Bradley A. Connor
Obwohl die meisten Fälle von Reisedurchfall akut und selbstbeschränkt sind, entwickelt sich ein bestimmter Prozentsatz von Reisenden persistent (>14 Tage) gastrointestinale Symptome (siehe Kapitel 2, Reisedurchfall)., Die Pathogenese von persistierendem Durchfall bei zurückgekehrten Reisenden fällt im Allgemeinen in eine der folgenden breiten Kategorien: 1) laufende Infektion oder Koinfektion mit einem zweiten Organismus, der nicht auf eine Ersttherapie abzielt, 2) zuvor nicht diagnostizierte gastrointestinale Erkrankung, die durch die enterische Infektion entlarvt wurde, oder 3) ein postinfektiöses Phänomen.
LAUFENDE INFEKTION
Die meisten Fälle von Reisedurchfall sind das Ergebnis einer bakteriellen Infektion und sind kurzlebig und selbst begrenzt., Verlängerte Durchfallsymptome können durch Immunsuppression, sequentielle Infektion mit Durchfallerregern und Infektion mit Protozoenparasiten verursacht werden. Parasiten als Gruppe sind die Erreger, die am ehesten von Patienten mit anhaltendem Durchfall isoliert werden; Die Wahrscheinlichkeit, dass ein Reisender eine Protozoeninfektion (relativ zu einer bakteriellen Infektion) hat, steigt mit zunehmender Dauer der Symptome. Parasiten können auch die Ursache für anhaltenden Durchfall bei Patienten sein, die bereits wegen eines bakteriellen Erregers behandelt wurden.
Giardia ist der wahrscheinlichste persistierende parasitäre Erreger., Der Verdacht auf Giardiasis sollte besonders hoch sein, wenn die oberen gastrointestinalen Symptome überwiegen. Unbehandelt können die Symptome Monate anhalten, sogar bei immunkompetenten Wirten. Stuhlmikroskopie, Antigen-Nachweis oder Immunfluoreszenz werden häufig verwendet, um die Diagnose zu stellen. PCR-basierte Diagnostik (insbesondere die Multiplex-DNA-Extraktions-PCR) werden zur diagnostischen Methode der Wahl, um Giardia sowie andere Protozoen-Erreger, einschließlich Cryptosporidium, Cyclospora und Entamoeba histolytica, zu diagnostizieren., In Ermangelung einer Diagnostik und angesichts der hohen Prävalenz von Giardia bei persistierendem Reisedurchfall ist eine empirische Therapie im klinischen Umfeld eine vernünftige Option. Andere seltene Ursachen für anhaltende Symptome sind die Darmparasiten Microsporidia, Dientamoeba fragilis und Cystoisospora.
Einzelne bakterielle Infektionen verursachen selten anhaltende Symptome, obwohl bei Reisenden, die mit enteroaggregativen oder enteropathogenen Escherichia coli infiziert sind, und bei Menschen mit Durchfall aufgrund von Clostridioides difficile über anhaltenden Durchfall berichtet wurde. C., difficile-assoziierter Durchfall kann der Behandlung eines bakteriellen Erregers mit einem Fluorchinolon oder einem anderen Antibiotikum oder sogar Malaria-Chemoprophylaxe folgen. Dies ist besonders wichtig bei Patienten mit anhaltendem Reisedurchfall, der auf mehrere empirische Antibiotikatherapien refraktär zu sein scheint. Die anfängliche Aufarbeitung von persistierendem Reisedurchfall sollte immer einen C. difficile Stuhltoxin-Assay enthalten. Die Behandlung der C. difficile-Infektion erfolgt mit oralem Vancomycin, Fidaxomicin oder, seltener, Metronidazol.,
Persistierender Reisedurchfall wurde auch mit tropischem Sprue-und Brainerd-Durchfall in Verbindung gebracht. Es wird vermutet, dass diese Syndrome auf Infektionskrankheiten zurückzuführen sind, spezifische Krankheitserreger wurden jedoch nicht identifiziert. Tropischer Sprue ist mit einem Mangel an Vitaminen verbunden, die im proximalen und distalen Dünndarm absorbiert werden, und betrifft am häufigsten Langzeitreisende in, wie der Name schon sagt, tropische Gebiete. Die Inzidenz von tropischem Sprue scheint in den letzten 2 Jahrzehnten dramatisch zurückgegangen zu sein und wird bei Reisenden nur selten diagnostiziert., Die Untersuchung eines Ausbruchs von Hirndurchfall bei Passagieren auf einem Kreuzfahrtschiff zu den Galápagos-Inseln Ecuadors ergab, dass Durchfall von 7 bis mehr als 42 Monaten andauerte und nicht auf eine antimikrobielle Therapie ansprach. Brainerd Durchfall ist eines der anhaltenden Geheimnisse der anhaltenden Durchfall.
GASTROINTESTINALE GRUNDERKRANKUNG
In einigen Fällen bezieht sich das Fortbestehen gastrointestinaler Symptome auf eine chronische gastrointestinale Grunderkrankung oder auf eine Anfälligkeit, die durch die enterische Infektion nicht entlarvt wird., Am prominentesten unter diesen ist Zöliakie, eine systemische Erkrankung, die sich hauptsächlich in kleinen Darmveränderungen manifestiert. Bei genetisch anfälligen Menschen werden villöse Atrophie und Kryptenhyperplasie als Reaktion auf die Exposition gegenüber Antigenen in Weizen gesehen, was zu Malabsorption führt. Die Diagnose wird durch den Erhalt serologischer Tests, einschließlich Gewebetransglutaminase-Antikörper, gestellt. Eine Biopsie des Dünndarms mit villöser Atrophie bestätigt die Diagnose. Die Behandlung erfolgt mit einer glutenfreien Diät.,
Idiopathische entzündliche Darmerkrankungen, sowohl Morbus Crohn als auch Colitis ulcerosa, können nach akuten Anfällen von Reisedurchfall auftreten. Eine vorherrschende Hypothese ist, dass ein initiierender exogener Erreger die Mikrobiota des Darms verändert, was bei genetisch anfälligen Menschen eine entzündliche Darmerkrankung auslöst. Mikroskopische Kolitis kann auch nach Reisedurchfall gesehen werden.
Abhängig vom klinischen Umfeld und der Altersgruppe kann es erforderlich sein, eine umfassendere Suche nach anderen zugrunde liegenden Ursachen für chronischen Durchfall durchzuführen., Betrachten Sie Darmkrebs bei der Differentialdiagnose von Patienten, die okkultes oder grobes Blut rektal oder bei Patienten mit neu auftretender Eisenmangelanämie passieren.
POSTINFEKTIÖSE PHÄNOMENE
Bei einem bestimmten Prozentsatz der Patienten mit anhaltenden gastrointestinalen Symptomen wird keine spezifische Quelle gefunden. Nach einer akuten Durchfallinfektion kann es bei Patienten zu einer vorübergehenden Enteropathie kommen, die durch Zottenatrophie, verminderte absorptive Oberfläche und Disaccharidase-Mangel gekennzeichnet ist., Dies kann zu osmotischem Durchfall führen, insbesondere wenn große Mengen Laktose, Saccharose, Sorbit oder Fruktose konsumiert werden. Die Verwendung von antimikrobiellen Medikamenten während der ersten Tage von Durchfall kann auch zu Veränderungen der Darmflora und Durchfall Symptome führen.
Gelegentlich folgt das Auftreten von Symptomen des Reizdarmsyndroms (IBS) auf einen akuten Anfall von Gastroenteritis, sogenanntem postinfektiösem IBS (PI-IBS)., Um als PI-IBS gekennzeichnet zu werden, sollten die Symptome einer Gastroenteritis oder Reisedurchfall folgen, wenn die Aufarbeitung für mikrobielle Krankheitserreger und die zugrunde liegende gastrointestinale Erkrankung negativ ist. Ob der Einsatz von Antibiotika zur Behandlung von akutem Reisedurchfall die Wahrscheinlichkeit von PI-IBS verringert oder erhöht, ist unbekannt.
BEWERTUNG
Die Diagnostik zur Bestimmung spezifischer mikrobieller Ätiologien bei persistierendem Durchfall ist in den letzten Jahren fortgeschritten. Zu den nützlichsten Werkzeugen in der mikrobiellen Diagnose gehört die Hochdurchsatz-Multiplex-DNA-Extraktions-PCR., Diese Technologie verwendet eine einzige Stuhlprobe, um mehrere bakterielle, parasitäre und virale Enteropathogene gleichzeitig nachzuweisen.
Außer im Falle von Cryptosporidium weisen diese Assays eine hohe Empfindlichkeit und Spezifität auf; Die klinischen Auswirkungen und die wirtschaftlichen Auswirkungen der Verwendung dieser diagnostischen molekularen Panels müssen jedoch noch vollständig bewertet werden. In einigen Fällen können molekulare Tests die Besiedlung und nicht die Infektion nachweisen, was es für Kliniker schwierig macht, die Ergebnisse richtig zu interpretieren und anzuwenden.,
Traditionelle Methoden der mikrobiellen Diagnose haben sich auf die Verwendung von Mikroskopie verlassen; 3 oder mehr Stuhlproben sollten auf Eizellen und Parasiten untersucht werden, einschließlich säurefester Flecken für Cryptosporidium, Cyclospora und Cystoisospora. Kliniker sollten auch Giardia-Antigen-Tests, einen C. difficile-Toxin-Assay und einen D-Xylose-Absorptionstest erhalten, um festzustellen, ob Nährstoffe richtig absorbiert werden. Bei Verdacht auf eine gastrointestinale Grunderkrankung sollte eine erste Bewertung serologische Tests auf Zöliakie und die Berücksichtigung einer entzündlichen Darmerkrankung umfassen., Anschließend können andere Studien zur Visualisierung des oberen und unteren Gastrointestinaltrakts mit Biopsien indiziert sein.
MANAGEMENT
Ernährungsumstellungen können Menschen mit Malabsorption helfen. Vermeiden Sie die Verwendung von Antidiarrhoika (z. B. Loperamid oder Diphenoxylat) zur Behandlung von Kindern mit blutigem Stuhl oder einer durch C. difficile verursachten Krankheit; Verwenden Sie dieselben Medikamente vorsichtig, wenn überhaupt, bei Erwachsenen. Es wurde gezeigt, dass probiotische Medikamente die Dauer von anhaltendem Durchfall bei Kindern in einigen Situationen reduzieren., Antimikrobielle Medikamente können bei der Behandlung von anhaltendem Durchfall durch Parasiten nützlich sein. Nicht resorbierbare Antibiotika können helfen, wenn das bakterielle Überwachsen des Dünndarms den Symptomkomplex begleitet.
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