Bradley A. Connor
chociaż większość przypadków biegunki podróżnych jest ostra i ograniczona, pewien odsetek podróżnych rozwinie się uporczywie (>14 dni) objawy żołądkowo-jelitowe (patrz rozdział 2, biegunka podróżnych)., Patogeneza uporczywej biegunki u powracających podróżnych zazwyczaj zalicza się do jednej z następujących ogólnych kategorii: 1) trwająca infekcja lub koinfekcja z drugim organizmem, który nie jest ukierunkowany na Leczenie początkowe, 2) wcześniej nierozpoznana choroba przewodu pokarmowego zdemaskowana przez infekcję jelitową lub 3) zjawisko postinfekcyjne.
ciągłe infekcje
większość przypadków biegunki podróżnych jest wynikiem infekcji bakteryjnej i jest krótkotrwała i samoograniczająca się., Długotrwałe objawy biegunki mogą być spowodowane immunosupresją, sekwencyjnym zakażeniem patogenami biegunki i zakażeniem pierwotniakami pasożytów. Pasożyty jako grupa są patogenami najczęściej izolowanymi od pacjentów z uporczywą biegunką; prawdopodobieństwo, że podróżnik ma zakażenie pierwotniakowe (w stosunku do zakażenia bakteryjnego) wzrasta wraz ze wzrostem czasu trwania objawów. Pasożyty mogą być również przyczyną uporczywej biegunki u pacjentów już leczonych z powodu patogenu bakteryjnego.
Giardia jest najczęściej spotykanym patogenem pasożytniczym., Podejrzenie giardiozy powinno być szczególnie duże, gdy dominują objawy z górnego odcinka przewodu pokarmowego. Nieleczona, objawy mogą trwać miesiące, nawet w immunocompetent gospodarze. Mikroskopia kału, wykrywanie antygenu lub Immunofluorescencja są powszechnie stosowane do diagnozy. Diagnostyka oparta na PCR (szczególnie multiplex DNA ekstrakcji PCR) stają się metodą diagnostyczną z wyboru do diagnozowania Giardia, jak również innych pierwotniaków patogenów, w tym Cryptosporidium, Cyclospora, i Entamoeba histolytica., Jednak w przypadku braku diagnostyki i biorąc pod uwagę wysoką częstość występowania Giardii w uporczywej biegunce podróżnych, terapia empiryczna jest rozsądną opcją w warunkach klinicznych. Inne rzadkie przyczyny trwałych objawów to pasożyty jelitowe Microsporidia, dientamoeba fragilis i Cystoisospora.
pojedyncze infekcje bakteryjne rzadko powodują trwałe objawy, chociaż trwająca biegunka została zgłoszona u podróżnych zakażonych enteroagregative lub enteropathogenic Escherichia coli i wśród osób z biegunką z powodu Clostridioides difficile. C., difficile związane biegunka może następować leczenie patogenu bakteryjnego z fluorochinolonu lub innego antybiotyku, lub nawet malaria chemoprofilaksja. Jest to szczególnie ważne do rozważenia u pacjenta z uporczywą biegunką podróżnych, która wydaje się oporna na wielokrotne cykle empirycznej antybiotykoterapii. Wstępna praca uporczywej biegunki podróżnych powinna zawsze zawierać Test toksyny kału C. difficile. Leczenie zakażenia C. difficile jest z wankomycyną doustną, fidaksomycyną lub, mniej optymalnie, metronidazolem.,
przewlekła biegunka podróżnych jest również związana z tropikalną biegunką sprue i Brainerd. Podejrzewa się, że zespoły te wynikają z chorób zakaźnych, ale nie zidentyfikowano specyficznych patogenów. Tropical sprue wiąże się z niedoborami witamin wchłanianych w proksymalnym i dystalnym jelicie cienkim i najczęściej dotyczy długotrwałych podróżników do, jak sama nazwa wskazuje, obszarów tropikalnych. Wydaje się, że częstość występowania świerku tropikalnego spadła dramatycznie w ciągu ostatnich 2 dekad i jest diagnozowana tylko rzadko u podróżnych., Dochodzenie w sprawie epidemii biegunki Brainerda wśród pasażerów statku wycieczkowego na wyspy Galapagos w Ekwadorze wykazało, że biegunka utrzymywała się od 7 do ponad 42 miesięcy i nie reagowała na leczenie przeciwdrobnoustrojowe. Biegunka Brainerd jest jedną z uporczywych tajemnic trwającej biegunki.
choroby układu pokarmowego
w niektórych przypadkach utrzymywanie się objawów układu pokarmowego wiąże się z przewlekłą chorobą układu pokarmowego lub z podatnością na zakażenie jelitowe., Najbardziej znaną z nich jest celiakia, choroba ogólnoustrojowa objawiająca się głównie zmianami w jelicie cienkim. U osób genetycznie podatnych obserwuje się zanik kosmków i przerost krypty w odpowiedzi na ekspozycję na antygeny występujące w pszenicy, co prowadzi do złego wchłaniania. Rozpoznanie stawia się przez uzyskanie testów serologicznych, w tym przeciwciał transglutaminazy tkankowej. Biopsja jelita cienkiego wykazująca zanik kosmków potwierdza diagnozę. Leczenie odbywa się za pomocą diety bezglutenowej.,
idiopatyczna choroba zapalna jelit, zarówno choroba Leśniowskiego-Crohna, jak i wrzodziejące zapalenie jelita grubego, mogą być widoczne po ostrych napadach biegunki podróżnych. Jedną z dominujących hipotez jest to, że inicjujący egzogenny patogen zmienia mikrobiotę jelit, co wywołuje chorobę zapalną jelit u osób genetycznie podatnych. Mikroskopowe zapalenie jelita grubego może być postrzegane po biegunki podróżnych, jak również.
w zależności od ustawienia klinicznego i grupy wiekowej, może być konieczne bardziej kompleksowe poszukiwanie innych podstawowych przyczyn przewlekłej biegunki., Rozważ raka jelita grubego w diagnostyce różnicowej u pacjentów przechodzących utajoną lub roczną krew do odbytnicy lub u osób z nowo powstałą niedokrwistością z niedoboru żelaza.
zjawiska POSTINFEKCYJNE
u pewnego odsetka pacjentów, u których występują uporczywe objawy żołądkowo-jelitowe, nie znajdziemy konkretnego źródła. Po ostrej infekcji biegunki, pacjenci mogą wystąpić przejściowe enteropatii charakteryzuje się zanikiem kosmków, zmniejszenie powierzchni chłonnej, i niedobory disacharydazy., Może to prowadzić do biegunki osmotycznej, szczególnie gdy spożywane są duże ilości laktozy, sacharozy, sorbitolu lub fruktozy. Stosowanie leków przeciwdrobnoustrojowych w początkowych dniach biegunki może również prowadzić do zmian we florze jelitowej i objawów biegunki.
czasami objawy zespołu jelita drażliwego (IBS) następują po ostrym zapaleniu żołądka i jelit, tzw. poinfekcyjnym IBS (PI-IBS)., Aby być oznakowane PI-IBS, objawy powinny następować epizod zapalenia żołądka i jelit lub biegunki podróżnych, jeśli praca dla drobnoustrojowych patogenów i choroby przewodu pokarmowego jest ujemna. Nie wiadomo, czy stosowanie antybiotyków w leczeniu ostrej biegunki podróżnych zmniejsza lub zwiększa prawdopodobieństwo PI-IBS.
ocena
Diagnostyka w celu określenia specyficznej etiologii drobnoustrojów w przypadkach uporczywej biegunki rozwinęła się w ciągu ostatnich lat. Wśród najbardziej użytecznych narzędzi w diagnostyce mikrobiologicznej jest high-throughput Multiplex DNA ekstrakcji PCR., Technologia ta wykorzystuje pojedynczą próbkę kału do wykrywania wielu bakteryjnych, pasożytniczych i wirusowych enteropathogens jednocześnie.
z wyjątkiem przypadku Cryptosporidium, testy te mają wysoką czułość i swoistość; jednak konsekwencje kliniczne i ekonomiczny wpływ stosowania tych diagnostycznych paneli molekularnych nie został jeszcze w pełni oceniony. W niektórych przypadkach badania molekularne mogą wykryć kolonizację, a nie infekcję, co utrudnia klinikom prawidłową interpretację i zastosowanie wyników.,
tradycyjne metody diagnostyki mikrobiologicznej opierały się na użyciu mikroskopii; 3 lub więcej próbek kału należy zbadać pod kątem komórek jajowych i pasożytów, w tym szybko kwasowych plam dla Cryptosporidium, Cyclospora i Cystoisospora. Lekarze powinni również uzyskać test antygenu Giardia, test toksyny C. difficile i test absorpcji D-ksylozy w celu określenia, czy składniki odżywcze są prawidłowo wchłaniane. W przypadku podejrzenia choroby przewodu pokarmowego, wstępna ocena powinna obejmować testy serologiczne w kierunku celiakii i rozważenie choroby zapalnej jelit., Następnie, inne badania wizualizacji zarówno górnego i dolnego przewodu pokarmowego, z biopsji, mogą być wskazane.
zarządzanie
modyfikacje diety mogą pomóc osobom z zaburzeniami wchłaniania. Należy unikać stosowania leków przeciwbiegunkowych (np. loperamidu lub difenoksylanu) w leczeniu dzieci z krwawymi stolcami lub chorobą spowodowaną przez C. difficile; należy stosować te same leki ostrożnie, jeśli w ogóle, u dorosłych. Wykazano, że leki probiotyczne zmniejszają czas trwania uporczywej biegunki u dzieci w niektórych ustawieniach., Leki przeciwdrobnoustrojowe mogą być przydatne w leczeniu przewlekłej biegunki spowodowanej przez pasożyty. Niewchłanialne antybiotyki mogą pomóc, jeśli przerost bakteryjny jelita cienkiego towarzyszy kompleksowi objawów.
Bibliografia
- Następstwa biegunki podróżnika: skoncentruj się na zespole jelita drażliwego postinfectious. / Align = „Left” / 2005 Dec 1; 41 (Suppl 8): S577-86.
- Connor BA. Przewlekła biegunka u podróżnych. Current Dis Rep.2013 Jun;15(3):203-10.
- Connor BA, Rogova M, Whyte O., Zastosowanie multipleksowego PCR ekstrakcji DNA w identyfikacji patogenów w biegunce podróżnych. J Trav Med. 2018 Jun 1;25(1).
- Duplessis CA, Gutierrez RL, Porter CK. Przegląd: przewlekła i uporczywa biegunka z naciskiem na powracającego podróżnika. Trop Dis Travel Med 2017;3(9):1–17.
- Hanevik K, Dizdar V, Langeland N, Hausken T. rozwój funkcjonalnych zaburzeń żołądkowo-jelitowych po zakażeniu Giardia lamblia. BMC Gastroenterol 2009 21;9:27.
- Libman MD, Gyorkos TW, Kokoskin E, Maclean JD., Wykrywanie patogennych pierwotniaków w laboratorium diagnostycznym: odtwarzalność wyników, łączenie próbek i ocena kompetencji. J Clin. 2008 Jul; 76 (7): 2200-5.
- Mintz ED, Weber JT, Guris D, Puhr N, Wells JG, Yashuk JC, et al. Epidemia biegunki Brainerda wśród podróżników na wyspy Galapagos. J. Dis. 1998 Apr;177(4):1041-5.
- Norman FF, Perez-Molina J, Perez de Ayala A, Jimenez BC, Navarro M, Lopez-Velez R. Clostridium difficile–associated diarrhea after antybiotyc treatment for traveler ' s diarrhea. / Align = „Left” / 2008 Apr 1;46(7):1060-3.,
- Porter CK, Tribble DR, Aliaga PA, Halvorson HA, Riddle MS. Gastroenterologia. 2008 Sep; 135 (3): 781-6.
- Schwille-Kiuntke J, Mazurak N, Enck P. przegląd systematyczny z metaanalizą: pozakaźny zespół jelita drażliwego po biegunkach podróżnych. Aliment Pharmacol Ther 2015 Jul;41(11):1029-37.