Bradley A. Connor
Embora a maioria dos casos de viajantes’ diarréia aguda e auto-limitada, uma certa percentagem de viajantes irá desenvolver persistente (>14 dias), sintomas gastrointestinais (ver Capítulo 2, Os Viajantes’ Diarréia)., A patogênese da diarréia persistente em viajantes retornados geralmente cai em uma das seguintes categorias amplas: 1) infecção em curso ou coinfecção com um segundo organismo não alvo pela terapia inicial, 2) doença gastrointestinal não diagnosticada anteriormente, desmascarada pela infecção entérica, ou 3) um fenômeno pós-infetoso.
infecção contínua
a maioria dos casos de diarréia dos viajantes são o resultado de infecção bacteriana e são de curta duração e auto-limitada., Sintomas diarreicos prolongados podem ser causados por imunossupressão, infecção sequencial com agentes patogénicos diarreicos, e infecção com parasitas protozoários. Parasitas como um grupo são os patógenos mais propensos a serem isolados de pacientes com diarreia persistente; a probabilidade de um viajante ter uma infecção protozoária (em relação a uma infecção bacteriana) aumenta com a duração crescente dos sintomas. Parasitas também podem ser a causa de diarreia persistente em pacientes já tratados para um agente patogénico bacteriano.
Giardia é o patógeno parasita mais provável a ser encontrado., A suspeita de giardíase deve ser particularmente elevada quando predominam os sintomas gastrintestinais superiores. Não tratados, os sintomas podem durar meses, mesmo em hospedeiros imunocompetentes. Microscopia de fezes, detecção de antígenos ou imunofluorescência são comumente usados para fazer o diagnóstico. Os diagnósticos baseados em PCR (particularmente o multiplex DNA extraction PCR) estão se tornando o método de diagnóstico escolhido para diagnosticar Giardia, bem como outros patógenos protozoários, incluindo Cryptosporidium, Cyclospora, e Entamoeba histolytica., Na ausência de diagnósticos, no entanto, e dada a alta prevalência de Giardia na diarréia dos viajantes persistentes, a terapia empírica é uma opção razoável no cenário clínico. Outras causas raras de sintomas persistentes incluem os parasitas intestinais Microsporidia, Dientamoeba fragilis e Cystoisospora.infecções bacterianas individuais raramente causam sintomas persistentes, embora tenha sido relatada diarreia em viajantes infectados com Escherichia coli enteroaggregativa ou enteropatogénica e entre as pessoas com diarreia devido a clostridioides difficile. C., diarreia associada a difficile pode seguir o tratamento de um agente patogénico bacteriano com uma fluoroquinolona ou outro antibiótico, ou mesmo quimioprofilaxia da malária. Isto é especialmente importante para considerar no paciente com diarreia persistente dos viajantes que parece refratário a vários cursos de terapia antibiótica empírica. O trabalho inicial de diarréia persistente dos viajantes deve sempre incluir um teste C. toxina fezes difficile. Tratamento da infecção por C. difficile é com vancomicina oral, fidaxomicina, ou, menos optimalmente, metronidazol.,a diarréia persistente dos viajantes também tem sido associada a diarréia tropical e diarréia cerebral. Estas síndromes são suspeitas de resultar de doenças infecciosas, mas patógenos específicos não foram identificados. Sprue Tropical é associado com deficiências de vitaminas absorvidas no intestino delgado proximal e distal e mais comumente afeta viajantes de longo prazo para, como o nome indica, áreas tropicais. A incidência de sprue tropical parece ter diminuído drasticamente ao longo das últimas duas décadas e é diagnosticada apenas raramente em viajantes., A investigação de um surto de diarreia cerebral entre os passageiros de um navio de cruzeiro para as ilhas Galápagos do Equador revelou que a diarreia persistiu de 7 a mais de 42 meses e não respondeu à terapia antimicrobiana. Diarreia cerebral é um dos mistérios persistentes da diarreia contínua.
doença GASTROINTESTINAL subjacente
em alguns casos, a persistência dos sintomas gastrointestinais relaciona-se com a doença gastrointestinal subjacente crónica ou com uma susceptibilidade não relacionada com a infecção entérica., O mais proeminente entre estes é a doença celíaca, uma doença sistémica que se manifesta principalmente com pequenas alterações intestinais. Em pessoas geneticamente susceptíveis, atrofia villosa e hiperplasia crípt são observadas em resposta à exposição a antigénios encontrados no trigo, levando a malabsorção. O diagnóstico é feito através da obtenção de testes serológicos, incluindo anticorpos das transglutaminases tecidulares. Uma biópsia do intestino delgado mostra atrofia vilosa confirma o diagnóstico. O tratamento é com uma dieta sem glúten.,doença Inflamatória Intestinal idiopática, doença de Crohn e colite ulcerosa, pode ser observada após ataques agudos de diarreia do viajante. Uma hipótese prevalecente é que um patogénico exógeno iniciador muda o microbiota do intestino, o que despoleta a doença inflamatória intestinal em pessoas geneticamente susceptíveis. Colite microscópica pode ser visto depois da diarreia do viajante também.dependendo do cenário clínico e do grupo etário, pode ser necessário fazer uma busca mais abrangente por outras causas subjacentes de diarréia crônica., Considerar o cancro colorectal no diagnóstico diferencial dos doentes que passam pelo oculto ou pelo sangue total rectal ou nos doentes com anemia de deficiência de ferro de novo início.
fenómenos pós-infecciosos
numa determinada percentagem de doentes que apresentam sintomas gastrointestinais persistentes, não será encontrada nenhuma fonte específica. Após uma infecção diarreica aguda, os pacientes podem experimentar enteropatia temporária caracterizada por atrofia villosa, diminuição da área de superfície absorvente, e deficiências de dissacaridase., Isto pode levar a diarreia osmótica, particularmente quando grandes quantidades de lactose, sacarose, sorbitol, ou frutose são consumidos. O uso de medicamentos antimicrobianos durante os dias iniciais de diarréia também pode levar a alterações na flora intestinal e sintomas de diarréia.Ocasionalmente, o início dos sintomas da síndrome do intestino irritável (IBS) segue uma fase aguda de gastroenterite, denominada IBS pós-infeccioso (PI-IBS)., Para ser rotulado PI-IBS, os sintomas devem acompanhar um episódio de gastroenterite ou diarreia do viajante se o trabalho para patógenos microbianos e doenças gastrointestinais subjacentes é negativo. Se o uso de antibióticos para tratar diarréia dos viajantes agudos diminui ou aumenta a probabilidade de PI-IBS é Desconhecido.os diagnósticos para determinar etiologias microbianas específicas em casos de diarreia persistente têm avançado nos últimos anos. Entre as ferramentas mais úteis no diagnóstico microbiano está a PCR de extração de DNA multiplex de alto rendimento., Esta tecnologia usa uma única amostra de fezes para detectar vários enteropatogénios bacterianos, parasitários e virais simultaneamente.
excepto no caso do Cryptosporidium, estes ensaios têm elevada sensibilidade e especificidade; no entanto, as ramificações clínicas e o impacto económico da utilização destes painéis moleculares de diagnóstico ainda não foram totalmente avaliados. Em alguns casos, testes moleculares podem detectar colonização ao invés de infecção, tornando difícil para os clínicos interpretar e aplicar os resultados corretamente.,
métodos tradicionais de diagnóstico microbiano têm se baseado no uso de microscopia; 3 ou mais amostras de fezes devem ser examinadas para óvulos e parasitas, incluindo manchas ácido-rápido para Cryptosporidium, Ciclospora e Cystoisospora. Os médicos devem também obter testes do antigénio Giardia, um teste da toxina C. difficile e um teste de absorção da D-xilose para determinar se os nutrientes estão a ser adequadamente absorvidos. Se houver suspeita de doença gastrointestinal subjacente, uma avaliação inicial deve incluir testes serológicos para celíaca e consideração da doença inflamatória intestinal., Subsequentemente, podem ser indicados outros estudos para visualizar as tractos gastrointestinal superior e inferior, com biopsias.as modificações alimentares podem ajudar aqueles com má absorção. Evite o uso de medicamentos antidiarreais (por exemplo, loperamida ou difenoxilato) para tratar crianças com fezes sangrentas ou doença causada por C. difficile; use estes mesmos medicamentos cautelosamente, se for caso disso, em adultos. Os medicamentos probióticos têm sido mostrados para reduzir a duração da diarreia persistente entre as crianças em algumas configurações., Medicamentos antimicrobianos podem ser úteis no tratamento da diarreia persistente causada por parasitas. Antibióticos não absorvíveis podem ajudar se o crescimento bacteriano intestinal pequeno acompanha o complexo de sintomas.
bibliografia
- Connor BA. Sequelas da diarreia do viajante: foco na síndrome pós-infecção do intestino irritável. Clin Infect Dis. 2005 Dez 1;41 (Suppl 8): S577–86.Connor BA. Diarreia crónica em viajantes. Curr Infect Dis Rep. 2013 Jun; 15 (3):203-10.Connor BA, Rogova M, Whyte O., Uso de uma PCR de extração de DNA multiplex na identificação de patógenos na diarréia dos viajantes. J Trav Med. 2018 Jun 1;25(1).Duplessis CA, Gutierrez RL, Porter CK. Revisão: diarréia crônica e persistente com foco no viajante que retorna. Trop Dis, Vacinas De Viagem. 2017;3(9):1–17.Hanevik K, Dizdar V, Langeland N, Hausken T. desenvolvimento de doenças gastrointestinais funcionais após a infecção por Giardia lamblia. BMC Gastroenterol 2009 Abr. 21;9:27.Libman MD, Gyorkos TW, Kokoskin e, Maclean JD., Detecção de protozoários patogénicos no laboratório de diagnóstico: reprodutibilidade dos resultados, agrupamento de amostras e avaliação da competência. J Clin Microbiol. 2008 Jul; 76 (7):2200-5.Mintz ED, Weber JT, Guris D, Puhr N, Wells JG, Yashuk JC, et al. Um surto de diarreia cerebral entre os viajantes para as ilhas Galápagos. J Infect Dis. 1998 Abr; 177 (4):1041-5.Norman FF, Perez-Molina J, Perez de Ayala a, Jimenez BC, Navarro m, Lopez-Velez R. Clostridium difficile–associated diarréia após tratamento antibiótico para diarreia do viajante. Clin Infect Dis. 2008 abr 1; 46(7):1060-3.,Porter CK, Tribble DR, Aliaga PA, Halvorson HA, Riddle Ms. gastroenterite infecciosa e risco de desenvolver doença inflamatória intestinal. Gastrenterologia. 2008 Set;135 (3):781-6.Schwille-Kiuntke J, Mazurak N, Enck P. revisão sistemática com meta-análise: síndrome pós-infeccioso do intestino irritável após diarreia do viajante. Aliment Pharmacol Ther 2015 Jul; 41 (11):1029-37.