Bradley A. Connor
Bár a legtöbb esetben az utazók hasmenése vagy akut egyéni korlátozott, egy bizonyos százalékát utazók tartós (>14 nap) gyomor-bélrendszeri tünetek (lásd a 2. Fejezet Utazók Hasmenése)., A visszatérő utazók tartós hasmenésének patogenezise általában a következő széles kategóriák egyikébe tartozik: 1) folyamatban lévő fertőzés vagy egy második, a kezdeti terápiával nem megcélzott szervezettel való társulás, 2) korábban nem diagnosztizált gasztrointesztinális betegség, amelyet a bélben oldódó fertőzés fedez fel, vagy 3) posztinfekciós jelenség.
folyamatos fertőzés
az utazók hasmenésének legtöbb esete bakteriális fertőzés eredménye, rövid életű és önkorlátozott., Az elhúzódó hasmenéses tüneteket az immunszuppresszió, a hasmenéses kórokozókkal való szekvenciális fertőzés és a protozoán parazitákkal való fertőzés okozhatja. A paraziták mint csoport a kórokozók, amelyek valószínűleg izolálódnak a tartós hasmenéses betegektől; a protozoális fertőzéssel rendelkező utazók valószínűsége (bakteriális fertőzéshez viszonyítva) növekszik a tünetek időtartamának növekedésével. A paraziták is okozhatják a tartós hasmenést olyan betegeknél, akiket már bakteriális kórokozóval kezeltek.
a Giardia a legvalószínűbb perzisztens parazita kórokozó., A giardiasis gyanújának különösen magasnak kell lennie, ha a felső gastrointestinalis tünetek dominálnak. Kezeletlen, a tünetek hónapokig is tarthatnak, még immunkompetensű gazdaszervezetekben is. A diagnózis felállításához általában székletmikroszkópiát, antigén-kimutatást vagy immunfluoreszcenciát alkalmaznak. PCR-alapú diagnosztika (különösen a multiplex DNS extrakció PCR) egyre diagnosztikai módszer a választás, hogy diagnosztizálni Giardia, valamint más protozoán kórokozók, beleértve Cryptosporidium, Cyclospora, Entamoeba histolytica., Diagnosztika hiányában azonban, tekintettel a Giardia magas előfordulási gyakoriságára a tartós utazók hasmenésében, az empirikus terápia ésszerű lehetőség a klinikai környezetben. A tartós tünetek egyéb ritka okai közé tartoznak a microsporidia, a Dientamoeba fragilis és a Cystoisospora bélparaziták.
Az egyes bakteriális fertőzések ritkán okoznak tartós tüneteket, bár folyamatos hasmenésről számoltak be enteroaggregatív vagy enteropatogén Escherichia coli-val fertőzött utazóknál, valamint a clostridioides difficile miatt hasmenéses embereknél. C., a difficile-hez társuló hasmenés egy bakteriális kórokozó kezelését követheti fluorokinolonnal vagy más antibiotikummal, vagy akár malária kemoprofilaxissal. Ezt különösen fontos figyelembe venni a tartós utazók hasmenésében szenvedő betegben, amely úgy tűnik, hogy ellenáll az empirikus antibiotikum-terápia több kurzusának. A tartós utazók hasmenésének kezdeti vizsgálata mindig magában foglalja a C. difficile széklet toxin vizsgálatát. A C. difficile fertőzés kezelése orális vankomicinnel, fidaxomicinnel vagy kevésbé optimálisan metronidazollal történik.,
a tartós utazók hasmenése is összefüggésbe hozható a trópusi sprue-és agyi hasmenéssel. Ezek a szindrómák feltételezhetően fertőző betegségekből származnak, de specifikus kórokozókat nem azonosítottak. A trópusi sprue a proximális és disztális vékonybélben felszívódó vitaminok hiányával társul, és leggyakrabban a hosszú távú utazókat érinti, amint azt a neve is jelzi, a trópusi területeken. A trópusi sprue előfordulási gyakorisága drámaian csökkent az elmúlt 2 évtizedben, és csak ritkán diagnosztizálják az utazókat., Az ecuadori Galápagos-szigetekre tartó tengerjáró hajó utasai körében az agyi hasmenés kitörésének vizsgálata során kiderült, hogy a hasmenés 7-42 hónapig tartott, és nem reagált az antimikrobiális terápiára. A Brainerd hasmenés a folyamatos hasmenés egyik tartós titka.
gyomor-bélrendszeri betegség
egyes esetekben a gastrointestinalis tünetek tartós fennállása krónikus gyomor-bélrendszeri betegséghez vagy az enterális fertőzés által leplezett érzékenységhez kapcsolódik., Ezek közül a legjelentősebb a celiakia, egy szisztémás betegség, amely elsősorban a vékonybél változásaival nyilvánul meg. Genetikailag fogékony embereknél villous atrophiát és kripta hyperplasiát észlelnek a búzában található antigének hatására, ami felszívódási zavarhoz vezet. A diagnózist szerológiai vizsgálatok, beleértve a szöveti transzglutamináz antitesteket is. A vékonybél biopsziája, amely villous atrófiát mutat, megerősíti a diagnózist. A kezelés gluténmentes étrend.,
idiopátiás gyulladásos bélbetegség, mind a Crohn-betegség, mind a fekélyes vastagbélgyulladás, az utazók hasmenésének akut rohamai után látható. Az egyik uralkodó hipotézis az, hogy egy kezdeményező exogén kórokozó megváltoztatja a bél mikrobiótáját, amely genetikailag érzékeny embereknél gyulladásos bélbetegséget vált ki. A mikroszkopikus vastagbélgyulladás az utazók hasmenése után is megfigyelhető.
a klinikai állapottól és a korcsoporttól függően szükség lehet a krónikus hasmenés egyéb kiváltó okainak átfogóbb keresésére., Fontolja meg a vastagbélrákot az okkult vagy bruttó vért rektálisan vagy az újonnan kialakuló vashiányos vérszegénységben szenvedő betegek differenciáldiagnózisában.
POSTINFECTIOUS jelenségek
a tartós gastrointestinalis tünetekkel rendelkező betegek bizonyos százalékában nincs specifikus forrás. Akut hasmenéses fertőzést követően a betegek átmeneti enteropátiát tapasztalhatnak, amelyet villous atrophia, csökkent abszorpciós felület és diszacharidázhiány jellemez., Ez ozmotikus hasmenéshez vezethet, különösen akkor, ha nagy mennyiségű laktózt, szacharózt, szorbitot vagy fruktózt fogyasztanak. Az antimikrobiális gyógyszerek alkalmazása a hasmenés kezdeti napjaiban a bélflóra és a hasmenés tüneteinek megváltozásához is vezethet.
alkalmanként az irritábilis bél szindróma (IBS) tüneteinek megjelenése a gastroenteritis, az úgynevezett postinfectious IBS (pi-IBS) akut rohamát követi., A PI-IBS jelzéshez a tüneteknek a gastroenteritis vagy az utazók hasmenésének epizódját kell követniük, ha a mikrobiális kórokozók és a gyomor-bélrendszeri megbetegedések negatívak. Nem ismert, hogy az antibiotikumok alkalmazása az akut utazók hasmenésének kezelésére csökkenti vagy növeli-e a PI-IBS valószínűségét.
értékelés
diagnosztika a specifikus mikrobiális etiológiák meghatározására tartós hasmenés esetén az elmúlt években előrehaladtak. A mikrobiális diagnózis leghasznosabb eszközei közé tartozik a nagy áteresztőképességű multiplex DNS extrakciós PCR., Ez a technológia egyetlen székletmintát használ több bakteriális, parazita és vírusos enteropatogén egyidejű kimutatására.
a Cryptosporidium kivételével ezek a vizsgálatok nagy érzékenységgel és specificitással rendelkeznek; azonban a diagnosztikai molekuláris panelek alkalmazásának klinikai következményeit és gazdasági hatását még nem vizsgálták teljes mértékben. Egyes esetekben a molekuláris vizsgálatok inkább a kolonizációt, mint a fertőzést észlelhetik, ami megnehezíti a klinikusok számára az eredmények megfelelő értelmezését és alkalmazását.,
a mikrobiális diagnózis hagyományos módszerei a mikroszkópia alkalmazására támaszkodtak; 3 vagy több székletmintát kell vizsgálni petesejtekre és parazitákra, beleértve a sav-gyors foltokat a Cryptosporidium, Cyclospora és Cystoisospora esetében. A klinikusoknak Giardia antigénvizsgálatot, C. difficile toxinvizsgálatot és D-xilóz abszorpciós vizsgálatot kell végezniük annak megállapítására, hogy a tápanyagok megfelelően felszívódnak-e. Ha gyomor-bélrendszeri betegség gyanúja merül fel, az első értékelésnek ki kell terjednie a celiakia szerológiai vizsgálataira és a gyulladásos bélbetegség vizsgálatára., Ezt követően más vizsgálatokat is fel lehet tüntetni mind a felső, mind az alsó gasztrointesztinális traktusok biopsziával történő megjelenítésére.
kezelés
az étrendi módosítások segíthetnek a felszívódási zavarban szenvedőknek. Kerülje a hasmenés elleni gyógyszerek (például Loperamid vagy difenoxilát) alkalmazását a C. difficile által okozott véres széklet vagy betegség kezelésére; óvatosan használja ezeket a gyógyszereket, ha egyáltalán felnőtteknél. A probiotikus gyógyszerekről kimutatták, hogy bizonyos körülmények között csökkentik a tartós hasmenés időtartamát a gyermekek körében., Az antimikrobiális gyógyszerek hasznosak lehetnek a paraziták által okozott tartós hasmenés kezelésében. A nem felszívódó antibiotikumok segíthetnek abban az esetben, ha a vékonybél bakteriális túlnövekedése kíséri a tünetkomplexet.
bibliográfia
- Az utazó hasmenésének következményei: összpontosítson a posztinfekciós irritábilis bél szindrómára. Clinic Dis. 2005 December 1;41 (Suppl 8): S577-86.
- Krónikus hasmenés az utazókban. 2013.Június 15. (3):203-10.
- Connor BA, Rogova M, Whyte O., Multiplex DNS extrakciós PCR használata a kórokozók azonosításában az utazók hasmenésében. J Trav Med. 2018 június 1;25 (1).
- Duplessis CA, Gutierrez RL, Porter CK. Felülvizsgálat: krónikus, tartós hasmenés, amelynek középpontjában a visszatérő utazó. Trop Dis Travel Med Vaccines. 2017;3(9):1–17.
- Hanevik K, Dizdar V, Langeland N, Hausken T. funkcionális gasztrointesztinális rendellenességek kialakulása Giardia lamblia fertőzés után. BMC Gastroenterol 2009 április. 21;9:27.
- Libman MD, Győrkös TW, Kokoskin E, Maclean JD., Patogén protozoák kimutatása a diagnosztikai laboratóriumban: eredmény reprodukálhatósága, mintaösszeállítás és kompetenciaértékelés. J-Klin Mikrobiol. 2008 július; 76 (7): 2200-5.
- Mintz ED, Weber JT, Guris D, Puhr N, Wells JG, Yashuk JC, et al. Brainerd hasmenés kitörése a Galapagos-szigetekre utazók körében. Dzsudzsák Balázst. 1998 április;177(4): 1041-5.
- Norman FF, Perez-Molina J, Perez de Ayala A, Jimenez BC, Navarro M, Lopez-Velez R. Clostridium difficile-összefüggő hasmenés után antibiotikumos kezelés traveler hasmenés. Clinic Dis. 2008 április 1;46 (7): 1060-3.,
- Porter CK, Tribble DR, Aliaga PA, Halvorson HA, Riddle MS. fertőző gastroenteritis és a gyulladásos bélbetegség kialakulásának kockázata. Gasztroenterológia. 2008 szeptember;135(3): 781-6.
- Schwille-Kiuntke J, Mazurak N, Enck P. szisztematikus áttekintés meta-analízissel: post-infectious irritábilis bél szindróma az utazók hasmenése után. Aliment Pharmacol Ther 2015 Július;41(11): 1029-37.