Bradley A. Connor
även om de flesta fall av resenärers diarré är akuta och självbegränsade, kommer en viss procentandel av resenärer att utveckla ihållande (>14 dagar) gastrointestinala symtom (se kapitel 2, resenärernas diarré)., Patogenesen av ihållande diarré hos återvändande resenärer faller i allmänhet i en av följande breda kategorier: 1) pågående infektion eller coinfection med en andra organism som inte är riktad mot initial terapi, 2) tidigare odiagnostiserad gastrointestinal sjukdom unmasked av den enteriska infektionen, eller 3) ett postinfectious fenomen.
pågående infektion
de flesta fall av resenärers diarré är resultatet av bakteriell infektion och är kortlivade och självbegränsade., Långvariga diarrésymtom kan orsakas av immunosuppression, Sekventiell infektion med diarrépatogener och infektion med protozoa parasiter. Parasiter som en grupp är de patogener som sannolikt kommer att isoleras från patienter med ihållande diarré; sannolikheten för en resenär som har en protozoinfektion (i förhållande till en bakteriell infektion) ökar med ökande varaktighet av symtom. Parasiter kan också vara orsaken till ihållande diarré hos patienter som redan behandlats för en bakteriell patogen.
Giardia är den troligaste ihållande parasitiska patogenen som kan påträffas., Misstanke om giardiasis bör vara särskilt hög när övre gastrointestinala symtom dominerar. Obehandlad kan symtomen vara i månader, även i immunkompetenta värdar. Pallmikroskopi, antigendetektion eller immunofluorescens används vanligen för att göra diagnosen. PCR – baserad diagnostik (särskilt multiplex DNA extraction PCR) blir den diagnostiska metoden för val för att diagnostisera Giardia såväl som andra protozoa patogener, inklusive Cryptosporidium, Cyklospora och Entamoeba histolytica., I avsaknad av diagnostik, dock, och med tanke på den höga förekomsten av Giardia i ihållande resenärers diarré, empirisk terapi är ett rimligt alternativ i den kliniska miljön. Andra sällsynta orsaker till ihållande symptom inkluderar tarmparasiterna Microsporidia, Dientamoeba fragilis och Cystoisospora.
Enskilda bakteriella infektioner orsakar sällan ihållande symptom, även om pågående diarré har rapporterats från resenärer infekterade med enteroaggregative eller enteropathogenic Escherichia coli och bland personer med diarré på grund av Clostridioides difficile. C., difficile-associerad diarré kan följa behandling av en bakteriell patogen med en fluorokinolon eller annat antibiotikum, eller till och med malaria kemoprofylax. Detta är särskilt viktigt att överväga i patienten med ihållande resenärers diarré som verkar eldfast mot flera kurser av empirisk antibiotikabehandling. Den första upparbetningen av ihållande resenärers diarré bör alltid innehålla en C. difficile pall toxinanalys. Behandling av C. difficile infektion är med oral vankomycin, fidaxomicin eller, mindre optimalt, metronidazol.,
ihållande resenärers diarré har också förknippats med tropisk sprue och Brainerd diarré. Dessa syndrom misstänks vara resultatet av infektionssjukdomar, men specifika patogener har inte identifierats. Tropisk sprue är förknippad med brister av vitaminer som absorberas i den proximala och distala tunntarmen och oftast drabbar långsiktiga resenärer till, som namnet antyder, tropiska områden. Förekomsten av tropisk sprue verkar ha minskat dramatiskt under de senaste 2 decennierna och diagnostiseras endast sällan hos resenärer., Undersökning av ett utbrott av Brainerd diarré bland passagerare på ett kryssningsfartyg till Galápagosöarna i Ecuador visade att diarré kvarstod från 7 till mer än 42 månader och svarade inte på antimikrobiell behandling. Brainerd diarré är en av de ihållande mysterierna av pågående diarré.
underliggande GASTROINTESTINAL sjukdom
i vissa fall hänför sig persistens av gastrointestinala symtom till kronisk underliggande gastrointestinal sjukdom eller till en mottaglighet som avslöjas av den enteriska infektionen., Mest framträdande bland dessa är celiaki, en systemisk sjukdom som manifesterar främst med små tarmförändringar. I genetiskt känsliga människor ses villös atrofi och krypthyperplasi som svar på exponering för antigener som finns i vete, vilket leder till malabsorption. Diagnosen görs genom att erhålla serologiska tester, inklusive vävnadstransglutaminasantikroppar. En biopsi av tunntarmen som visar villös atrofi bekräftar diagnosen. Behandling med glutenfri kost.,
idiopatisk inflammatorisk tarmsjukdom, både Crohns sjukdom och ulcerös kolit, kan ses efter akuta anfall av resenärers diarré. En rådande hypotes är att en initierande exogen patogen förändrar mikrobiota i tarmen, vilket utlöser inflammatorisk tarmsjukdom hos genetiskt mottagliga personer. Mikroskopisk kolit kan ses efter resenärernas diarré också.
beroende på den kliniska inställningen och åldersgruppen kan det vara nödvändigt att göra en mer omfattande sökning efter andra bakomliggande orsaker till kronisk diarré., Överväga kolorektal cancer i differentialdiagnos av patienter som passerar ockult eller brutto blod rektalt eller hos dem med ny debut järnbristanemi.
POSTINFECTIOUS fenomen
hos en viss procentandel av patienterna som uppvisar ihållande gastrointestinala symtom, kommer ingen specifik källa att hittas. Efter en akut diarréinfektion kan patienter uppleva tillfällig enteropati som kännetecknas av villös atrofi, minskad absorberande ytarea och disackaridasbrister., Detta kan leda till osmotisk diarré, särskilt när stora mängder laktos, sackaros, sorbitol eller fruktos konsumeras. Användning av antimikrobiella läkemedel under de första dagarna av diarré kan också leda till förändringar i tarmfloran och diarré symptom.
ibland, uppkomsten av colon irritabile (IBS) symptom följer en akut släng av gastroenterit, så kallade postinfectious IBS (PI-IBS)., För att märkas PI-IBS bör symtomen följa en episod av gastroenterit eller resenärers diarré om upparbetningen för mikrobiella patogener och underliggande gastrointestinal sjukdom är negativ. Huruvida användningen av antibiotika för att behandla akut resenärers diarré minskar eller ökar sannolikheten för PI-IBS är okänd.
utvärdering
diagnostik för att bestämma specifika mikrobiella etiologier vid ihållande diarré har utvecklats under de senaste åren. Bland de mest användbara verktyg i mikrobiell diagnos är hög genomströmning multiplex DNA extraktion PCR., Denna teknik använder ett enda avföringsprov för att detektera flera bakteriella, parasitiska och virala enteropatogener samtidigt.
förutom när det gäller Cryptosporidium har dessa analyser hög känslighet och specificitet; de kliniska förgreningarna och de ekonomiska effekterna av att använda dessa diagnostiska molekylpaneler har dock ännu inte utvärderats fullständigt. I vissa fall kan molekylär testning upptäcka kolonisering snarare än infektion, vilket gör det svårt för kliniker att tolka och tillämpa resultaten korrekt.,
traditionella metoder för mikrobiell diagnos har förlitat sig på användningen av mikroskopi; 3 eller flera avföringsprover bör undersökas för ägg och parasiter, inklusive syrafasta fläckar för Cryptosporidium, Cyklospora och Cystoisospora. Kliniker bör också få Giardia-antigentest, en C. difficile toxinanalys och ett d-xylosabsorptionstest för att avgöra om näringsämnen absorberas ordentligt. Om underliggande gastrointestinal sjukdom misstänks bör en första utvärdering omfatta serologiska tester för celiaki och behandling av inflammatorisk tarmsjukdom., Därefter kan andra studier för att visualisera både övre och nedre gastrointestinala områden, med biopsier, indikeras.
hantering
kostförändringar kan hjälpa dem med malabsorption. Undvik att använda läkemedel mot diarré (t.ex. loperamid eller difenoxylat) för att behandla barn med blodig avföring eller sjukdom orsakad av C. difficile; använd samma läkemedel försiktigt, om alls, hos vuxna. Probiotiska läkemedel har visat sig minska varaktigheten av ihållande diarré bland barn i vissa inställningar., Antimikrobiella läkemedel kan vara användbara vid behandling av ihållande diarré orsakad av parasiter. Icke-absorberbara antibiotika kan hjälpa till om bakteriell överväxt i tunntarmen åtföljer symptomkomplexet.
BIBLIOGRAFI
- Connor BA. Följdtillstånd av turistdiarré: fokus på postinfectious irritable bowel syndrome. Clin Infekterar Dis. 2005 Dec 1;41 (8 Suppl):S577–86.
- Connor BA. Kronisk diarré hos resenärer. Curr Infect Dis Rep. Jun 2013;15(3):203-10.
- Connor BA, Rogova M, Whyte O., Användning av en multiplex DNA-extraktion PCR vid identifiering av patogener i resenärernas diarré. J Trav Med. 2018 juni 1;25(1).
- Duplessis CA, Gutierrez RL, Porter CK. Recension: kronisk och ihållande diarré med fokus på den återvändande resenären. Trop Dis Resa Med Vacciner. 2017;3(9):1–17.
- Hanevik K, Dizdar V Langeland N, Hausken T. Utveckling av funktionella mag-och tarmsjukdomar efter Giardia lamblia infektion. BMC Gastroenterol 2009 Apr. 21;9:27.
- Libman VD, Gyorkos TW, Kokoskin E, Maclean JD., Detektion av patogena protozoer i diagnoslaboratoriet: reproducerbarhet av resultat, samlingsexempel och kompetensbedömning. J Clin Microbiol. 2008 Apr;76(7):2200-5.
- Mintz ED, Weber JT, Guris D, Puhr N, Brunnar JG, Yashuk JC, et al. Ett utbrott av Brainerd diarré bland resenärer till Galapagosöarna. J Infektera Dis. 1998 Apr;177(4):1041-5.
- Norman FF, Perez-Molina J, Perez de Ayala En, Jimenez BC, Navarro M, Lopez-Velez R. Clostridium difficile–associerad diarré efter antibiotikabehandling för turistdiarré. Clin Infekterar Dis. 2008 1 Apr;46(7):1060-3.,
- Porter CK, Tribble DR, Aliaga PA, Halvorson HA, gåta ms infektiös gastroenterit och risk för att utveckla inflammatorisk tarmsjukdom. Gastroenterologi. 2008 Sep;135(3):781-6.
- Schwille-Kiuntke J, Mazurak N, Enck S. Systematisk litteraturgenomgång med meta-analys: postinfektiös irritable bowel syndrome efter travellers’ diarré. Aliment Pharmacol Ther 2015 Jul;41(11):1029-37.