de un vistazo
la leucemia mielomonocítica crónica (LMMC) es una neoplasia mielodisplásica/mieloproliferativa (SMD/NMP), ya que comparte características de displasia y neoplasia proliferativa. Se caracteriza por un aumento sostenido de monocitos que no tienen causa reactiva conocida. Aunque muchos casos muestran displasia en el componente granulocítico de la médula ósea, otros casos de LMMC solo pueden mostrar características proliferativas.
La mayoría de los pacientes presentan fatiga, pérdida de peso, sudores nocturnos y fiebre., Por lo general, los pacientes tienen un aumento del recuento de glóbulos blancos (característica de la NMP), aunque un subconjunto sí se presenta con leucocitos normales o solo ligeramente elevados. La Anemia y la trombocitopenia (características del SMD) son comunes, al igual que la hepatomegalia y la esplenomegalia (características de la NMP).
¿Qué pruebas debo solicitar para confirmar mi Dx clínico? Además, ¿qué pruebas de seguimiento podrían ser útiles?
se debe solicitar un hemograma completo (CSC) para confirmar la monocitosis. La biopsia de médula ósea y el aspirado, el cariotipo y la hibridación fluorescente en el sitio (FISH) para la fusión BCRABL deben utilizarse para confirmar el diagnóstico., La biopsia de médula ósea es típicamente hipercelular con una hiperplasia mieloide, hipoplasia eritroide y displasia de granulocitos, eritrocitos y megacariocitos. Aunque la displasia no es obligatoria para el diagnóstico de LMMC, es evidente en la mayoría de los pacientes en el momento de la presentación.
La Disgranulopoyesis puede ser marcada, dificultando la distinción de precursores mieloides de precursores monocíticos sin el uso de tinciones citoquímicas o inmunohistoquímicas. La diseritropoyesis, incluso el aumento de los sideroblastos anillados, puede ser común. Los megacariocitos son pequeños e hipolobados o atípicamente lobulados., Casi un tercio de los pacientes también presentan un aumento de la fibrosis de reticulina en la médula ósea.
los blastos y los promonocitos juntos deben comprender menos del 20% del total de células. Existen 2 subcategorías de LMMC basadas en el porcentaje de blastocitos y promonocitos, que se consideran equivalentes de blastocitos en la LMMC. En la LMMC-2, los blastos y los promonocitos son 5-19% del total de células en la sangre o 10-19% en la médula. En la LMMC-1, los blastos y los promonocitos comprenden menos del 5% de las células de la sangre y menos del 10% de las células de la médula ósea.,
se detectan citogenéticas anormales en aproximadamente 30% de los pacientes con LMMC en el momento de la presentación. No hay un único hallazgo citogenético patognomónico en la LMMC. Los hallazgos citogenéticos comunes en la LMMC incluyen del20q,- y, +8, -7 y cambios cariotípicos complejos.
también se debe realizar FISH para PDGFRß y BCRABL para descartar neoplasia mieloide con eosinofilia y LMC.,/p>
los criterios diagnósticos de LMMC de la OMS en 2008 incluyen:
monocitosis persistente en sangre periférica mayor de 1.000 por microlitro
no hay evidencia de otras translocaciones asociadas a la NMP, como BCRABL, PDGFRa, PDGFRß
menos del 20% de blastocitos (o equivalentes de blastocitos, como promonocitos) en la sangre y la médula ósea
displasia en 1 o más mieloides linajes o evidencia de una anomalía genética clonal o molecular adquirida y monocitosis durante al menos 3 meses sin causa reactiva identificada
¿qué otras enfermedades deben considerarse y cómo distinguirlas?,
hay muchas causas de monocitosis reactiva que deben excluirse antes de realizar un diagnóstico de LMMC. La monocitosis puede ocurrir en infecciones crónicas (por ejemplo, tuberculosis (TB), Listeria, sífilis, endocarditis bacteriana subaguda), en afecciones autoinmunes/reumatológicas (por ejemplo, trastornos del tejido conjuntivo, sarcoidosis, enfermedad celíaca, enfermedad inflamatoria intestinal, púrpura trombocitopénica idiopática (PTI)) y como respuesta a neoplasias malignas hematológicas o no hematológicas. Estas Condiciones reactivas deben ser excluidas antes de hacer un diagnóstico de LMMC.,
la fusión de ETV6-PDGFRß asociada con t (5;12) (q31-33; p12) puede causar una neoplasia mieloide con eosinofilia y monocitosis marcada. En el pasado, muchos de estos casos se diagnosticaron como LMMC con eosinofilia; sin embargo, según los nuevos criterios de la OMS de 2008, estos se diagnostican mejor como «neoplasia mieloide con anomalías de PDGFRß».»
la leucemia mieloide crónica (LMC) con monocitosis también puede ser difícil de distinguir de la LMMC., Debido a que los megacariocitos en la LMMC a menudo pueden aparecer pequeños y monolobados, similares a los megacariocitos en la LMC, y debido a que la LMC con monocitosis a menudo se asocia con la variante p190 del gen de fusión BCRABL que puede ser difícil de detectar por reacción en cadena estándar basada en la polimerasa (PCR), se recomienda FISH para BCRABL para descartar la LMC.
Por supuesto, la mayoría de las translocaciones de BCRABL se pueden ver por cariotipo tradicional como t (9; 22), pero, si hay una preocupación por una translocación críptica, BCRABL FISH es a menudo más sensible para la variante p190 que la PCR., Si se detecta el BCRABL, ya sea p190 o p210, el diagnóstico más apropiado es la LMC y se excluye el diagnóstico de LMMC, independientemente del grado de monocitosis.
¿qué resultados de laboratorio son absolutamente confirmatorios?
ninguna prueba de laboratorio es absolutamente confirmatoria para la LMMC. En los casos de eosinofilia, los peces deben analizar los reordenamientos de las subunidades PDGFR o FGFR1. En los casos con displasia mínima y características de mieloproliferación, se debe evaluar el FISH para la fusión BCRABL.
¿Qué pruebas debo solicitar para confirmar mi Dx clínico?, Además, ¿qué pruebas de seguimiento podrían ser útiles?
la citometría de flujo Multicolor (MFC) puede ser útil para detectar la expresión atípica de marcadores en la leucemia mielomonocítica crónica. Muchos estudios han mostrado maduración monocítica atípica detectada por MFC en LMMC, así como expresión de marcadores atípicos. En particular, los monocitos de la LMMC a menudo muestran una expresión aberrante de CD2, CD56 o subexpresión para los marcadores monocíticos típicos. Cabe destacar que el MFC a menudo no distingue entre monoblastos, promonocitos y monocitos displásicos. La morfología sigue siendo el estándar de oro para esta distinción.,
Las anomalías citogenéticas son relativamente raras en la LMMC que se presentan en el 25-35% de los casos. El análisis Molecular muestra algunas mutaciones comunes sin que ninguna sea patognomónica:
Las mutaciones en NRAS o KRAS ocurren en aproximadamente el 35% de los casos que conducen a la activación de la proliferación, las vías antiapoptóticas y la diferenciación.
una mutación del gen para Runx1 (AML1), un factor de transcripción involucrado en la regulación de la expresión génica de múltiples genes importantes en la hematopoyesis, se muestra en el 20-40% de los casos.
Las mutaciones en el TET2 se encuentran en aproximadamente el 40% de los casos de LMMC., Se cree que el Tet2 es un supresor de tumores con un funcionamiento preciso desconocido.
Las mutaciones en JAK2 ocurren en aproximadamente 10% de los pacientes y las mutaciones en CBL en 20%.
aunque se cree que estas mutaciones en conjunto ocurren en hasta 80% de los pacientes con LMMC, no son específicas y rara vez se prueban en laboratorios clínicos por esa razón.
se recomienda realizar un seguimiento frecuente para evaluar el porcentaje de blastocitos en la médula ósea, ya que la LMMC muestra una propensión a transformarse en leucemia mieloide aguda (LMA) en aproximadamente 20% de los casos.
¿Cuál es el pronóstico del trastorno?,
En general, los pacientes con LMMC tienen una mediana de supervivencia global de 20 a 40 meses con subgrupos muy heterogéneos incluidos en el diagnóstico global. Se han desarrollado múltiples sistemas de puntuación para predecir mejor a qué pacientes les irá mejor o peor. En la mayoría de los sistemas, incluso el grupo de mejor pronóstico tiene una supervivencia global media entre 2 y 3 años.
en el M. D. Anderson prognostic scoring system for CMML, el subgrupo de mejor pronóstico mostró una mediana de supervivencia global de 24 meses, mientras que el peor fue a los 5 meses, con grupos intermedios cayendo a los 15 y 8 meses., Los factores de pronóstico precario en este análisis fueron hemoglobina menor de 12 g/dL, linfocitosis mayor de 2.500/ microlitro, células mieloides inmaduras circulantes y blastos mayores o iguales a 10% de la médula ósea.
el sistema de puntuación de Dusseldorf se basa en hemoglobina inferior a 9 g/ dL, plaquetas inferiores a 100.000 / microlitro, aumento de la lactato deshidrogenasa (LDH) y blastos de médula ósea superiores al 5%.
cabe destacar que, aunque el grupo de mejor pronóstico tuvo una mediana de supervivencia de más de 90 meses, solo 6% de los pacientes se clasificaron en este grupo., Los otros subgrupos, que representaban el 94% de los pacientes, mostraron una mediana de supervivencia global de 26 y 11 meses. En los otros sistemas principales de puntuación, el aumento de los blastocitos, la disminución de la función hematopoyética y el aumento de la LDH son factores de pronóstico precario y producen agrupaciones similares de pacientes.
la única terapia curativa para la LMMC es el trasplante alogénico de médula ósea, aunque se están aplicando enfoques farmacéuticos más nuevos con inhibidores del RAS e inhibidores de la desacetilación de histonas.