A bolsa faríngea (divertículo de Zenker) | revista médica de Pós-Graduação

ambos os procedimentos externos e endoscópicos estão associados a riscos e complicações. Os procedimentos externos envolvem uma aproximação à bolsa através de uma aproximação lateral cervical, identificando a bolsa e realizando uma miotomia cricofaríngea. A bolsa pode então ser tratada por inversão, mobilização e suspensão ou excisada e fechada por uma técnica de sutura ou por uma técnica de agrafamento. Em alguns casos, como pequenas bolsas, uma miotomia cricofaríngea externa por si só pode ser considerada adequada., O doente é normalmente alimentado através de um tubo nasogástrico durante cinco a sete dias após os quais a alimentação oral é retomada.os procedimentos endoscópicos envolvem a divisão do septo muscular e mucoso comum que se encontra entre o esófago e a bolsa—essencialmente realizando uma miotomia cricofaríngea interna e criando um único lúmen. Embora a bolsa não tenha sido removida, já não se enche e os alimentos passam para o lúmen esofágico com alívio dos sintomas. Os doentes podem retomar a ingestão oral em 24 horas.a técnica de Dohlman divide o septo usando eletrocautério.,Esta técnica foi amplamente utilizada até que Van Overbeek em 198417 introduziu a cirurgia microendoscópica usando o microscópio operativo e electrocautério ou um laser de dióxido de carbono para atingir a divisão do septo. Sua experiência com 274 pacientes confirmou o tratamento microendoscópico como um método de tratamento confiável., Ele sentiu que o uso de um microscópio foi uma melhoria significativa na cirurgia endoscópica e sentiu pouca diferença em pacientes que tinham sido submetidos a laser de dióxido de carbono ou tratamento de diatermia, exceto que a dor foi provavelmente menor em pacientes submetidos a laser nos primeiros dias pós-operatórios. A sua recente experiência publicada alargou-se agora a 545 casos.Uma modificação deste método descrito por Kuhn e Bent empregou um laser KTP/532 e não relataram complicações graves numa pequena série de 10 doentes.Recentemente, os agrafadores endoscópicos tornaram-se cada vez mais populares., Para visualizar o septo comum, é utilizado um hipofaringoscópio com duas tampas de stortz. Ele permite a passagem da Arma de agrafamento e é baseado no hipofaringoscópio original dohlman. Um grampo cirúrgico descartável autossuturado é passado através do endoscópio com uma mandíbula na bolsa e uma no esôfago, isolando assim o septo comum. A arma é disparada cortando assim o septo e, simultaneamente, selando as bordas com grampos.,12 isto atinge a abertura do pescoço da bolsa e a divisão do cricofaríngeo com o fecho da parede da parte entre a bolsa e o esófago, selando assim a potencial abertura para o mediastino. As vantagens de usar um dispositivo de agrafamento sobre laser ou diatermia são um risco reduzido de perfuração e mediastinite subsequente, uma vez que as bordas divididas do septo são seladas pelos grampos, melhor hemostase e evitar danos térmicos no nervo laríngeo recorrente.,38 além disso, endoscópica de grampeamento tem as vantagens de um curto período de tempo anestésico (o que é particularmente importante nos idosos ou medicamente impróprios), início de retomada de ingestão oral, curto de internação, sempre, o mínimo de dor pós-operatória e simples cirurgia de revisão,1338-41 que, no caso da excisão pode ser difícil, pois o tecido da cicatriz torna a identificação do divertículo perigosos (ver tabela 1). No entanto, há limitações com a abordagem endoscópica como expor tanto o divertículo ou esôfago pode se revelar difícil devido à anatomia do paciente ou doença subjacente, como a cifose.,Também em pacientes com uma pequena bolsa pode haver dificuldade em encaixar a arma de agrafamento em torno do septo comum, o que pode resultar em uma miotomia cricofaríngea insuficiente. Além disso, não há nenhum espécime disponível para avaliação patológica, embora a bolsa deve ser cuidadosamente inspecionada antes de agrafar com biópsias tomadas de quaisquer áreas suspeitas de mucosa. Apesar destas limitações, esta técnica tem sido recomendada como tratamento de escolha para todas as bolsas por vários autores.,38-41 a quantidade de septo que pode ser dividido com segurança é uma questão de julgamento para o cirurgião e está provavelmente relacionada com a experiência do cirurgião.As taxas de complicação notificadas são muito baixas, mas os resultados a longo prazo ainda não foram notificados.,384041

Diverticulectomia tem a vantagem de que ele remove completamente a bolsa e tecnicamente pode ser usado para gerenciar todos os tamanhos de bolsa, embora este talvez difícil nas menores bolsas. A diverticulectomia também elimina qualquer risco teórico de carcinoma que pode existir na mucosa residual de uma bolsa que pode permanecer após o tratamento endoscópico.,No entanto, apresenta uma taxa de complicação mais elevada, incluindo infecções de feridas, hematoma, formação de fístula, enfisema cirúrgico, mediastinite e paralisia das cordas vocais (caixa 3).3343-45 também requer um tempo anestésico mais longo, tornando-o menos apropriado para os pacientes idosos ou frágeis e uma estadia hospitalar mais longa.

a inversão de uma bolsa é geralmente utilizada para tratar bolsas de pequeno a médio porte. Bowdler e Stell relataram uma redução da mortalidade, taxa de complicações e internação hospitalar com cirurgia de inversão durante a diverticulectomia.46 propuseram que a inversão fosse o tratamento da escolha. No entanto, excluíram pacientes que foram submetidos a procedimentos endoscópicos., Um relatório mais recente concordou com esta conclusão, mas também afirmou que a inversão é melhor se as bolsas não são muito grandes e não muito longa para o risco de deixar carcinoma subclínico.9 Em uma recente revisão da prática atual na faringe bolsa de cirurgia entre otorrinolaringologistas, cirurgiões gerais e cardiotorácica cirurgiões,47 excisão foi encontrado para ser a mais comum procedimento realizado por cirurgiões gerais, mas o Dohlman procedimento era popular entre os otorrinolaringologistas, provavelmente, devido a sua familiaridade com a endoscopia rígida., Também foi mencionado que a diverticulotomia endoscópica estava se tornando cada vez mais popular.tanto a excisão externa como os métodos endoscópicos podem ser usados para tratar recorrências da condição. No entanto, métodos endoscópicos foram propostos como uma alternativa mais segura. Koay et alhave relataram melhoria dos sintomas após repapling em diverticulae recorrentes sem aumento da morbilidade.42

na comparação das modalidades de tratamento, a maioria das séries mostram que as abordagens endoscópicas e externas são tratamentos igualmente eficazes.,333748-50 no entanto, não há dúvida de que a abordagem externa tem uma maior taxa de complicação, incluindo paralisia das cordas vocais, mediastinite, formação de fístula, edema glótico e formação de estenose.3343-45 no entanto, estes estudos foram retrospectivos e careciam de critérios para selecionar pacientes e os procedimentos foram realizados por um grande número de cirurgiões de várias especialidades., Assim, é difícil tirar conclusões firmes sobre qual é o melhor método de tratamento, embora nos centros que realizam a diverticulotomia endoscópica como um tratamento de primeira linha para a bolsa faríngea, os resultados parecem ser consistentemente bons.37384151 However as endoscopic stapling is a relatively new technique, complications may not as yet be well reported.existe uma curva de aprendizagem definida com procedimentos endoscópicos, pelo que se podem esperar taxas de sucesso mais elevadas de séries maiores de doentes., Isto é confirmado por Van Overbeek, que alcançou uma baixa taxa de complicações em uma das maiores séries publicadas de 545 pacientes.A avaliação dos resultados do tratamento pode ser feita clinicamente. Não há papel para os estudos de contraste pós-operatório, uma vez que eles têm pouca correlação com os sintomas e mucosa laxante que permanece após agrafamento pode parecer ser uma bolsa residual em um paciente assintomático.Assim, a necessidade de tratamento adicional deve ser orientada clinicamente pelos sintomas do doente.foram utilizados estudos de satisfação do doente para avaliar os métodos de tratamento., Wouters and Van Overbeek reported a 99% satisfaction rate after endoscopic diathermia or laser myotomy performed on 507 patients.Nesta série houve uma incidência de 8% de complicações significativas, uma taxa de 2% de mediastinite e uma morte. Numa comparação de excisão e agrafamento endoscópico, Van Eedenet al relatou melhoria dos sintomas em 88% dos pacientes tratados endoscopicamente e 70% dos sujeitos submetidos a excisão com uma taxa de complicação de 5% para procedimentos endoscópicos e uma taxa de 23% para procedimentos externos.,O acompanhamento a curto e longo prazo dos doentes testemunha um resultado satisfatório em 90% ou mais dos doentes tratados por cirurgia endoscópica ou externa,33 embora não existam actualmente resultados a longo prazo de diverticulotomia agrafadora endoscópica.perguntas (respostas na p. 511) Qual é o local da hérnia de uma bolsa faríngea?(A) Cricopharyngeus. B) cartilagem da tiróide. C) constrictor do meio. D) entre as fibras cricofaríngeas e tirofaríngeas do músculo constritor inferior. E) esófago superior.2., Quais são os possíveis fatores etiológicos no desenvolvimento de uma bolsa faríngea?
(A) Age (over 50 years).(B) Sexo Feminino.
(C) pobres pressões do esfíncter esofágico superior.
(D) hérnia do hiato e refluxo esofágico.e) dehisence de Killian.

3. Quais são os sintomas comuns que uma bolsa faríngea pode apresentar?
(a) disfagia.(B) Mudança de voz.
(C) odinofagia.
(D) regurgitação.
(E) perda de peso.

4. Que sintomas ou sinais podem aumentar a possibilidade de uma malignidade dentro de uma bolsa?A) Afagia ou disfagia em rápido progresso. B) Dor., C) Hemoptise. D) contorno suave no exame videofluoroscópico. E) Dispneia.5. O tratamento de uma bolsa faríngea, se indicado, é cirúrgico. Quais são as opções possíveis?(A) Pouch excision. B) inversão da Bolsa. C) Faringo-esofagectomia. D) agrafamento endoscópico e) electrocautério endoscópico (procedimento de Dohlman).6. Estudos iniciais têm sugerido uma taxa de complicação reduzida com a abordagem endoscópica do tratamento, mas quais são os outros benefícios potenciais desta abordagem?A) tempo anestésico mais curto. B) taxa de recorrência reduzida. C) reinício precoce da ingestão oral., D) várias especialidades cirúrgicas podem realizá-lo. E) internamento hospitalar mais curto.7. Quais das seguintes são as desvantagens da abordagem endoscópica?A) Devido à anatomia do pescoço (por exemplo, cifose), o acesso pode ser demasiado limitado para realizar o procedimento. B) difícil de tratar grandes bolsas. C) risco aumentado de mediastinite. D) aumento do risco de lesão do nervo laríngeo recorrente. E) não seja enviado nenhum espécime para avaliação patológica.Carcinoma e carcinoma in situ são raros., Pensa-se que o principal factor predisponente no carcinoma que se desenvolve dentro das bolsas faríngeas seja a inflamação crónica do revestimento da bolsa durante muitos anos, secundária à retenção de alimentos.35 até à data, 45 casos de carcinoma foram relatados na literatura em língua inglesa.54-57 o diagnóstico é muitas vezes feito na cirurgia quando a limpeza da bolsa e exame cuidadoso com um esofagoscópio ou haste Hopkins deve ser realizada antes de qualquer procedimento cirúrgico definitivo. No entanto, os casos de carcinoma in situ ou pequenos carcinomas podem não ser detectados radiologicamente ou por exame endoscópico., Em uma revisão recente por Bradley et al, dois casos de carcinoma in situ foram relatados.Ambos não tinham sido suspeitos clinicamente ou encontrados na endoscopia e o diagnóstico foi estabelecido por exame histopatológico. Assim, tais lesões podem ser potencialmente deixadas em bolsas tratadas endoscopicamente. Um outro problema potencial em pacientes tratados por cirurgia endoscópica é que se a bolsa persistir apesar da falta de sintomas, ainda vai ficar irritado por bólus de alimentos e, portanto, ainda estão em risco de um carcinoma?, Nestes casos, pode argumentar-se que os doentes devem ser informados do risco de desenvolvimento de carcinoma na bolsa anos mais tarde se não for excisado na primeira apresentação.35 é por esta razão que alguns autores propõem que os pacientes com menos de 65 anos devem ser submetidos à excisão da bolsa com uma longa miotomia cricofaríngea e exame patológico da Bolsa.Nestes casos, deve ser considerado um acompanhamento a longo prazo e deve ser realizado um exame endoscópico de todo o esófago, caso os sintomas persistam ou reapareçam.,35 tal acompanhamento a longo prazo de casos endoscópicos irá, esperamos, esclarecer o verdadeiro Risco de desenvolvimento de carcinoma em tais casos.