is van patiënten en hun familieleden., Volgens soortgelijke studies kan het uitleggen van de fout aan de patiënten een stressvolle situatie zijn in combinatie met intense emotionele reacties van de patiënt/familieleden of het zorgteam. Over het algemeen, de persoon die de fout heeft begaan heeft een gevoel van schuld of angst voor straf, en patiënt/familieleden ervaren gevoelens zoals woede en angst., Bovendien moet worden opgemerkt dat primaire gesprekken meestal plaatsvinden wanneer er niet nauwkeurige en uitgebreide informatie over de gebeurtenis, dus het herkennen, begrijpen en uitleggen van alle details in ingewikkelde klinische situaties is niet mogelijk. Daarom wordt voorgesteld dat in dergelijke situaties informatie in verschillende stadia en door het verstrekken van psychologische ondersteuning voor de patiënt wordt gegeven., Bovendien, terwijl ze ondersteunende interventies nodig kunnen hebben, kan de familie van de patiënt worden beschouwd als een belangrijke bron van informatie in het proces van worteloorzaak analyse (RCA) van soortgelijke incidenten (17-20). Aangezien het creëren van ethische patiëntveiligheid een multidimensionale prestatie is, moet worden overwogen dat actief samenwerken met de familie van de patiënt een hoog rendement benadering kan zijn om medische fouten op te sporen en te voorkomen (10).
bovendien moet in het onderhavige geval de vader ervoor worden gezorgd dat de pasgeborene in het ziekenhuis moet worden opgenomen en mag de moeder niet de schuld krijgen., In feite moet hij ervoor worden gezorgd dat het incident volledig te wijten was aan systeemfout en niet door de moeder. In principe is het behoud van de integriteit van het gezin essentieel en het medisch personeel moet in alle stadia rekening houden met gezinsondersteuning, vooral in dergelijke omstandigheden.
een belangrijk ethisch punt in dit geval is de noodzaak van het aanbieden van een eerlijke verontschuldiging. Het is niet altijd zo eenvoudig als zeggen: “Het spijt ons”., De manier waarop de ouders worden geïnformeerd is een gevoelig onderwerp en er is dringend behoefte aan opleiding van zorgverleners in gevoelige interpersoonlijke relaties en aanverwante vaardigheden om eerlijke en correcte communicatie met de familie van de patiënt te vergemakkelijken (20).
forensische geneeskunde aspect
wet-en regelgeving met betrekking tot patiëntveiligheid, die kan variëren op basis van het rechtssysteem van elk land, moet de openbaarmaking van medische fouten aanmoedigen en tegelijkertijd de uitvoering van de ethische vereisten van patiëntveiligheid ondersteunen., In het algemeen, op basis van de medische wet, wordt de patiënt die het slachtoffer is van nalatigheid verondersteld eerlijk te worden gecompenseerd. Bovendien bieden deze regels mogelijkheden om transparantie en open communicatie op alle niveaus te bevorderen. Om dit doel te bereiken moeten alle belanghebbenden in de gezondheidszorg worden geraadpleegd (21).
in het genoemde geval kunnen enkele vragen worden gesteld. Of de val was in de aanwezigheid van de moeder of niet. Als het in haar aanwezigheid was, is de hypothese dat ze de baby opzettelijk liet vallen., Echter, als er geen teken is van een duidelijk trauma, lijkt het erop dat er geen specifieke kwetsende kracht was of hij viel uit de armen van zijn moeder, en het toont het gebrek aan ervaring van de moeder.
dienovereenkomstig moet worden overwogen dat postpartum slaperigheid bij de moeder een van de belangrijkste risicofactoren is voor het vallen van pasgeborenen. De helft van alle gevallen van vallen van pasgeborenen in ziekenhuizen heeft plaatsgevonden terwijl de moeder het kind in een ziekenhuisbed hield. Daarom is het erkennen van de risico ‘ s van neonatale val tijdens moeder–baby zorg situaties en het onderwijzen van de moeders een belangrijke Verpleegkundige verantwoordelijkheid (22).,
indien de moeder niet in staat is voor de in het ziekenhuis opgenomen baby te zorgen, moet zij onder toezicht staan van het zorgteam en moet zij worden opgeleid. Bovendien is kennisgeving aan de vader een passende handeling indien de klacht door de vader is ingediend.
de belangrijkste taak van de arts of verpleegkundige na een gedetailleerd onderzoek en behandeling is het gedetailleerd registreren en beschrijven van alle voorvallen zonder enige aannames. Als de onderzoeken bewijzen van verwaarlozing zouden vinden, zou het een heel andere discussie zijn en het bellen van de sociale diensten zou absoluut noodzakelijk zijn.,
de vraag kan ook worden gesteld: “als er niets met het kind is gebeurd en we alle beoordelingen hebben gedaan om zijn gezondheid te verzekeren, zijn we dan verplicht de ouders te informeren?”
Er is een verplichting om de patiënt of de familie te informeren over elke ongewenste gebeurtenis in de gezondheidszorg. Het idee dat er geen noodzaak is om fouten te onthullen die de patiënt niet beà nvloedden, is gebaseerd op de traditionele houding van de wet. Bovendien is het vandaag de dag algemeen bekend dat dergelijke onthullingen het vertrouwen van patiënten aan gezondheidswerkers zullen vergroten, terwijl ze zich bewust zullen maken van wat er om hen heen gebeurt., Bovendien kunnen beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg door deze aanpak de autonomie en waardigheid van de patiënten respecteren (21, 23).