Eileiterschwangerschaft

Eine Eileiterschwangerschaft sollte bei jeder Frau, die einen positiven Schwangerschaftstest hat, als Ursache für Bauchschmerzen oder vaginale Blutungen angesehen werden. Das primäre Ziel von Diagnoseverfahren in einer möglichen Eileiterschwangerschaft ist es, nach Risiko zu triagieren, anstatt einen Schwangerschaftsort festzulegen.

Transvaginale Sonographieedit

Ein Ultraschall, der einen Schwangerschaftssack mit fötalem Herzen im Eileiter zeigt, weist eine sehr hohe Spezifität der Eileiterschwangerschaft auf. Transvaginale Sonographie hat eine Empfindlichkeit von mindestens 90% für Eileiterschwangerschaft., Der diagnostische Ultraschallbefund in der Eileiterschwangerschaft ist eine adnexale Masse, die sich getrennt vom Eierstock bewegt. In etwa 60% der Fälle handelt es sich um eine inhomogene oder eine nichtzystische adnexale Masse, die manchmal als „Blob-Zeichen“bezeichnet wird. Es ist im Allgemeinen kugelförmig, aber bei Hämatosalpinx kann ein röhrenförmigeres Aussehen beobachtet werden. Es wurde geschätzt, dass dieses Zeichen eine Empfindlichkeit von 84% und eine Spezifität von 99% bei der Diagnose einer Eileiterschwangerschaft aufweist. In der Studie, in der diese Werte geschätzt wurden, hatte das Blob-Zeichen einen positiven Vorhersagewert von 96% und einen negativen Vorhersagewert von 95%., Die Visualisierung eines leeren extrauterinen Schwangerschaftssacks wird manchmal als „Bagelzeichen“ bezeichnet und ist in etwa 20% der Fälle vorhanden. In weiteren 20% der Fälle wird ein Schwangerschaftssack visualisiert, der einen Dottersack oder einen Embryo enthält. Ektopische Schwangerschaften, bei denen die Herzaktivität visualisiert wird, werden manchmal als „lebensfähig ektopisch“bezeichnet.

• Transvaginale Sonographie einer Eileiterschwangerschaft, die das Sichtfeld im folgenden Bild zeigt.,

• Ein „blob sign“, die aus der Eileiterschwangerschaft. Der Eierstock zeichnet sich dadurch aus, dass er Follikel hat, von denen einer auf dem Feld sichtbar ist. Dieser Patient hatte eine intrauterine Vorrichtung (IUP) mit Gestagen, deren Querschnitt im Feld sichtbar ist und distal einen Ultraschallschatten hinterlässt.

• Ultraschallbild mit einer Eileiterschwangerschaft, in der sich ein Schwangerschaftssack und ein Fötus gebildet haben.,

Die Kombination aus einem positiven Schwangerschaftstest und dem Vorhandensein einer scheinbar normalen intrauterinen Schwangerschaft schließt eine Eileiterschwangerschaft nicht aus, da es entweder zu einer heterotopen Schwangerschaft oder zu einer „Pseudosac“ kommen kann, einer Ansammlung von innerhalb der Endometriumhöhle, die bei bis zu 20% der Frauen zu sehen ist.

Eine kleine Menge an anechogenfreier Flüssigkeit im Rekto-Uterusbeutel findet sich häufig sowohl bei intrauterinen als auch bei Eileiterschwangerschaften., Das Vorhandensein von echogener Flüssigkeit wird auf 28 bis 56% der Frauen mit einer Eileiterschwangerschaft geschätzt und weist stark auf das Vorhandensein von Hämoperitoneum hin. Es resultiert jedoch nicht notwendigerweise aus einer Tubenruptur, sondern ist üblicherweise eine Folge einer Leckage aus der distalen Tubenöffnung. Als Faustregel ist das Auffinden von freier Flüssigkeit signifikant, wenn sie den Fundus erreicht oder im Vesiko-Uterusbeutel vorhanden ist. Ein weiterer Marker für schwere intraabdominale Blutungen ist das Vorhandensein von Flüssigkeit in der hepatorenalen Aussparung des subhepatischen Raums.,

Derzeit wird die Doppler-Sonographie nicht als signifikant zur Diagnose einer Eileiterschwangerschaft angesehen.

Eine häufige Fehldiagnose ist eine normale intrauterine Schwangerschaft, bei der die Schwangerschaft seitlich in einen bogenförmigen Uterus implantiert wird und möglicherweise als interstitielle Schwangerschaft falsch diagnostiziert wird.

Sonographie und β-hCG >

Wenn im Ultraschall keine intrauterine Schwangerschaft (IUP) beobachtet wird, kann die Messung des β-humanen Choriongonadotropinspiegels (β-hCG) die Diagnose unterstützen. Der Grund dafür ist, dass ein niedriger β-hCG-Spiegel darauf hindeuten kann, dass die Schwangerschaft intrauterin ist, aber noch zu klein, um auf der Sonographie sichtbar zu sein., Während einige Ärzte der Ansicht sind, dass die Schwelle, an der eine intrauterine Schwangerschaft im transvaginalen Ultraschall sichtbar sein sollte, bei etwa 1500 mIU/ml β-hCG liegt, zeigte eine Überprüfung in der klinischen Untersuchungsreihe von JAMA Rational, dass es keine einzige Schwelle für das β gibt-humanes Choriongonadotropin, das eine Eileiterschwangerschaft bestätigt. Stattdessen ist der beste Test bei einer schwangeren Frau ein hochauflösender transvaginaler Ultraschall. Das Vorhandensein einer adnexalen Masse in Abwesenheit einer intrauterinen Schwangerschaft bei der transvaginalen Sonographie erhöht die Wahrscheinlichkeit einer Eileiterschwangerschaft um das 100-fache (LR+ 111)., Wenn bei der transvaginalen Sonographie keine adnexen Anomalien vorliegen, nimmt die Wahrscheinlichkeit einer Eileiterschwangerschaft ab (LR – 0,12). Ein leerer Uterus mit einem Spiegel von mehr als 1500 mIU / ml kann ein Hinweis auf eine Eileiterschwangerschaft sein, kann aber auch mit einer intrauterinen Schwangerschaft übereinstimmen, die einfach zu klein ist, um im Ultraschall gesehen zu werden. Wenn die Diagnose ungewiss ist, kann es notwendig sein, einige Tage zu warten und die Blutarbeit zu wiederholen. Dies kann durch Messen des β-hCG-Spiegels etwa 48 Stunden später und Wiederholen des Ultraschalls erfolgen., Die Serum-hCG-Verhältnisse und logistischen Regressionsmodelle scheinen besser zu sein als der absolute einzelne Serum-hCG-Spiegel. Wenn das β-hCG auf wiederholte Untersuchung fällt, deutet dies stark auf eine spontane Abtreibung oder Ruptur hin. Der Abfall des Serum-hCG über 48 Stunden kann als hCG-Verhältnis gemessen werden, das berechnet wird als: h C G r a t i o = h C G a t 48 h h C G a t 0 h {\displaystyle hCG~ratio={\frac {hCG~at~48h}{hCG~at~0h}}}

Ein hCG-Verhältnis von 0,87, dh eine Abnahme des hCG von 13% über 48 Stunden, hat eine Empfindlichkeit von 93% und eine Spezifität von 97% für die Vorhersage eines Fehlers schwangerschaft von unbekanntem Ort (PUL)., Die meisten Fälle von Eileiterschwangerschaft weisen serielle Serum-hCG-Spiegel auf, die langsamer ansteigen als bei einem IUP (dh einem suboptimalen Anstieg) oder langsamer abnehmen, als bei einem fehlgeschlagenen PUL erwartet. Bis zu 20% der Fälle einer Eileiterschwangerschaft weisen jedoch ähnliche hCG-Verdopplungszeiten im Serum auf wie bei einem IUP, und etwa 10% der EP-Fälle weisen hCG-Muster auf, die einem fehlgeschlagenen PUL ähneln.

Andere Methodenedit

Direkte Untersuchungedit

Zur visuellen Bestätigung einer Eileiterschwangerschaft kann auch eine Laparoskopie oder Laparotomie durchgeführt werden., Dies ist im Allgemeinen Frauen vorbehalten, die Anzeichen eines akuten Abdomens und eines hypovolämischen Schocks aufweisen. Wenn ein Tubenabbruch oder eine Tubenruptur aufgetreten ist, ist es häufig schwierig, das Schwangerschaftsgewebe zu finden. Eine Laparoskopie in einer sehr frühen Eileiterschwangerschaft zeigt selten einen normal aussehenden Eileiter.

CuldocentesisEdit

Die Culdozentese, bei der Flüssigkeit aus dem Raum zwischen Vagina und Rektum entnommen wird, ist ein weniger häufig durchgeführter Test, mit dem nach inneren Blutungen gesucht werden kann., Bei diesem Test wird eine Nadel in den Raum ganz oben in der Vagina, hinter der Gebärmutter und vor dem Rektum eingeführt. Möglicherweise wurde Blut oder Flüssigkeit aus einer gerissenen Eileiterschwangerschaft gewonnen.

Progesteronspiegel

Progesteronspiegel von weniger als 20 nmol/l haben einen hohen prädiktiven Wert für fehlgeschlagene Schwangerschaften, während Werte über 25 nmol/l wahrscheinlich lebensfähige Schwangerschaften vorhersagen und Werte über 60 nmol / l stark betroffen sind. Dies kann helfen, fehlgeschlagene PUL zu identifizieren, bei denen ein geringes Risiko besteht und dadurch weniger Nachsorge erforderlich ist., Inhibin A kann auch nützlich sein, um die spontane Auflösung von PUL vorherzusagen, ist aber nicht so gut wie Progesteron für diesen Zweck.

Mathematische modellEdit

Es gibt verschiedene mathematische Modelle, wie logistische Regressionsmodelle und Bayes-Netze, für die Vorhersage von PUL Ergebnis basierend auf mehreren Parametern. Mathematische Modelle zielen auch darauf ab, PULs mit geringem Risiko zu identifizieren, dh PULs und IUPs zu versagen.,

Dilatation und kürettageEdit

Dilatation und Kürettage (D&C) wird manchmal zur Diagnose eines Schwangerschaftsortes verwendet, um zwischen einem EP und einem nicht lebensfähigen IUP in Situationen zu unterscheiden, in denen ein lebensfähiges IUP ausgeschlossen werden kann. Spezifische Indikationen für dieses Verfahren umfassen eine der folgenden:

• Kein sichtbares IUP bei transvaginaler Sonographie mit einem Serum-hCG von mehr als 2000 mIU/ml.
• Ein abnormaler Anstieg des hCG-Spiegels. Ein Anstieg von 35% über 48 Stunden wird als minimaler Anstieg vorgeschlagen, der mit einer lebensfähigen intrauterinen Schwangerschaft übereinstimmt.,
• Ein abnormaler Abfall des hCG-Spiegels, wie definiert als einer von weniger als 20% in zwei Tagen.

ClassificationEdit

Tubal pregnancyEdit

Die überwiegende Mehrheit der Eileiterschwangerschaften implantiert in den Eileiter. Schwangerschaften können im fimbrialen Ende (5% aller Eileiterschwangerschaften), im ampullären Abschnitt (80%), im Isthmus (12%) und im Hornhaut-und interstitiellen Teil der Röhre (2%) wachsen., Die Mortalität einer Tubenschwangerschaft am Isthmus oder innerhalb der Gebärmutter (interstitielle Schwangerschaft) ist höher, da eine erhöhte Vaskularität vorliegt, die wahrscheinlicher zu plötzlichen schweren inneren Blutungen führen kann. Eine 2010 veröffentlichte Übersicht stützt die Hypothese, dass eine Eileiterschwangerschaft durch eine Kombination von Retention des Embryos innerhalb des Eileiters aufgrund eines gestörten Embryo-Tubentransports und Veränderungen in der Eileiterumgebung verursacht wird, die eine frühzeitige Implantation ermöglichen.,

Nichttubale Eileiterschwangerschaftedit

Zwei Prozent der Eileiterschwangerschaften treten im Eierstock, Gebärmutterhals oder intraabdominal auf. Transvaginale Ultraschalluntersuchung ist in der Regel in der Lage, eine zervikale Schwangerschaft zu erkennen. Eine Eierstockschwangerschaft unterscheidet sich durch die Spiegelberg-Kriterien von einer Eileiterschwangerschaft.

Während ein Fötus mit Eileiterschwangerschaft normalerweise nicht lebensfähig ist, wurde sehr selten ein lebendes Baby aus einer Bauchschwangerschaft entbunden. In einer solchen Situation sitzt die Plazenta auf den intraabdominalen Organen oder dem Peritoneum und hat eine ausreichende Blutversorgung gefunden., Dies ist im Allgemeinen Darm oder Mesenterium, aber andere Stellen, wie die Nieren – (Nieren -), Leber-oder Leber – (Leber -) Arterie oder sogar Aorta wurden beschrieben. Unterstützung für eine nahe Lebensfähigkeit wurde gelegentlich beschrieben, aber selbst in Ländern der Dritten Welt wird die Diagnose am häufigsten nach 16 bis 20 Schwangerschaftswochen gestellt. Ein solcher Fötus müsste durch Laparotomie abgegeben werden. Mütterliche Morbidität und Mortalität durch extrauterine Schwangerschaft sind hoch, da Versuche, die Plazenta aus den Organen zu entfernen, an denen sie befestigt ist, normalerweise zu unkontrollierbaren Blutungen von der Befestigungsstelle führen., Wenn das Organ, an dem die Plazenta befestigt ist, entfernbar ist, z. B. ein Abschnitt des Darms, sollte die Plazenta zusammen mit diesem Organ entfernt werden. Dies ist so selten, dass echte Daten nicht verfügbar sind und auf anekdotische Berichte zurückgegriffen werden muss. Die überwiegende Mehrheit der Bauchschwangerschaften erfordert jedoch aufgrund des Blutungsrisikos einen Eingriff lange vor der Lebensfähigkeit des Fötus.

Mit der Zunahme der weltweit durchgeführten Kaiserschnitte sind Kaiserschnitt-Eileiterschwangerschaften (CSP) selten, werden aber immer häufiger., Die Inzidenz von CSP ist nicht bekannt, es gab jedoch Schätzungen, die auf verschiedenen Populationen von 1:1800-1:2216 basierten. CSP sind durch eine abnormale Implantation in die Narbe aus einem früheren Kaiserschnitt gekennzeichnet und dürfen fortgesetzt werden, was zu schwerwiegenden Komplikationen wie Uterusruptur und Blutung führen kann. Patienten mit CSP treten im Allgemeinen ohne Symptome auf, Symptome können jedoch vaginale Blutungen sein, die mit Schmerzen verbunden sein können oder nicht., Die Diagnose von CSP wird durch Ultraschall gestellt und es werden vier Merkmale festgestellt: (1) Leere Gebärmutterhöhle mit hellem echoreichen Endometriumstreifen (2) Leerer Gebärmutterhalskanal (3) Intrauterine Masse im vorderen Teil des Uterusisthmus und (4) Fehlen der vorderen Uterusmuskelschicht und/oder Fehlen oder Ausdünnung zwischen Blase und Schwangerschaftssack mit einer Größe von weniger als 5 mm., Angesichts der Seltenheit der Diagnose werden Behandlungsoptionen in der Regel in Fallberichten und-serien beschrieben, die von medizinischen mit Methotrexat oder KCl bis hin zu chirurgischen mit Dilatation und Kürettage, Uteruskeilresektion oder Hysterektomie reichen. Es wurde auch eine Doppelballonkathetertechnik beschrieben, die eine Uteruskonservierung ermöglicht. Das Rezidivrisiko für CSP ist unbekannt, und ein früher Ultraschall in der nächsten Schwangerschaft wird empfohlen.

Heterotopische Schwangerschaftedit

In seltenen Fällen einer Eileiterschwangerschaft können zwei befruchtete Eier vorhanden sein, eines außerhalb der Gebärmutter und das andere im Inneren., Dies wird als heterotopische Schwangerschaft bezeichnet. Oft wird die intrauterine Schwangerschaft später als die Eileiterschwangerschaft entdeckt, hauptsächlich wegen der schmerzhaften Notfallnatur von Eileiterschwangerschaften. Da Eileiterschwangerschaften normalerweise sehr früh in der Schwangerschaft entdeckt und entfernt werden, findet ein Ultraschall möglicherweise keine zusätzliche Schwangerschaft in der Gebärmutter. Wenn der hCG-Spiegel nach der Entfernung der Eileiterschwangerschaft weiter ansteigt, besteht die Möglichkeit, dass eine Schwangerschaft in der Gebärmutter noch lebensfähig ist. Dies wird normalerweise durch einen Ultraschall entdeckt.,

Obwohl selten, werden heterotope Schwangerschaften häufiger, wahrscheinlich aufgrund der erhöhten Verwendung von IVF. Die Überlebensrate des Uterusfötus einer heterotopen Schwangerschaft liegt bei etwa 70%.

Persistierende Eileiterschwangerschaftedit

Eine persistierende Eileiterschwangerschaft bezieht sich auf die Fortsetzung des trophoblastischen Wachstums nach einem chirurgischen Eingriff zur Entfernung einer Eileiterschwangerschaft., Nach einem konservativen Verfahren, das versucht, den betroffenen Eileiter wie eine Salpingotomie zu erhalten, wurde möglicherweise in etwa 15-20% der größte Teil des Eileiterwachstums entfernt, aber ein Teil des tief eingebetteten trophoblastischen Gewebes ist der Entfernung entgangen und wächst weiter, was zu einem neuen Anstieg des hCG-Spiegels führt. Nach Wochen kann dies zu neuen klinischen Symptomen einschließlich Blutungen führen. Aus diesem Grund müssen hCG-Spiegel möglicherweise nach Entfernung einer Eileiterschwangerschaft überwacht werden, um ihren Rückgang sicherzustellen, auch Methotrexat kann zum Zeitpunkt der Operation prophylaktisch verabreicht werden.,

Schwangerschaft an unbekanntem Ortedit

Schwangerschaft an unbekanntem Ort (PUL) ist der Begriff für eine Schwangerschaft, bei der ein positiver Schwangerschaftstest vorliegt, jedoch keine Schwangerschaft mit transvaginaler Sonographie visualisiert wurde. Spezialisierte Frühschwangerschaftsabteilungen haben geschätzt, dass zwischen 8% und 10% der Frauen, die in der frühen Schwangerschaft an einer Ultraschalluntersuchung teilnehmen, als PUL eingestuft werden. Die wahre Natur der Schwangerschaft kann eine anhaltende lebensfähige intrauterine Schwangerschaft, eine fehlgeschlagene Schwangerschaft, eine Eileiterschwangerschaft oder selten eine anhaltende PUL sein.,

Aufgrund häufiger Mehrdeutigkeiten bei Sonographieuntersuchungen wird folgende Klassifikation vorgeschlagen:

Definite Eileiterschwangerschaft	Extrauterine Schwangerschaftssack mit Dottersack oder Embryo (mit oder ohne Herzaktivität).
Schwangerschaft unbekannter Stelle-wahrscheinliche Eileiterschwangerschaft	Inhomogene adnexale Masse oder extrauterine sackartige Struktur.,
“ Wahre “ Schwangerschaft unbekannter Stelle	Keine Anzeichen einer intrauterinen oder extrauterinen Schwangerschaft bei transvaginaler Sonographie.
Schwangerschaft unbekannter Stelle-wahrscheinliche intrauterine Schwangerschaft	Intrauterine schwangerschaftssackartige Struktur.
Definitive intrauterine Schwangerschaft	Intrauteriner Schwangerschaftssack mit Dottersack oder Embryo (mit oder ohne Herzaktivität).

Bei Frauen mit einer Schwangerschaft unbekannter Lage haben zwischen 6% und 20% eine Eileiterschwangerschaft., Bei einer Schwangerschaft mit unbekanntem Ort und starken Blutungen in der Vorgeschichte wurde geschätzt, dass etwa 6% eine Eileiterschwangerschaft haben. Zwischen 30% und 47% der Frauen mit einer Schwangerschaft unbekannter Lokalisation wird letztendlich eine anhaltende intrauterine Schwangerschaft diagnostiziert, wobei bei der Mehrheit (50-70%) fehlgeschlagene Schwangerschaften festgestellt werden, bei denen der Ort niemals bestätigt wird.

Persistierende PUL ist, wo der hCG-Spiegel nicht spontan abnimmt und keine intrauterine oder Eileiterschwangerschaft auf Follow-up transvaginale Sonographie identifiziert wird. Eine persistierende PUL ist wahrscheinlich entweder eine kleine Eileiterschwangerschaft, die nicht visualisiert wurde, oder ein zurückgehaltener Trophoblast in der Endometriumhöhle. Die Behandlung sollte nur in Betracht gezogen werden, wenn eine potenziell lebensfähige intrauterine Schwangerschaft endgültig ausgeschlossen wurde., Eine behandelte persistente PUL ist definiert als eine, die medizinisch (im Allgemeinen mit Methotrexat) ohne Bestätigung des Ortes der Schwangerschaft wie Ultraschall, Laparoskopie oder Uterusevakuierung verwaltet wird. Eine aufgelöste persistente PUL ist definiert als Serum-hCG, das nach erwartungsvollem Management oder nach Uterusevakuierung ohne Nachweis von Chorionzotten bei histopathologischer Untersuchung einen nicht schwangeren Wert (im Allgemeinen weniger als 5 IE/l) erreicht. Im Gegensatz dazu weist ein relativ niedriger und ungelöster Serum-hCG-Spiegel auf die Möglichkeit eines hCG-sekretierenden Tumors hin.,

Differentialdiagnoseedit

Andere Zustände, die ähnliche Symptome verursachen, umfassen: Fehlgeburt, Ovarialtorsion und akute Blinddarmentzündung, gebrochene Ovarialzyste, Nierenstein und entzündliche Erkrankungen des Beckens, unter anderem.