yhdellä Silmäyksellä
Krooninen myelomonocytic leukemia (CMML) on myelodysplastisen oireyhtymän ja myeloproliferatiivisten kasvain (MDS/MPN), koska se jakaa ominaisuuksia sekä dysplasia ja proliferatiivinen neoplasia. Sille on ominaista monosyyttien jatkuva lisääntyminen, joilla ei ole tiedossa reaktiivista syytä. Vaikka monissa tapauksissa ilmenee dysplasia luuytimen granulosyyttisessä komponentissa, muissa KMML-tapauksissa voi esiintyä vain proliferatiivisia ominaisuuksia.
useimmilla potilailla esiintyy väsymystä, laihtumista, yöhikoilua ja kuumetta., Potilailla on tyypillisesti kohonnut valkosoluarvo (MPN-ominaisuus), joskin osajoukossa esiintyy normaalia tai vain vaatimattomasti kohonnutta leukosyyttiarvoa. Anemia ja trombosytopenia (MDS ominaisuudet) ovat yleisiä, samoin hepatomegalia ja splenomegalia (MPN ominaisuudet).
mitä testejä minun pitäisi pyytää vahvistamaan kliininen Dx? Lisäksi mitkä seurantakokeet voisivat olla hyödyllisiä?
täydellinen verenkuva (CBC) monosytoosin vahvistamiseksi on tilattava. Luuytimen biopsia ja aspiroida, karyotyyppi, ja loisteputki sivuston hybridisaatio (FISH) varten BCRABL fusion kaikkien tulisi käyttää diagnoosin varmistamiseksi., Luuytimen biopsia on yleensä hypercellular kanssa myelooista hyperplasiaa, punasolujen hypoplasia ja dysplasia granulosyyttien, punasolujen, ja megakaryosyyttejä. Vaikka dysplasia ei ole pakollinen cmml: n diagnosoinnissa, se näkyy useimmilla potilailla esillepanossa.
Dysgranulopoieesi voidaan merkitä, jolloin myelooisten lähtöaineiden erottaminen monosyyttisistä lähtöaineista on vaikeaa ilman sytokemiallisia tahroja tai immunohistokemiaa. Dyserytropoieesi, mukaan lukien lisääntynyt rengastettu sideroblastit, voi olla yleistä. Megakaryosyytit ovat pieniä ja hypoloboituja tai atypisesti lobattuja., Lähes kolmanneksella potilaista on myös lisääntynyt retikuliinifibroosi luuytimessä.
Blastien ja promonosyyttien on yhdessä käsitettävä alle 20% kokonaissoluista. Cmml: n alaluokkia on 2 blastien ja promonosyyttien prosenttiosuuden perusteella, joita pidetään blastiekvivalentteina KMML: ssä. KML-2: ssa blasteja ja promonosyyttejä on 5-19% veren kokonaissoluista tai 10-19% luuytimestä. KML-1: ssä blasteja ja promonosyyttejä on alle 5% veren soluista ja alle 10% luuytimen soluista.,
poikkeavia sytogeneettejä havaitaan noin 30%: lla kmml-potilaista esittelytilaisuudessa. CMML: ssä ei ole yksittäistä patognomonista sytogeneettistä löydöstä. Cmml: n yleisiä sytogeneettisiä löydöksiä ovat del20q, -Y, +8, -7 ja kompleksiset karyotyyppiset muutokset.
KALA PDGFRß ja BCRABL tulisi suorittaa mahdollisimman hyvin sulkea pois myelooinen neoplasia, johon liittyy eosinofilia ja KML.,/p>
KUKA 2008 diagnostiset kriteerit CMML ovat:
Jatkuva perifeerisen veren monosytoosi on suurempi kuin 1000 per mikrolitra
Ei ole todisteita siitä, että muut MPN liittyvät translokaatiot, kuten BCRABL, PDGFRa, PDGFRß
alle 20% blasteja (tai räjähdys vastineet, kuten promonocytes) veressä ja luuytimessä
Dysplasia 1 tai enemmän myelooinen suvusta TAI todisteet on hankittu klonaalinen tai molekyyli-geneettinen poikkeavuus JA monosytoosi vähintään 3 kuukautta, joilla ei ole reaktiivinen syy tunnistettu
Mitä Muita Sairauksia, Tulee Harkita ja Miten Erottaa Ne?,
reaktiivisen monosytoosin syitä on monia, jotka on suljettava pois ennen cmml-diagnoosin tekemistä. Monosytoosia voi esiintyä kroonisissa infektioissa (esim.tuberkuloosi, Listeria, kuppa, subakuutti bakteeriperäinen endokardiitti), autoimmuunisairauksissa/reumatologisissa olosuhteissa (esim. sidekudoshäiriöt, sarkoidoosi, keliakia, tulehduksellinen suolistosairaus, idiopaattinen trombosytopeeninen purppura (ITP)) ja vasteena hematologisille tai ei-hematologisille maligniteeteille. Nämä reaktiiviset olosuhteet on suljettava pois ennen CMML-diagnoosin tekemistä.,
ETV6-PDGFRß-fuusioon liittyvä T(5;12)(q31-33;p12) voi aiheuttaa myelooisen kasvaimen, johon liittyy eosinofilia ja merkittävä monosytoosi. Aiemmin monet näistä tapauksista diagnosoitiin cmml: ksi eosinofilialla, mutta WHO: n uuden vuoden 2008 kriteerin mukaan nämä on paras diagnosoida ”myeloidiseksi neoplasiaksi, jossa on PDGFRß-poikkeavuuksia.”
Krooninen myelooinen leukemia (KML), joiden monosytoosi voi myös olla vaikea erottaa CMML., Koska megakaryosyyttejä vuonna CMML voi usein esiintyä pieniä ja monolobated, samanlainen megakaryosyyttejä KML-potilailla, ja koska KML kanssa monosytoosi liittyy usein p190 variantti BCRABL fuusio geeni, joka voi olla vaikea havaita standard-polymeraasi-pohjainen (polymeraasiketjureaktio), KALAA BCRABL on suositeltavaa sulkea pois KML.
tietenkin useimmat bcrabl-translokaatiot voidaan nähdä perinteisellä karyotyypillä T(9;22), mutta jos kryptisestä translokaatiosta on huolta, BCRABL-kala on usein herkempi p190-muunnokselle kuin PCR., Jos bcrabl havaitaan, olipa p190 tai p210, sopivin diagnoosi on KML ja cmml: n diagnoosi on estynyt monosytoosin asteesta riippumatta.
mitkä laboratoriotulokset ovat täysin vahvistavia?
mikään laboratoriotesti ei ole täysin varmistava KMML: lle. Eosinofiliatapauksissa PDGFR-alayksiköiden tai FGFR1-alayksiköiden uudelleenjärjestely on testattava kaloilla. Jos myeloproliferaation dysplasia ja ominaisuudet ovat vähäisiä, BCRABL-fuusion kalat on arvioitava.
mitä testejä minun pitäisi pyytää vahvistamaan kliininen Dx?, Lisäksi mitkä seurantakokeet voisivat olla hyödyllisiä?
Multicolor flow-sytometria (MFC) voi olla hyödyllinen kroonisen myelomonosyyttisen leukemian epätyypillisen merkkiekspression havaitsemiseksi. Monissa tutkimuksissa on havaittu MFC: n CMML: ssä havaitsemaa epätyypillistä monosyyttistä kypsymistä sekä epätyypillistä merkkiekspressiota. Erityisesti CMML monosyyttien on usein poikkeava ilmaus CD2, CD56, tai underexpression tyypillinen monosyyttisiä markkereita. On huomattava, että MFC ei useinkaan pysty erottamaan monoblasteja, promonosyyttejä ja dysplastisia monosyyttejä toisistaan. Morfologia on edelleen tämän eron kultakanta.,
Sytogeneettiset poikkeavuudet ovat CMML: ssä suhteellisen harvinaisia 25-35%: ssa tapauksista. Molekyylianalyysi osoittaa joitakin yleisiä mutaatioita, joista yksikään ei ole patognomoninen:
Nras-tai KRAS-mutaatioita esiintyy noin 35%: ssa tapauksista, jotka johtavat proliferaation aktivoitumiseen, apoptoottisiin reitteihin ja erilaistumiseen.
A-mutaatio geenin Runx1 (AML1), transkriptio tekijä, joka on mukana sääntelyn geenin ilmentyminen useiden geenien tärkeä hematopoiesis, on esitetty 20-40% tapauksista.
mutaatioita TET2: ssa on noin 40%: ssa CMML-tapauksista., Tet2: n uskotaan olevan kasvaimen vaimentaja, jonka tarkkaa toimintaa ei tunneta.
JAK2-mutaatioita esiintyy noin 10%: lla potilaista ja CBL-mutaatioita 20%: lla.
Vaikka nämä mutaatiot ovat kokonaan ajatus esiintyy jopa 80% CMML potilaille, he ovat ei erityisten ja ovat harvoin testattu kliinisissä labs tästä syystä.
luuytimen blastiprosentin arvioimiseksi suositellaan tiheää seurantaa, koska KMML osoittaa noin 20%: ssa tapauksista taipumusta muuntua akuutiksi myelooiseksi leukemiaksi (AML).
mikä on sairauden ennuste?,
Kaiken kaikkiaan, CMML potilailla on kokonaiselinajan mediaani 20-40 kuukautta erittäin heterogeeninen alaryhmien sisällä kattava diagnoosi. Useita pisteytysjärjestelmiä on kehitetty ennustamaan paremmin, mitkä potilaat pärjäävät paremmin tai huonommin. Useimmissa järjestelmissä jopa parhaan ennusteryhmän keskimääräinen kokonaiselossaoloaika on 2-3 vuotta.
M. D. Anderson prognostic scoring system for CMML, paras ennuste alaryhmä osoitti kokonaiselinajan mediaani 24 kuukautta, kun taas huonoin oli 5 kuukautta, väli-ryhmään kuuluvat 15-vuotiaana ja 8 kuukautta., Heikot ennustavat tekijät tässä analyysissä olivat hemoglobiini alle 12 g / dL, lymfosytoosi yli 2 500/ mikrolitra, kiertävät epäkypsät myelooiset solut ja blastit yli 10% luuytimestä.
Düsseldorf pisteytysjärjestelmä perustuu hemoglobiini alle 9 g/l, trombosyyttiarvo alle 100 000/ mikrolitra, lisääntynyt laktaattidehydrogenaasin (LDH), ja luuytimessä blasteja on suurempi kuin 5%.
Huom., vaikka parhaassa ennusteryhmässä elossaoloajan mediaani oli yli 90 kuukautta, vain 6% potilaista luokiteltiin tähän ryhmään., Muissa alaryhmissä, jotka edustivat 94%: a potilaista, kokonaiselossaoloajan mediaani oli 26 – ja 11 kuukautta. Muissa tärkeimmissä pisteytysjärjestelmissä blastien lisääntyminen, hematopoieettisen toiminnan väheneminen ja LDH: n lisääntyminen ovat kaikki huonoja ennustavia tekijöitä ja tuottavat samanlaisia potilasryhmiä.
CMML: n ainoa parantava hoito on allogeeninen luuytimensiirto, vaikka Ras-inhibiittoreilla ja histonin deasetylaation estäjillä pyritään uudempiin lääkehoitoihin.