na první pohled
chronická myelomonocytární leukémie (CMML) je myelodysplastický/myeloproliferativní novotvar (MDS/MPN), protože sdílí rysy dysplazie i proliferativní neoplazie. Je charakterizován trvalým nárůstem monocytů, které nemají známou reaktivní příčinu. Ačkoli mnoho případů vykazuje dysplázii v granulocytární složce kostní dřeně, jiné případy CMML mohou vykazovat pouze proliferativní rysy.
Většina pacientů přichází s únava, hubnutí, noční pocení a horečky., Pacienti mají obvykle zvýšený počet bílých krvinek (funkce MPN), ačkoli podmnožina se vyskytuje s normálními nebo jen mírně zvýšenými leukocyty. Anémie a trombocytopenie (vlastnosti MDS) jsou běžné, stejně jako hepatomegalie a splenomegalie (vlastnosti MPN).
jaké testy mám požádat o potvrzení mého klinického Dx? Jaké následné testy by navíc mohly být užitečné?
je třeba objednat kompletní krevní obraz (CBC) pro potvrzení monocytózy. Pro potvrzení diagnózy by měla být použita biopsie kostní dřeně a aspirát, karyotyp a fluorescenční hybridizace v místě (ryby) pro fúzi BCRABL., Biopsie kostní dřeně je obvykle hypercelulární s myeloidní hyperplazií, erytroidní hypoplazií a dysplazií granulocytů, erytrocytů a megakaryocytů. Ačkoli dysplazie není povinná pro diagnózu CMML, je to patrné u většiny pacientů při prezentaci.
Dysgranulopoéza může být označena, což ztěžuje rozlišení myeloidních prekurzorů z monocytárních prekurzorů bez použití cytochemických skvrn nebo imunohistochemie. Dyserytropoéza, včetně zvýšených prstencových sideroblastů, může být běžná. Megakaryocyty jsou malé a hypolobované nebo atypicky lobované., Téměř třetina pacientů má také zvýšenou retikulinovou fibrózu v kostní dřeni.
výbuchy a promonocyty dohromady musí obsahovat méně než 20% celkových buněk. Existují 2 podkategorie CMML založené na procentu výbuchů a promonocytů, které jsou v CMML považovány za ekvivalenty výbuchu. V CMML-2 jsou výbuchy a promonocyty 5-19% celkových buněk v krvi nebo 10-19% v dřeni. V CMML-1 obsahují výbuchy a promonocyty méně než 5% buněk v krvi a méně než 10% buněk v kostní dřeni.,
abnormální cytogenetika jsou detekována u přibližně 30% pacientů CMML při prezentaci. V CMML neexistuje jediný patognomonický cytogenetický nález. Běžné cytogenetické nálezy v CMML zahrnují del20q, – Y, +8, -7 a komplexní karyotypické změny.
ryby pro PDGFRß a BCRABL by měly být také provedeny, aby se vyloučila myeloidní neoplazie s eozinofilií a CML.,/P>
diagnostická kritéria WHO 2008 pro CMML zahrnují:
perzistentní monocytóza periferní krve větší než 1 000 na mikrolitr
žádné důkazy o jiných translokacích souvisejících s MPN, jako jsou BCRABL, PDGFRa, PDGFRß
méně než 20% výbuchů (nebo ekvivalentů výbuchu, jako jsou promonocyty) v krvi a kostní dřeni
dysplazie v 1 nebo více myeloidních liniích nebo důkaz získaná klonální nebo molekulárně genetická abnormalita a monocytóza po dobu nejméně 3 měsíců bez zjištěné reaktivní příčiny
jaké další nemoci je třeba zvážit a jak je mezi nimi rozlišovat?,
existuje mnoho příčin reaktivní monocytózy, které musí být vyloučeny před diagnózou CMML. Monocytóza může dojít v chronické infekce (např. tuberkulóza (TBC), Listeria, syfilis, subakutní bakteriální endokarditida), u autoimunitních/revmatologických onemocnění (např. poruchy pojivové tkáně, sarkoidóza, celiakie, zánětlivá střevní onemocnění, idiopatická trombocytopenická purpura (ITP)), a jako reakci na hematologické nebo nonhematologic malignit. Tyto reaktivní stavy musí být vyloučeny před provedením diagnózy CMML.,
fúze ETV6-pdgfrß spojená s T (5; 12) (q31-33;p12) může způsobit myeloidní novotvar s eozinofilií a výraznou monocytózou. V minulosti bylo mnoho z těchto případů diagnostikováno jako CMML s eozinofilií; podle nových kritérií WHO 2008 jsou však nejlépe diagnostikovány jako “ myeloidní neoplazie s abnormalitami PDGFRß.“
chronická myeloidní leukémie (CML) s monocytózou může být také obtížné odlišit od CMML., Protože megakaryocytů v CMML může často se objeví malé a monolobated, podobné megakaryocytů v CML, a protože CML s monocytóza je často spojován s p190 varianta fúzní gen BCRABL, že může být obtížné detekovat standardními polymeráza-na základě řetězové reakce (PCR), RYBY pro BCRABL je doporučeno vyloučit CML.
většina translokací BCRABL může být samozřejmě viděna tradičním karyotypem jako t (9; 22), ale pokud existuje zájem o kryptickou translokaci, je BCRABL ryba pro variantu p190 často citlivější než PCR., Pokud je detekován BCRABL, ať už p190 nebo p210, nejvhodnější diagnózou je CML a diagnóza CMML je vyloučena bez ohledu na stupeň monocytózy.
jaké laboratorní výsledky jsou naprosto potvrzující?
Žádný laboratorní test není pro CMML absolutně potvrzující. V případech eozinofilie by měly být přeskupení podjednotek PDGFR nebo FGFR1 testovány rybami. V případech s minimální dysplazií a rysy myeloproliferace by měly být hodnoceny ryby pro fúzi BCRABL.
jaké testy mám požádat o potvrzení mého klinického Dx?, Jaké následné testy by navíc mohly být užitečné?
Vícebarevná průtoková cytometrie (MFC) může být užitečná pro detekci atypické markerové exprese u chronické myelomonocytární leukémie. Mnoho studií prokázalo atypické monocytární zrání zjištěné MFC v CMML, stejně jako atypickou expresi markerů. Zejména monocyty CMML často vykazují aberantní expresi CD2, CD56 nebo nedostatečné exprese pro typické monocytární markery. Všimněte si, že MFC často nedokáže rozlišit mezi monoblasty, promonocyty a dysplastickými monocyty. Morfologie zůstává zlatým standardem pro toto rozlišení.,
cytogenetické abnormality jsou relativně vzácné u CMML vyskytující se v 25-35% případů. Molekulární analýza ukazuje některé běžné mutace s nikým být patognomonické:
Mutace v NRAS nebo KRAS se vyskytují v přibližně 35% případů, což vede k aktivaci proliferace, anti-apoptotických drah a diferenciace.
mutace genu pro Runx1 (AML1), transkripční faktor podílející se na regulaci genové exprese více genů důležitých pro hematopoézu, je ukázána ve 20-40% případů.
mutace v TET2 se vyskytují přibližně ve 40% případů CMML., Tet2 je považován za nádorový supresor, jehož přesné fungování není známo.
JAK2 mutace se vyskytují u přibližně 10% pacientů a CBL mutací u 20%.
přestože se předpokládá, že se tyto mutace vyskytují u až 80% pacientů CMML, nejsou specifické a z tohoto důvodu jsou zřídka testovány v klinických laboratořích.
doporučuje se časté sledování, aby se vyhodnotilo procento výbuchu v kostní dřeni, protože CMML vykazuje sklon k transformaci na akutní myeloidní leukémii (AML) přibližně ve 20% případů.
jaká je prognóza poruchy?,
celkově mají pacienti CMML střední celkové přežití 20-40 měsíců s vysoce heterogenními podskupinami obsaženými v zastřešující diagnóze. Byly vyvinuty vícenásobné bodovací systémy, které lépe předpovídají, kteří pacienti budou dělat lépe nebo horší. Ve většině systémů má i skupina s nejlepší prognózou průměrné celkové přežití mezi 2 a 3 lety.
v prognostickém bodovacím systému M. D. Anderson pro CMML vykazovala podskupina s nejlepší prognózou průměrné celkové přežití 24 měsíců, zatímco nejhorší bylo za 5 měsíců, přičemž mezilehlé skupiny klesaly na 15 a 8 měsíců., Špatné prognostické faktory v této analýze byly hemoglobin menší než 12 g / dL, lymfocytóza větší než 2 500/ mikrolitr, cirkulující nezralé myeloidní buňky a výbuchy větší nebo rovny 10% kostní dřeně.
Dostupné bodovací systém je založen na hemoglobin méně než 9 g/dL, trombocyty méně než 100 000/ mikrolitr, zvýšení laktát dehydrogenázy (LDH), a kostní dřeně blastů vyšším než 5%.
poznámka, Ačkoli nejlepší prognostická skupina měla střední přežití více než 90 měsíců, do této skupiny bylo zařazeno pouze 6% pacientů., Ostatní podskupiny, představující 94% pacientů, vykazovaly 26-a 11-měsíční medián celkové doby přežití. V ostatních hlavních bodovacích systémech, zvýšené výbuchy, snížená hematopoetická funkce a zvýšená LDH jsou všechny špatné prognostické faktory a přinášejí podobné skupiny pacientů.
jedinou léčebnou terapií CMML je alogenní transplantace kostní dřeně, i když jsou sledovány novější farmaceutické přístupy s inhibitory RAS a inhibitory deacetylace histonu.