resumen
objetivo. Este estudio tuvo como objetivo investigar si la presencia de cambios módicos (MCs) se correlacionó con el dolor de espalda baja (LBP) y la discapacidad relacionada con la LBP en pacientes que se sometieron a tratamiento no quirúrgico. Método. En este estudio, 129 pacientes que experimentaron lumbalgia consecutiva y se sometieron a resonancia magnética de columna lumbar en nuestro instituto se dividieron en tres grupos según la presencia o el tipo de MCs., Se utilizaron el índice de discapacidad de Oswestry (ODI) y la escala analógica visual (EVA) para evaluar los resultados del tratamiento. Resultado. En base a los resultados obtenidos, no hubo diferencia significativa entre tres grupos antes del tratamiento (). Tres meses después de someterse a un tratamiento no quirúrgico, las tasas de mejora de las puntuaciones de ODI y Eva fueron estadísticamente significativamente diferentes ()., Después de 3 meses adicionales de tratamiento, en pacientes con cambios Modic tipo I, los síntomas mejoraron significativamente en comparación con los 3 meses anteriores (), mientras que esa mejoría no se produjo en pacientes con cambios Modic tipo II (). Conclusion. La existencia de MCs afecta los desenlaces del tratamiento no quirúrgico en pacientes con LBP. Sin embargo, los síntomas pueden mejorar después de una ronda adicional de tratamiento para los cambios modicos de Tipo I, mientras que esto no se confirma para los cambios modicos de tipo II.
1., Introducción
el dolor lumbar (LBP) es un problema de salud común, y se estima que el 80% de los adultos han experimentado LBP al menos una vez durante su vida . LBP hoy en día amenaza seriamente a las sociedades occidentales en términos de los años vividos con discapacidad (YLDs) . Una técnica de tratamiento no quirúrgico ha mostrado una eficacia significativa en el tratamiento de la lumbalgia. Cabe destacar que alrededor del 11% de los pacientes con lumbalgia requieren una cirugía adicional . Sin embargo, el principal desafío para el tratamiento no quirúrgico es identificar la intervención más adecuada ., Además, el 85% de los pacientes con lumbalgia aislada no pueden ser diagnosticados con precisión con métodos patoanatómicos . Las etiologías desconocidas pueden dar lugar a resultados pobres del tratamiento no quirúrgico también en algunos pacientes.
los cambios modicos (MCs) son un fenómeno común observado usando imágenes por resonancia magnética (IRM) en enfermedades degenerativas de la columna vertebral y están muy asociados con la lumbalgia . Los MCs se clasifican en base a imágenes de supresión de grasa ponderadas en T1 (T1W), T2 ponderadas (T2W) y T2W en la RMN . Los cambios modicos de tipo I se consideran básicamente como edema e inflamación de la médula ósea., Además, los cambios modicos de tipo II representan degeneración grasa de la médula ósea. Los MC están asociados con la edad, el sexo, el peso corporal, el tabaquismo, las lesiones previas de la médula espinal y la carga de trabajo física . Algunos investigadores han reportado previamente una estrecha relación entre MCs y LBP, particularmente para los cambios de tipo I. Según nuestro conocimiento, la influencia del MCs en pacientes con lumbalgia aún no ha sido estudiada en profundidad. Por lo tanto, el presente estudio analizó retrospectivamente si la presencia de MCs estaba correlacionada con la lumbalgia y la discapacidad relacionada con la lumbalgia en pacientes sometidos a tratamiento no quirúrgico.,
2. Materiales y métodos
se inscribieron 129 pacientes que ingresaron en el servicio de Cirugía Ortopédica del Primer Hospital Afiliado de la Universidad de Soochow entre enero de 2013 y diciembre de 2015. Este estudio fue aprobado por el Comité de Ética del primer hospital afiliado De La Universidad de Soochow y estuvo de acuerdo con la Declaración de Helsinki. Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de cada participante., Se adoptaron varios criterios, incluyendo la edad con un rango de 20-70 años, la lumbalgia experimentada por 3 a 12 meses, sin dolor radicular en la pierna y sin antecedentes de tratamiento formal. Los criterios de exclusión fueron MCs mixtos, antecedentes de cirugía abdominal/pélvica, así como una enfermedad espinal específica (por ejemplo, escoliosis, espondilolistesis, infección y tumor).
dos cirujanos experimentados evaluaron las imágenes de acuerdo con los criterios presentados por Modic para la presencia de anomalías de la señal subcondral., Todos los pacientes utilizaron la misma máquina, y tanto T1W como T2W escanearon 12 imágenes de izquierda a derecha y dos imágenes consecutivas con cambios anormales de señal se consideran MCs. La concordancia interobservador general fue excelente con un valor κ de 0,85.
los Pacientes fueron divididos en tres grupos. El grupo A estaba formado por 50 pacientes sin MCs, con 22 hombres y 28 mujeres con el rango de edad de 25-62 años (una edad media de 40,5 años). El grupo B incluyó a 31 pacientes con cambios modicos Tipo I, incluyendo 13 hombres y 18 mujeres con el rango de edad de 21-65 años (una edad media de 41,6 años)., El Grupo C estaba formado por 48 pacientes con alteraciones Modic tipo II, 21 hombres y 27 mujeres con el rango de edad de 24-67 años (una edad media de 44,5 años), que se enumeran en la tabla 1.
2.1. Evaluación de imágenes
los cambios modicos de Tipo I reflejan señales hipointensas e hiperintensas en imágenes T1W y T2W, respectivamente, mientras que los cambios modicos de tipo II representan señales hiperintensas en imágenes T1W y señales isointensas o ligeramente hiperintensas en imágenes T2W, como se ilustra en las figuras 1 y 2.,
2.2. Evaluación de los síntomas
dos enfermeros experimentados recogieron y completaron los cuestionarios de acuerdo con los síntomas de los pacientes., Para ello, se utilizó el índice de discapacidad de Oswestry (ODI), derivado del cuestionario de dolor lumbar de Oswestry, y la escala analógica visual (EVA) para evaluar la gravedad de los síntomas, y se utilizaron las tasas de mejora de las puntuaciones ODI y EVA para evaluar la eficacia del tratamiento. Para este propósito, la tasa de mejora de la ODI puntuaciones se calculó como ((antes de la ODI − seguimiento de los ODI)/antes de ODI) × 100%, y la tasa para mejorar la VAS puntuaciones se calculó como ((antes de VAS − seguimiento VAS)/antes de VAS) × 100%.
2.3., Tratamiento no quirúrgico
Todos los pacientes fueron sometidos a tratamiento no quirúrgico durante 6 meses (dos ciclos) con el método McKenzie y terapia farmacológica. Con respecto al método McKenzie, el procedimiento de tratamiento ocurre en una sola posición, que consiste en una serie de etapas que son las siguientes: acuéstese en una cama dura en posición prona, coloque la cabeza y la pierna en ángulos de hasta 20 grados cada una, coloque las manos en la espalda, mantenga esta posición durante 15 segundos, luego suelte lentamente, descanse durante 5 segundos y repita la acción 30 veces dos veces al día., Se realizaron algunos pequeños ajustes según las características de cada paciente. Mediante terapia farmacológica, se administraron antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y relajantes musculares una vez al día durante dos semanas. Se aconsejó a los pacientes que continuaran consumiendo los medicamentos si el dolor no se aliviaba, pero no durante más de cuatro semanas. A continuación, se pidió a los pacientes que seleccionaran una cama dura, en lugar de una cama blanda, y se recostaran en ella lo más posible durante 3 meses; luego, se disminuyó el tiempo de flexión y sedentarismo, así como la carga de trabajo para evitar aumentar la carga de cintura., Se realizó un masaje terapéutico de Medicina Tradicional China (MTC), que relajó los músculos enteros. Después, un terapeuta experimentado masajeó repetidamente y suavemente los músculos de la espalda de los pacientes durante 30 minutos, una vez a la semana durante 3 meses.
2.4. Análisis estadístico
los datos fueron presentados como medias y desviaciones estándar. Se utilizó un análisis de varianza unidireccional (ANOVA) para comparar las características básicas de las puntuaciones EVA y ODI, así como las tasas de mejora de las puntuaciones ODI y EVA entre los tres grupos presentados., Se utilizó la prueba de chi-cuadrado para comparar el número de fumadores y trabajadores pesados o la distribución de género entre los grupos. Se utilizó una prueba t de muestra pareada para comparar los puntajes de ODI y Eva en diferentes puntos de tiempo en cada grupo. valores menores de 0,05 fueron considerados estadísticamente significativos. Todos los datos fueron analizados utilizando el programa SPSS Versión 22.0 Para Windows (SPSS Inc., IL, USA).
3. Resultados
no hubo diferencias estadísticamente significativas en sexo, peso corporal, carga de trabajo, tabaquismo o discos implicados entre los tres grupos (Tabla 1)., Antes del tratamiento, las puntuaciones ODI para no MC, MC1 y MC2 fueron de 22,7 ± 4,6, 22,0 ± 5,2 y 22,7 ± 5,1, respectivamente, y las de Eva fueron de 6,3 ± 1,6, 6,4 ± 1,8 y 6,3 ± 2,2, respectivamente. No se encontró diferencia significativa entre los tres grupos (), como se menciona en la Tabla 2. Tres meses después del tratamiento no quirúrgico, las tasas de mejora de las puntuaciones de la ido fueron de 60,8%, 57,7% y 48,0%, respectivamente, y las de mejora de las puntuaciones de la Eva fueron de 61,9%, 54,7% y 46,0%, respectivamente. Hubo una diferencia significativa entre los tres grupos ()., 3 meses más después del tratamiento, en el grupo MC1, nuevamente las tasas de mejora de las puntuaciones ODI y Eva fueron de 16,1% y 13,8%, respectivamente, que fueron significativamente más altas que las de los 3 meses anteriores. Sin embargo, no se encontró mejoría significativa en el grupo MC1, como se demuestra en las tablas 3 y 4.
4. Discusión
se ha informado que los cambios en la placa terminal están asociados con la lumbalgia, y nuestra investigación anterior reveló que cuatro tipos de lesiones en la placa terminal (ganglios de Schmorl, fractura, erosión y calcificación) estaban asociados con la degeneración del disco, así como con la lumbalgia ., Sin embargo, se desconoce si tienen una influencia en el tratamiento no quirúrgico.
el tratamiento no quirúrgico presentado incluye ejercicios McKenzie (extensión en la mentira), terapia farmacológica, reposo en cama, cambio en el estilo de vida y masaje terapéutico TCM. Los ejercicios de McKenzie pueden aumentar la fuerza de los músculos lumbares, y varios investigadores han evaluado previamente el papel y los patrones de activación de la musculatura del tronco, ya que se correlacionan con el concepto de estabilidad espinal ., Los AINE funcionan a través de varios grados de bloqueo reversible de las isoenzimas de la ciclooxigenasa (COX-1 y COX-2), bloqueando así la cascada inflamatoria del ácido araquidónico a las prostaglandinas, mediando la inflamación y sensibilizando a los nociceptores periféricos. Los relajantes musculares generalmente actúan inhibiendo eventos neuronales polisinápticos centrales, actuando indirectamente sobre el músculo esquelético . El reposo en cama y los masajes podrían reducir la carga de la cintura, lo que relaja los músculos de la espalda y alivia el dolor también.
algunos investigadores han reportado que los casos de lumbalgia con MCs están principalmente relacionados con la inflamación ., Los factores inflamatorios, por ejemplo, la interleucina 6, la interleucina 8, la prostaglandina E2 y el factor de necrosis tumoral alfa, causan dolor después de estimular las terminaciones nerviosas. Crock sugirió que la regulación ascendente de los mediadores inflamatorios en el núcleo pulposo podría estar asociada con una respuesta inflamatoria local. Zhang et al. encontró que el núcleo pulposo podría producir una serie de factores inflamatorios y transmitirlos a las vértebras a través de las fisuras en las placas terminales. Ohtori et al., informó que la expresión de factores inflamatorios en las placas terminales de los pacientes con cambios Modic tipo I fue significativamente mayor que en las placas terminales de los pacientes con Modic tipo II cambios. Por lo tanto, los AINE podrían tener una eficacia sensible a la lumbalgia debido al control del dolor inducido por la inflamación. Esto puede justificarse por el hallazgo de que la tasa de mejoría del dolor 3 meses después del tratamiento en el grupo B (54,7%) fue notablemente superior a la del Grupo C (46,0%), lo que refleja que los cambios modicos Tipo I demostraron un resultado superior a los cambios modicos tipo II.
Toyone et al., se estudió a 74 pacientes con MCs y se encontró que 70,3% (26/37) de los pacientes con cambios Modic tipo I tenían lumbalgia, mientras que solo 16,2% (6/37) de los pacientes con cambios Modic tipo II tenían lumbalgia. Relataron que los cambios de tipo I se correlacionaron con inestabilidad segmentaria y lumbalgia, mientras que los cambios de tipo II fueron más comunes en pacientes con enfermedad discal degenerativa estable. Sin embargo, la relación entre MCs e inestabilidad segmentaria está apoyada principalmente por evidencia indirecta de la eficacia de la cirugía de fusión lumbar . Kulig et al., se investigaron 45 pacientes con lumbalgia y 20 pacientes sin lumbalgia y se determinó que la lumbalgia tiene una fuerte correlación con la inestabilidad segmentaria. En el presente estudio, la tasa de mejora de la ido aumentó a 16,1% después de una ronda adicional de tratamiento en el grupo B, mientras que esa tasa fue de solo 4,2% en el grupo C. Es evidente que un síntoma de discapacidad puede mejorarse después de una ronda adicional de tratamiento para los cambios modicos tipo I; sin embargo, eso no es factible para los cambios modicos tipo II., Los ejercicios de extensión de McKenzie podrían aumentar la fuerza muscular, lo que resulta en un aumento de la estabilidad segmentaria lumbar, ya que el ejercicio en sí y la fuerza del músculo demuestran un proceso largo; en cuanto a los pacientes con cambios tipo I, una ronda adicional de tratamiento podría facilitar resultados satisfactorios.
Los cambios modicos Tipo I y tipo II representan diferentes etapas del mismo proceso patológico . Mitra et al. se investigaron 44 pacientes con cambios tipo I con un seguimiento que duró de 12 a 72 meses. Encontraron que el 37,5% (18/48) de los pacientes se convirtieron completamente a cambios de tipo II y 14.,El 6% (7/48) de los pacientes se convirtieron parcialmente a cambios de tipo II. Demostraron que los cambios de tipo I son una fase aguda y eventualmente pueden transformarse en otros tipos, y se encontró una correlación positiva en la evolución de los cambios de tipo I a los cambios de tipo II, así como en la mejoría de los síntomas. Hutton et al. reportó una conclusión similar con un estudio de 36 casos de endplate. En el presente estudio, la tasa de AV mejorada aumentó al 13,8% después de una ronda adicional de tratamiento en el grupo B; sin embargo, la tasa fue de solo 5.,9% en el Grupo C, lo que refleja que los síntomas de dolor pueden ser aliviados después de una ronda adicional para los cambios tipo I, mientras que no se encontró intensidad significativa para los cambios tipo II. Como resultado, con el tiempo, los cambios modicos Tipo I tendrían una intensidad de dolor superior a los cambios modicos tipo II.
los cambios Modic tipo III no fueron incluidos en este estudio, ya que la población de las muestras estudiadas era pequeña, y se trata de un estudio preliminar con un seguimiento corto, que requiere mayor investigación.
5., Conclusiones
En resumen, la existencia de MCs afecta los resultados del tratamiento no quirúrgico en pacientes con lumbalgia. Además, se puso de manifiesto el papel destacado de un tratamiento formal no quirúrgico y la importancia de la confianza. Además, los síntomas se pueden mejorar después de una ronda adicional de tratamiento a través de cambios de tipo I.
disponibilidad de los datos
los datos utilizados para apoyar los hallazgos de este estudio están disponibles a solicitud del autor correspondiente.
conflictos de intereses
los autores declaran no tener conflictos de intereses.,
contribuciones de los autores
Jun Zou fue responsable del diseño del estudio, la redacción del Protocolo y el informe, y el cribado de los estudios potencialmente elegibles. Yufeng Chen was responsible for conducting the search and writing the protocol and report. Huilin Yang, Lianfang Zhang y Yue Wang contribuyeron a la extracción de datos y proporcionaron comentarios sobre el informe.,
agradecimientos
Este trabajo fue apoyado por el Programa Nacional de investigación y desarrollo de alta tecnología de China (2015AA020316), la Fundación Nacional de Ciencias Naturales de China (81301646, 81601865 y 81672220), la Fundación Nacional de Ciencias Naturales de la Provincia de Jiangsu (BK201502990) y el desarrollo del Programa Académico prioritario de las instituciones de Educación Superior de Jiangsu (PAPD).