At a Glance
leucemia mielomonocítica crónica (CMML) é um neoplasma mielodisplásico/mieloproliferativo (MDS/MMPN), uma vez que compartilha características de displasia e neoplasia proliferativa. É caracterizado por um aumento sustentado de monócitos que não têm uma causa reativa conhecida. Embora muitos casos apresentem displasia no componente granulocítico da medula óssea, outros casos de LMC podem apresentar apenas características proliferativas.
a maioria dos doentes apresenta fadiga, perda de peso, suores nocturnos e febres., Os doentes têm tipicamente um aumento da contagem de glóbulos brancos( característica da NMP), embora um subgrupo apresente leucócitos normais ou apenas modestamente elevados. Anemia e trombocitopenia (características MDS) são comuns, assim como hepatomegalia e esplenomegalia (características MMPN).que testes devo solicitar para confirmar o meu Dx clínico? Além disso, que testes de acompanhamento podem ser úteis?
deve ser ordenada uma contagem sanguínea completa (CBC) para confirmar a monocytose. Devem ser utilizadas biópsia e aspiração da medula óssea, cariótipo e hibridização fluorescente no local (FISH) para a fusão BCRABL para confirmar o diagnóstico., A biópsia da medula óssea é tipicamente hipercelular com uma hiperplasia mielóide, hipoplasia eritrocitária e displasia de granulócitos, eritrócitos e megacariócitos. Embora a displasia não seja obrigatória para um diagnóstico de LMC, é evidente na maioria dos pacientes na apresentação.
A Disgranulopoiese pode ser marcada, fazendo a distinção entre precursores mielóides e precursores monocíticos difícil sem a utilização de manchas citoquímicas ou imunohistoquímicas. A diseritropoiese, incluindo o aumento dos sideroblastos anelados, pode ser comum. Os megacariócitos são pequenos e hipolobados ou atipicamente lobados., Quase um terço dos doentes também apresentam fibrose reticulina aumentada na medula óssea.os blastos e promonócitos juntos devem conter menos de 20% do total de células. Existem 2 subcategorias de CMML com base na percentagem de blastos e promonócitos, que são considerados equivalentes blastantes em CMML. No CMML-2, os blastos e promonócitos são 5-19% do total de células no sangue ou 10-19% na medula. No CMML-1, os blastos e promonócitos compreendem menos de 5% das células do sangue e menos de 10% das células da medula óssea.,a citogenética anormal é detectada em aproximadamente 30% dos doentes com LMC na apresentação. Não existe um único achado citogenético patognomónico na CMML. Achados citogenéticos comuns em CMML incluem alterações del20q, – Y, + 8, -7, e complexas karyotípicas.
FISH for PDGFRß and BCRABL should be performed as well to rule out mieloid neoplasia with eosinophilia and CML.,/p>
QUEM de 2008, os critérios de diagnóstico para CMML incluem:
Persistente no sangue periférico monocitose maior que 1.000 por microlitro
Sem evidências de outras MPN associados translocações, tais como BCRABL, PDGFRa, PDGFRß
Menos de 20% de blastos (ou explosão equivalentes, tais como promonocytes) no sangue e de medula óssea
Displasia em 1 ou mais linhagens mielóides OU evidência de uma clonal adquirida ou genética molecular anormalidade E monocitose por pelo menos 3 meses, sem reativa causa identificada
o Que Outras Doenças, Devem Ser Consideradas e Como posso Distinguir Entre ambos?,
Existem muitas causas de monocytose reactiva que devem ser excluídas antes do diagnóstico de LMC. Monocitose pode ocorrer em infecções crônicas (por exemplo, a tuberculose (TB), Listeria, sífilis, endocardite bacteriana subaguda), em doenças auto-imunes/reumatológicas condições (por exemplo, dos tecidos conjuntivos, sarcoidose, doença celíaca, doença inflamatória intestinal, púrpura trombocitopênica idiopática (PTI)), e como uma resposta para hematológicas ou nonhematologic malignas. Estas condições reactivas devem ser excluídas antes de se fazer um diagnóstico de LMC.,
ETV6-pdgfrß fusão associada a t(5;12)(q31-33;p12) pode causar um neoplasma mielóide com eosinofilia e monocytose marcada. No passado, muitos destes casos foram diagnosticados como CMML com eosinofilia; no entanto, pelos novos critérios da OMS de 2008, estes são mais bem diagnosticados como “neoplasia mielóide com anormalidades PDGFRß.”
leucemia mielóide crónica (LMC) com monocytose também pode ser difícil de distinguir da LMC., Como os megacariócitos em CMML podem muitas vezes parecer pequenos e monolobados, semelhantes aos megacariócitos em LMC, e porque a LMC com monocytose é muitas vezes associada com a variante p190 do gene de fusão BCRABL que pode ser difícil de detectar por reação padrão de polimerase em cadeia (PCR), FISH para BCRABL é recomendado para descartar a LMC.
é claro que a maioria das translocações BCRABL podem ser vistas pelo cariótipo tradicional como t(9;22), Mas, se houver uma preocupação por uma translocação críptica, o peixe BCRABL é muitas vezes mais sensível para a variante p190 do que a PCR., Se for detectado o BCRABL, p190 ou p210, o diagnóstico mais adequado é LMC e o diagnóstico de LMC é impedido, independentemente do grau de monocytose.que resultados laboratoriais são absolutamente confirmatórios?
nenhum teste de laboratório é absolutamente confirmatório para CMML. Em casos de eosinofilia, os peixes devem testar o rearranjo das subunidades PDGFR ou FGFR1. Em casos com displasia mínima e características de mieloproliferação, os peixes para a fusão BCRABL devem ser avaliados.que testes devo solicitar para confirmar o meu Dx clínico?, Além disso, que testes de acompanhamento podem ser úteis?
citometria de fluxo Multicolor (MFC) pode ser útil para detectar expressão marcadora atípica na leucemia mielomonocítica crónica. Muitos estudos têm mostrado maturação monocítica atípica como detectada pelo MFC em CMML, bem como expressão de marcador atípica. Em particular, os monócitos CMRL geralmente mostram expressão aberrante de CD2, CD56, ou subexpressão para marcadores monocíticos típicos. De notar, a DMC muitas vezes não distingue entre monoblastos, promonócitos e monócitos displásicos. A morfologia continua a ser o padrão-ouro para esta distinção.,as anomalias citogenéticas são relativamente raras na LMC que ocorrem em 25-35% dos casos. A análise Molecular mostra algumas mutações comuns sem nenhuma ser patognomónica: mutações
nas ARN ou KRAS ocorrem em aproximadamente 35% dos casos levando à activação da proliferação, vias anti-apoptóticas e diferenciação.
uma mutação do gene para Runx1 (AML1), um fator de transcrição envolvido na regulação da expressão do gene de múltiplos genes importantes na hematopoiese, é mostrado em 20-40% dos casos.mutações em TET2 são encontradas em aproximadamente 40% dos casos de CMRL., Acredita-se que Tet2 seja um supressor de tumor com funcionamento preciso sendo desconhecido.mutações
JAK2 ocorrem em aproximadamente 10% dos doentes e mutações CBL em 20%.embora se pense que estas mutações ocorram em até 80% dos doentes com LMC, não são específicas e raramente são testadas em laboratórios clínicos por essa razão.recomenda-se o acompanhamento frequente para avaliar a percentagem de blastos na medula óssea, uma vez que a CMML mostra propensão para se transformar em leucemia mielóide aguda (Lma) em aproximadamente 20% dos casos.qual é o prognóstico da doença?,globalmente, os doentes com LMC têm uma sobrevivência global mediana de 20-40 meses, com subgrupos altamente heterogéneos contidos no diagnóstico global. Vários sistemas de pontuação foram desenvolvidos para prever melhor quais pacientes farão melhor ou pior. Na maioria dos sistemas, mesmo o melhor grupo de prognóstico tem uma sobrevivência global média entre 2 e 3 anos.
no sistema de pontuação prognóstico M. D. Anderson para CMML, o melhor subgrupo de prognóstico mostrou uma mediana de sobrevivência global de 24 meses, enquanto o pior foi de 5 meses, com grupos intermediários caindo de 15 e 8 meses., Os factores de prognóstico negativos nesta análise foram a hemoglobina inferior a 12 g/dL, a linfocitose superior a 2.500/ microlitro, as células mielóides imaturas em circulação e os blastos superiores ou iguais a 10% da medula óssea.o sistema de pontuação de Dusseldorf baseia-se na hemoglobina inferior a 9g/dL, nas plaquetas inferiores a 100.000/ microlitro, no aumento da desidrogenase láctica (LDH) e nos blastos da medula óssea superiores a 5%.
de notar, embora o melhor grupo de prognóstico tenha tido uma sobrevivência mediana de mais de 90 meses, apenas 6% dos doentes foram classificados neste grupo., Os outros subgrupos, representando 94% dos doentes, mostraram tempos medianos de sobrevivência global de 26 e 11 meses. Nos outros principais sistemas de pontuação, aumento de blastos, diminuição da função hematopoiética, e aumento da LDH são todos fatores de prognóstico pobres e produzem grupos semelhantes de pacientes.
a única terapêutica curativa para a CMML é o transplante alogénico de medula óssea, embora estejam a ser prosseguidas novas abordagens farmacêuticas com inibidores da RAS e inibidores de desacetilação da histona.