discusión
análisis de la causa raíz y gestión del riesgo
buscar las causas y encontrar la solución adecuada, es decir, el análisis básico del incidente es una de las medidas iniciales e esenciales tomadas para disminuir la incidencia de lesiones del paciente. Cabe señalar que el proceso mencionado debe estar libre de cualquier sesgo y debe centrarse en encontrar la causa principal y resolverla en lugar de identificar a la persona responsable., Una forma de prevenir tales eventos es tener una guía especial para reportar el evento en un ambiente ético organizado adecuado sin acusar a nadie. De hecho, el miedo a la culpa, las sanciones, el apoyo organizacional limitado, la retroalimentación inadecuada y la falta de conocimiento sobre los factores asociados son algunas de las barreras para notificar errores médicos en los hospitales (12).
la evaluación y la reducción del riesgo de lesión de los pacientes, o el manejo del riesgo en el entorno clínico, están influenciados por varios factores., Una vía es el establecimiento de una cultura organizacional basada en la confianza mutua y la comunicación efectiva en todos los niveles hospitalarios (13, 14).
desde una perspectiva ética, el valor de la confiabilidad es un requisito previo para una gestión de riesgos exitosa. Este valor está relacionado con la cultura de la seguridad, ya que se refiere a la seguridad física, la seguridad psicológica y la seguridad cultural. Por lo tanto, la responsabilidad de los gerentes es crear ambientes de seguridad mental y física basados en la apertura, con el fin de promover la seguridad del paciente y la calidad de la atención., Además, es importante que los administradores alienten la colaboración multidisciplinaria para facilitar la presentación transparente de informes (10).
en este caso, la razón aparente fue que la puerta de la incubadora fue dejada abierta por alguien o no se cerró correctamente. Las preguntas planteadas en este contexto incluyen las siguientes: ¿la enfermera estaba ocupada con otras acciones de emergencia y esenciales? ¿Se rompió el pestillo de la incubadora? ¿Por qué la enfermera olvidaría examinar con precisión la puerta? ¿Es posible que la falta de directrices para la seguridad del paciente condujera a este incidente?,
el paso más importante para reducir la posibilidad de tales eventos en entornos clínicos es establecer políticas y procedimientos que funcionen mejor para cada sala. Además, la capacitación continua del personal en seguridad del paciente, la supervisión constante y el control del nivel de eficacia de las acciones realizadas son otros pasos que se pueden tomar en este sentido. Por ejemplo, en este caso, la comprobación frecuente de la puerta de la incubadora, el uso de dos cerraduras y la explicación de los consejos de seguridad con respecto a la incubadora al personal también son importantes., Además, la evaluación y el control constante del cumplimiento de las normas de seguridad del paciente, así como la retroalimentación también son necesarios.
el papel de los recursos humanos
la cantidad de recursos humanos también es destacable en el campo de la seguridad del paciente. En otras palabras, la garantía de calidad depende de la cantidad de mano de obra. Por lo tanto, para evitar incidentes similares, es esencial proporcionar un número adecuado de personal a la cabecera de la cama (12).
el papel de la profesionalidad
la ética profesional y la seguridad del paciente se entrelazan conceptos fundamentales en medicina., La seguridad del paciente se basa en principios éticos que se consideran indicadores de calidad asistencial (15). La realización de la seguridad del paciente requiere la provisión e implementación de un código de ética profesional. Sobre la base del Código de conducta de los profesionales sanitarios iraníes, se espera que todos los pacientes sean tratados con dignidad y protegidos de cualquier posible daño (16). En consecuencia, la adhesión a los principios éticos requiere que los proveedores de asistencia sanitaria identifiquen posibles fallos de seguridad para evitar incidentes de caídas (15).,
el establecimiento de la seguridad del paciente tiene diferentes aspectos individuales, profesionales y organizacionales con un enfoque especial en la ética. El compromiso profesional y organizacional lleva a detectar y reportar errores propios y ajenos (10).,
desde un punto de vista ético, se recomiendan las siguientes acciones:
seguir las directrices profesionales e institucionales (si existen) relacionadas con incidentes de caídas; tomar acciones básicas para evaluar la salud física del paciente y rescatar su vida; informar al personal responsable; evaluación puntual de la situación, y documentación completa y reporte del evento (datos importantes como el momento del incidente, la posición del bebé, el nivel de conciencia, los signos vitales, los presentes en la escena, las acciones tomadas en el proceso, etc.).,) debe documentarse; informar a los padres y proporcionarles apoyo emocional.
informar a los padres (divulgación de errores médicos)
parece que en caso de cualquier error cometido por el equipo de atención, el evento debe ser anunciado a los padres honestamente sin culpar a los proveedores de atención. Además, no se deben usar frases irritantes como «sucede» y «sin embargo, no ha sucedido nada».
en circunstancias en las que los errores fueron causados por un patrón inadecuado de prestación de servicios hospitalarios, los padres deben estar seguros de que todos los servicios serán pagados por el hospital., Sería mejor si los padres fueran informados por el médico jefe o la enfermera jefe y se les diera tiempo suficiente para expresar su preocupación o enojo.
aunque la ira en tales circunstancias es una reacción natural, no podemos ocultar los errores médicos debido al miedo a la reacción de los padres. Además, la ira de los padres sería más severa si descubrieran que el personal del hospital ha ocultado la verdad.
se debe considerar que conocer la verdad es uno de los derechos básicos de los pacientes y sus familiares., De acuerdo con estudios similares, explicar el error a los pacientes podría ser una situación estresante combinada con reacciones emocionales intensas del paciente / familiares o del equipo de atención. Generalmente, la persona que cometió el error tiene un sentido de culpa o miedo al castigo, y los miembros del paciente/familia experimentan sentimientos como enojo y ansiedad., Además, debe tenerse en cuenta que las conversaciones primarias suelen tener lugar cuando no hay información precisa y completa sobre el evento, por lo que no es posible reconocer, comprender y explicar todos los detalles en situaciones clínicas complicadas. Por lo tanto, se sugiere que en tales situaciones, la información sea dada en varias etapas y proporcionando apoyo psicológico al paciente., Además, si bien pueden necesitar intervenciones de apoyo, la familia del paciente puede considerarse una fuente importante de información en el proceso de análisis de la causa raíz (ACR) de incidentes similares (17-20). Dado que la creación de la seguridad ética del paciente es un logro multidimensional, se debe considerar que la asociación activa con la familia del paciente puede ser un enfoque de alto rendimiento para detectar y prevenir errores médicos (10).
además, con respecto al caso presentado, el padre debe ser asegurado de que la hospitalización del recién nacido era necesaria y la madre no debe ser culpada., De hecho, debe asegurarse de que el incidente se debió enteramente a un error del sistema y no a la madre. Básicamente, mantener la integridad de la familia es esencial y el personal médico debe considerar el apoyo familiar en todas las etapas, especialmente en tales circunstancias.
de hecho, un punto ético importante en este caso es la necesidad de ofrecer una disculpa honesta. No siempre es tan simple como decir: «Lo sentimos»., La forma de informar a los padres es un tema delicado y hay una necesidad urgente de capacitar a los proveedores de atención médica en relaciones interpersonales sensibles y habilidades relacionadas para facilitar una comunicación honesta y adecuada con la familia del paciente (20).
aspectos de Medicina Forense
Las leyes y regulaciones relacionadas con la seguridad del paciente, que pueden variar según el sistema legislativo de cada país, deben alentar la divulgación de errores médicos y apoyar la implementación de los imperativos éticos de la seguridad del paciente., En general, según la ley médica, se supone que el paciente que es víctima de negligencia debe recibir una indemnización justa. Además, estas normas ofrecen posibilidades para promover la transparencia y la comunicación abierta en todos los niveles. Para alcanzar este objetivo es necesario tener en cuenta a todas las partes interesadas del sistema sanitario (21).
en el caso mencionado, podrían plantearse algunas preguntas. O la caída fue en presencia de la madre o no. Si fue en su presencia, la hipótesis es que dejó caer al bebé intencionalmente., Sin embargo, si no hay signos de ningún trauma aparente, parece que no hubo una fuerza hiriente específica o cayó de los brazos de su madre, y muestra la falta de experiencia de la madre.
en consecuencia, se debe considerar que la somnolencia posparto materna es uno de los principales factores de riesgo para la caída de los recién nacidos. La mitad de todos los incidentes de caídas de recién nacidos en los hospitales han ocurrido mientras la madre sostenía al bebé en una cama de hospital. Por lo tanto, reconocer los riesgos de caída neonatal durante las situaciones de cuidado madre–bebé y enseñar a las madres es una responsabilidad Importante de la enfermería (22).,
si la madre es incapaz de cuidar al bebé hospitalizado, debe estar bajo supervisión del equipo de atención y debe ser educada. Además, notificar al Padre es un acto apropiado si la queja fue planteada por el padre.
la tarea principal del médico o enfermero después de un examen y tratamiento detallados es el registro detallado y la descripción de todos los eventos sin ninguna suposición. Si los exámenes encontraran evidencia de negligencia, sería una discusión completamente diferente y llamar a los servicios sociales sería absolutamente necesario.,
también se podría plantear la pregunta de que » si no le pasó nada al niño y hicimos todas las evaluaciones para asegurar su salud, ¿estamos obligados a informar a los padres?»
existe la obligación de informar al paciente o a la familia sobre cualquier evento no deseado en entornos de atención médica. La idea de que no hay necesidad de revelar errores que no afectaron al paciente se basa en la postura tradicional de la ley. Además, hoy en día, es bien sabido que tales revelaciones aumentarán la confianza de los pacientes a los profesionales de la salud al tiempo que los hacen conscientes de lo que está sucediendo a su alrededor., Además, a través de este enfoque, los profesionales sanitarios pueden respetar la autonomía y la dignidad de los pacientes (21, 23).