Bradley A. Connor
bien que la plupart des cas de diarrhée des voyageurs soient aigus et auto-limités, un certain pourcentage de voyageurs développeront des symptômes gastro-intestinaux persistants (>14 jours) (voir Chapitre 2, diarrhée du voyageur)., La pathogenèse de la diarrhée persistante chez les voyageurs de retour tombe généralement dans l’une des grandes catégories suivantes: 1) infection en cours ou coinfection avec un deuxième organisme non ciblé par le traitement initial, 2) maladie gastro-intestinale non diagnostiquée auparavant non masquée par l’infection entérique, ou 3) un phénomène post-infectieux.
INFECTION en cours
La plupart des cas de diarrhée du voyageur sont le résultat d’une infection bactérienne et sont de courte durée et auto-limités., Les symptômes diarrhéiques prolongés peuvent être causés par une immunosuppression, une infection séquentielle par des agents pathogènes diarrhéiques et une infection par des parasites protozoaires. Les Parasites en tant que groupe sont les agents pathogènes les plus susceptibles d’être isolés des patients atteints de diarrhée persistante; la probabilité qu’un voyageur ait une infection protozoaire (par rapport à une infection bactérienne) augmente avec la durée croissante des symptômes. Les Parasites peuvent également être la cause de diarrhée persistante chez les patients déjà traités pour un agent pathogène bactérien.
Giardia est l’agent pathogène parasite persistant le plus susceptible d’être rencontré., La Suspicion de giardiase doit être particulièrement élevée lorsque les symptômes gastro-intestinaux supérieurs prédominent. Non traités, les symptômes peuvent durer des mois, même chez les hôtes immunocompétents. La microscopie des selles, la détection d’antigène ou l’immunofluorescence sont couramment utilisées pour établir le diagnostic. Les diagnostics basés sur la PCR (en particulier la PCR d’extraction d’ADN multiplex) deviennent la méthode de diagnostic de choix pour diagnostiquer Giardia ainsi que d’autres agents pathogènes protozoaires, y compris Cryptosporidium, Cyclospora et Entamoeba histolytica., En l’absence de diagnostic, cependant, et compte tenu de la forte prévalence de Giardia dans la diarrhée persistante des voyageurs, la thérapie empirique est une option raisonnable dans le cadre clinique. D’autres causes rares de symptômes persistants comprennent les parasites intestinaux Microsporidia, Dientamoeba fragilis et Cystoisospora.
Les infections bactériennes individuelles provoquent rarement des symptômes persistants, bien qu’une diarrhée continue ait été rapportée chez les voyageurs infectés par Escherichia coli entéroaggregative ou entéropathogène et chez les personnes souffrant de diarrhée due à Clostridioides difficile. C., la diarrhée associée à la difficulté peut suivre le traitement d’un agent pathogène bactérien avec une fluoroquinolone ou un autre antibiotique, ou même la chimioprophylaxie du paludisme. Ceci est particulièrement important à considérer chez le patient souffrant de diarrhée persistante des voyageurs qui semble réfractaire à plusieurs traitements d’antibiothérapie empirique. Le bilan initial de la diarrhée persistante des voyageurs devrait toujours inclure un dosage de la toxine des selles C. difficile. Le traitement de L’infection à C. difficile est par la vancomycine orale, la fidaxomicine ou, de manière moins optimale, le métronidazole.,
la diarrhée persistante des voyageurs a également été associée à la diarrhée tropicale de sprue et de Brainerd. Ces syndromes sont soupçonnés de résulter de maladies infectieuses, mais des agents pathogènes spécifiques n’ont pas été identifiés. La sprue tropicale est associée à des carences en vitamines absorbées dans l’intestin grêle proximal et distal et affecte le plus souvent les voyageurs à long terme vers, comme son nom l’indique, les zones tropicales. L’incidence de la sprue tropicale semble avoir considérablement diminué au cours des 2 dernières décennies et n’est diagnostiquée que rarement chez les voyageurs., L’enquête sur une épidémie de diarrhée Brainerd parmi les passagers d’un navire de croisière vers les îles Galápagos en Équateur a révélé que la diarrhée persistait de 7 à plus de 42 mois et ne répondait pas au traitement antimicrobien. La diarrhée Brainerd est l’un des mystères persistants de la diarrhée en cours.
maladie gastro-intestinale sous-jacente
Dans certains cas, la persistance des symptômes gastro-intestinaux est liée à une maladie gastro-intestinale sous-jacente chronique ou à une susceptibilité démasquée par l’infection entérique., Le plus important parmi ceux-ci est la maladie coeliaque, une maladie systémique se manifestant principalement par des changements de l’intestin grêle. Chez les personnes génétiquement sensibles, une atrophie villeuse et une hyperplasie de la crypte sont observées en réponse à l’exposition aux antigènes présents dans le blé, entraînant une malabsorption. Le diagnostic est fait en obtenant des tests sérologiques, y compris des anticorps de transglutaminase tissulaire. Une biopsie de l’intestin grêle montrant une atrophie villeuse confirme le diagnostic. Le traitement est avec un régime sans gluten.,
Une maladie intestinale inflammatoire idiopathique, à la fois la maladie de Crohn et la colite ulcéreuse, peut être observée après des épisodes aigus de diarrhée du voyageur. Une hypothèse dominante est qu’un pathogène exogène initiateur modifie le microbiote de l’intestin, ce qui déclenche une maladie inflammatoire de l’intestin chez les personnes génétiquement sensibles. Une colite microscopique peut également être observée après la diarrhée des voyageurs.
selon le contexte clinique et le groupe d’âge, il peut être nécessaire de faire une recherche plus complète des autres causes sous-jacentes de la diarrhée chronique., Considérez le cancer colorectal dans le diagnostic différentiel des patients passant le sang occulte ou brut par voie rectale ou dans ceux avec l’anémie ferriprive de début nouveau.
phénomènes post-infectieux
chez un certain pourcentage de patients présentant des symptômes gastro-intestinaux persistants, aucune source spécifique ne sera trouvée. Après une infection diarrhéique aiguë, les patients peuvent présenter une entéropathie temporaire caractérisée par une atrophie villeuse, une diminution de la surface d’absorption et des carences en disaccharidase., Cela peut entraîner une diarrhée osmotique, en particulier lorsque de grandes quantités de lactose, de saccharose, de sorbitol ou de fructose sont consommées. L’utilisation de médicaments antimicrobiens pendant les premiers jours de la diarrhée peut également entraîner des altérations de la flore intestinale et des symptômes de diarrhée.
parfois, l’apparition des symptômes du syndrome du côlon irritable (SCI) fait suite à un épisode aigu de gastro-entérite, appelé SCI post-infectieux (SCI-PI)., Pour être étiquetés PI-IBS, les symptômes doivent suivre un épisode de gastro-entérite ou de diarrhée du voyageur si le bilan des agents pathogènes microbiens et des maladies gastro-intestinales sous-jacentes est négatif. On ignore si l’utilisation d’antibiotiques pour traiter la diarrhée aiguë des voyageurs diminue ou augmente la probabilité de PI-IBS.
évaluation
Les Diagnostics visant à déterminer les étiologies microbiennes spécifiques dans les cas de diarrhée persistante ont progressé au cours des dernières années. Parmi les outils les plus utiles dans le diagnostic microbien est la PCR d’extraction d’ADN multiplex à haut débit., Cette technologie utilise un seul échantillon de selles pour détecter simultanément plusieurs entéropathogènes bactériens, parasitaires et viraux.
sauf dans le cas du Cryptosporidium, ces tests ont une sensibilité et une spécificité élevées; cependant, les ramifications cliniques et l’impact économique de l’utilisation de ces panneaux moléculaires diagnostiques n’ont pas encore été pleinement évalués. Dans certains cas, les tests moléculaires peuvent détecter la colonisation plutôt que l’infection, ce qui rend difficile pour les cliniciens d’interpréter et d’appliquer correctement les résultats.,
Les méthodes traditionnelles de diagnostic microbien reposent sur l’utilisation de la microscopie; 3 échantillons de selles ou plus doivent être examinés pour détecter les ovules et les parasites, y compris les taches acides pour Cryptosporidium, Cyclospora et Cystoisospora. Les cliniciens doivent également subir un test D’antigène Giardia, un test de toxine C. difficile et un test d’absorption du D-xylose pour déterminer si les nutriments sont correctement absorbés. Si une maladie gastro-intestinale sous-jacente est suspectée, une évaluation initiale devrait inclure des tests sérologiques pour la coeliaque et la prise en compte de la maladie inflammatoire de l’intestin., Par la suite, d’autres études pour visualiser les voies gastro-intestinales supérieure et inférieure, avec biopsies, peuvent être indiquées.
gestion
les modifications alimentaires peuvent aider les personnes atteintes de malabsorption. Évitez d’utiliser des médicaments antidiarrhéiques (p. ex., le lopéramide ou le diphénoxylate) pour traiter les enfants ayant des selles sanglantes ou une maladie causée par C. difficile; Utilisez ces mêmes médicaments avec prudence, voire pas du tout, chez les adultes. Il a été démontré que les médicaments probiotiques réduisent la durée de la diarrhée persistante chez les enfants dans certains milieux., Les médicaments antimicrobiens peuvent être utiles dans le traitement de la diarrhée persistante causée par des parasites. Les antibiotiques non absorbables peuvent aider si la prolifération bactérienne de l’intestin grêle accompagne le complexe symptomatique.
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