zowel externe als endoscopische procedures worden geassocieerd met risico’ s en complicaties. Externe procedures omvatten een benadering van de buidel via een laterale cervicale benadering, het identificeren van de buidel en het uitvoeren van een cricofaryngeale myotomie. Het zakje kan dan zelf worden behandeld door inversie, mobilisatie en ophanging of door excisie en sluiting met een hechttechniek of niettechniek. In sommige gevallen, zoals kleine zakjes, kan een externe cricopharyngeal myotomy op zijn eigen adequaat worden geacht., De patiënt wordt meestal gevoed via een nasogastrische buis gedurende vijf tot zeven dagen waarna orale voeding wordt hervat.
endoscopische procedures omvatten verdeling van het gemeenschappelijke spier—en mucosale septum dat tussen de slokdarm en de zak ligt-hoofdzakelijk het uitvoeren van een interne cricofaryngeale myotomie en het creëren van een enkel lumen. Hoewel het zakje niet is verwijderd, vult het zich niet meer en gaat voedsel in het slokdarm lumen met verlichting van symptomen. Patiënten kunnen gewoonlijk binnen 24 uur de orale inname hervatten.
Dohlman ‘ s techniek verdeelt het septum met behulp van elektrocauterisatie.,16 Deze techniek werd veel gebruikt totdat Van Overbeek in 198417 microendoscopische chirurgie introduceerde met behulp van de operatiemicroscoop en ofwel elektrocauterisatie of een koolstofdioxide laser om verdeling van het septum te bereiken. Zijn ervaring met 274 patiënten bevestigde dat microendoscopische behandeling een betrouwbare behandelingsmethode is., Hij was van mening dat het gebruik van een microscoop een significante verbetering was in endoscopische chirurgie en voelde weinig verschil bij patiënten die een koolstofdioxidelaser-of diathermie-behandeling hadden ondergaan, behalve dat de pijn waarschijnlijk minder was bij patiënten die laser ondergingen in de eerste paar postoperatieve dagen. Zijn recente gepubliceerde ervaring heeft zich nu uitgebreid tot 545 zaken.Een door Kuhn en Bent beschreven wijziging van deze methode maakte gebruik van een KTP/532-laser en zij rapporteerden geen grote complicaties bij een kleine reeks van 10 patiënten.20
recentelijk zijn endoscopische nietmachines steeds populairder geworden., Een distending Stortz double lipped hypopharyngoscoop wordt gebruikt om het gemeenschappelijke septum te visualiseren. Het laat de doorgang van het nietpistool toe en is gebaseerd op de originele dohlman hypofaryngoscoop. Een autosuture wegwerp chirurgische nietje wordt door de endoscoop met een kaak in de zak en een in de slokdarm waardoor het gemeenschappelijke septum isoleert. Het pistool wordt afgevuurd waardoor het septum wordt doorgesneden en tegelijkertijd de randen worden afgesloten met nietjes.,12 Dit bereikt opening van de hals van de buidel en verdeling van de cricopharyngeus met sluiting van de partijwand tussen de buidel en de slokdarm waardoor de potentiële opening in het mediastinum. De voordelen van het gebruik van een nietapparaat over laser of diathermie zijn een verminderd risico op perforatie en daaropvolgende mediastinitis als de verdeelde randen van het septum worden afgedicht door de nietjes, betere hemostase en het vermijden van thermische schade aan de terugkerende laryngeale zenuw.,38 bovendien heeft endoscopisch nieten de voordelen van een korte verdovingstijd (wat met name belangrijk is bij ouderen of medisch ongeschikt), een vroegtijdige hervatting van de orale inname, een kort intramurale verblijf, minimale postoperatieve pijn en een eenvoudige revisieoperatie,1338-41 die in geval van excisie moeilijk kan zijn omdat littekenweefsel de identificatie van het diverticulum gevaarlijk maakt (zie Tabel 1). Nochtans, zijn er beperkingen met de endoscopische benadering aangezien het blootstellen van zowel het diverticulum of de slokdarm moeilijk wegens patiënt anatomie of onderliggende ziekte zoals kyfosis kan blijken.,39 ook bij patiënten met een klein zakje kan er moeite zijn met het passen van het nietpistool rond het gemeenschappelijke septum, wat kan resulteren in een onvoldoende cricofaryngeale myotomie. Bovendien is er geen specimen beschikbaar voor pathologische beoordeling, hoewel het zakje zorgvuldig moet worden geïnspecteerd alvorens te nieten met biopten genomen van verdachte gebieden van mucosa. Ondanks deze beperkingen is deze techniek aanbevolen als de behandeling van keuze voor alle zakjes door verschillende auteurs.,38-41 de hoeveelheid septum die veilig kan worden verdeeld is een kwestie van oordeel voor de chirurg en is waarschijnlijk gerelateerd aan de ervaring van de chirurg.De gerapporteerde complicaties zijn zeer laag, maar de resultaten op lange termijn moeten nog worden gerapporteerd.,384041
- View inline
- View popup
voordelen/nadelen van endoscopische V externe chirurgie
Diverticulectomie heeft het voordeel dat het de zak volledig verwijdert en technisch kan worden gebruikt om alle maten van buidel te beheren, hoewel dit misschien moeilijk is in de kleinste buidels. Een diverticulectomie elimineert ook elk theoretisch risico op carcinoom dat kan bestaan in resterende slijmvliezen van een zak die na endoscopische behandeling kan blijven.,Maar het draagt wel een hoger complicatie tarief met inbegrip van wondinfecties, hematoom, fistelvorming, chirurgisch emfyseem, mediastinitis, en stembanden verlamming (kader 3).3343-45 het vereist ook een langere verdovingstijd, waardoor het minder geschikt is voor oudere of kwetsbare patiënten en een langer verblijf in het ziekenhuis.
kader 3: complicaties van faryngeale pouchchirurgie
-
recidiverende laryngeale zenuwbeschadiging.
-
Pouch perforatie.
-
Mediastinitis.
-
faryngeale fistel.
-
wondinfectie.,
-
faryngeale stenose.
-
herhaling van de pouch.
inversie van een zakje wordt meestal gebruikt voor de behandeling van kleine tot middelgrote zakjes. Bowdler en Stell meldden een verminderde mortaliteit, complicatie, en ziekenhuis verblijf met inversie chirurgie over diverticulectomie.46 zij stelden voor dat inversie de voorkeursbehandeling moest zijn. Patiënten die endoscopische ingrepen ondergingen, werden echter uitgesloten., Een recenter rapport was het eens met deze conclusie, maar stelde ook dat inversie beter is als de zakken niet te groot zijn en niet te lang bestaan om subklinisch carcinoom te verlaten.9 in een recent overzicht van de huidige praktijk in faryngeale pouch chirurgie onder otolaryngologen, algemene chirurgen en cardiothoracale chirurgen 47 werd excisie gevonden Als de meest voorkomende procedure uitgevoerd door algemene chirurgen,maar de dohlman ‘ s procedure was populair onder otolaryngologen waarschijnlijk vanwege hun bekendheid met rigide endoscopie., Er werd ook vermeld dat endoscopische nieten diverticulotomie werd steeds populairder.
zowel externe excisie als endoscopische methoden kunnen worden gebruikt om recidieven van de aandoening te behandelen. Endoscopische methoden zijn echter voorgesteld als een veiliger alternatief. Koay et alhave rapporteerden verbeterde symptomen na herstapling in recidiverende diverticulae zonder verhoogde morbiditeit.
bij het vergelijken van de behandelingsmodaliteiten tonen de meeste reeksen aan dat de endoscopische en externe benaderingen even effectieve behandelingen zijn.,333748-50 Er bestaat echter geen twijfel dat de externe benadering een hogere complicatie heeft, waaronder verlamming van de stembanden, mediastinitis, fistelvorming, glottisch oedeem en strictuurvorming.3343-45 echter deze studies waren retrospectief en ontbraken criteria voor het selecteren van patiënten en de procedures werden uitgevoerd door een groot aantal chirurgen uit verschillende specialiteiten., Het is dus moeilijk om duidelijke conclusies te trekken over wat de beste behandelingsmethode is, hoewel in centra die endoscopische diverticulotomie uitvoeren als een eerstelijnsbehandeling voor faryngeale buidel, de resultaten consistent goed lijken te zijn.37384151 nochtans aangezien het endoscopische nieten een vrij nieuwe techniek is, kunnen de complicaties nog niet goed worden gemeld.
Er is een duidelijke leercurve met endoscopische procedures en daarom kunnen hogere succespercentages worden verwacht van grotere series patiënten., Dit wordt bevestigd door Van Overbeek, die bij een van de grootste gepubliceerde series van 545 patiënten een laag complicatie-percentage bereikte.
het resultaat van de behandeling kan klinisch worden beoordeeld. Er is geen rol voor postoperatieve contraststudies aangezien deze weinig correlatie met symptomen vertonen en lakse slijmvliezen die na nieten achterblijven, kunnen bij een asymptomatische patiënt een restzakje lijken te zijn.Daarom dient de noodzaak voor verdere behandeling klinisch geleid te worden door de symptomen van de patiënt.
patiënten tevredenheidsonderzoeken zijn gebruikt om behandelingsmethoden te evalueren., Wouters en Van Overbeek meldden een 99% tevredenheidsgraad na endoscopische diathermie of laser myotomie uitgevoerd bij 507 patiënten.In deze reeks was er een incidentie van 8% van significante complicaties, een incidentie van 2% van mediastinitis en één overlijden. In een vergelijking van excisie en endoscopisch nieten, rapporteerde Van Eedenet al verbeterde symptomen bij 88% van de endoscopisch behandelde patiënten en 70% van degenen die excisie ondergingen met een 5% complicatie percentage voor endoscopische ingrepen en een 23% percentage voor externe ingrepen.,40 korte en lange termijn follow-ups van patiënten getuigen van een bevredigend resultaat bij 90% of meer patiënten behandeld door endoscopische of externe chirurgie,33 hoewel er momenteel geen lange termijn resultaten van endoscopische nieting diverticulotomie.
vragen (antwoorden op p 511)
1. Wat is de plaats van hernia van een faryngeale zak?A) Cricopharyngeus. B) schildklierkraakbeen. C) middelste constrictor. D) tussen de cricopharyngeus-en thyropharyngeusvezels van de inferieure constrictorspier. E) bovenste slokdarm.
2., Wat zijn de mogelijke etiologische factoren in de ontwikkeling van een faryngeale zak?(A) leeftijd (ouder dan 50 jaar).(B) vrouwelijk geslacht.
(C) slechte druk op de bovenste oesofageale sluitspier.(D) Hiatus herniatie en oesofageale reflux.(E) Large Killian ‘ s dehisence.
3. Wat zijn de gemeenschappelijke symptomen die een faryngeal pouch kan presenteren met?
(A) dysfagie.
(B) stemverandering.
(C) Odynophagia.
(D) regurgitatie.
(E) gewichtsverlies.
4. Welke symptomen of tekenen kunnen de mogelijkheid van een maligniteit in een buidel verhogen?A) Afagie of snel voortschrijdende dysfagie. B) Pijn., C) Hemoptysis. D) gladde contouren bij videofluoroscopisch onderzoek. E) Dyspneu.
5. Behandeling van een faryngeale zak, indien geïndiceerd, is chirurgisch. Wat zijn de mogelijke opties?(A) uitsnijding in de zak. B) omkering van de zak. C) Faryngo-oesofagectomie. D) endoscopisch nieten E) endoscopische elektrocauterisatie (dohlman-procedure).
6. Vroege studies hebben een verminderde complicatie met de endoscopische benadering van de behandeling gesuggereerd, maar wat zijn de andere potentiële voordelen van deze aanpak?(A) kortere verdovingstijd. B) verminderd recidiefpercentage. C) spoedige hervatting van de orale inname., (D) verschillende chirurgische specialiteiten kunnen het uitvoeren. E) korter verblijf in het ziekenhuis.
7. Welke van de volgende zijn de nadelen van de endoscopische aanpak?(A) als gevolg van nekanatomie (bijvoorbeeld kyfose) kan de toegang te beperkt zijn om de procedure uit te voeren. B) moeilijk te behandelen grote zakken. (C) verhoogd risico op mediastinitis. (D) verhoogd risico op beschadiging van de recidiverende laryngeale zenuw. E) geen enkel specimen voor pathologische beoordeling wordt toegezonden.
carcinoom in situ zijn beide zeldzaam., De belangrijkste predisponerende factor in carcinoom die zich binnen faryngeale zakken ontwikkelt wordt verondersteld om chronische ontsteking van de zakvoering over vele jaren, secundair aan voedselbehoud te zijn.35 tot op heden zijn 45 gevallen van carcinoom gemeld in de Engelse taalliteratuur.54-57de diagnose wordt vaak gesteld tijdens de operatie bij het reinigen van de pouch en zorgvuldig onderzoek met een oesophagoscoop of Hopkins staaf moet worden uitgevoerd voorafgaand aan een definitieve chirurgische procedure. Gevallen van carcinoom in situ of kleine carcinomen kunnen echter niet radiologisch of door endoscopisch onderzoek worden gedetecteerd., In een recent onderzoek door Bradley et al, werden twee gevallen van carcinoom in situ gemeld.Beide werden niet klinisch vermoed of bij endoscopie gevonden en de diagnose werd vastgesteld door histopathologisch onderzoek. Aldus kunnen dergelijke letsels potentieel in endoscopisch behandelde zakjes worden achtergelaten. Een ander potentieel probleem bij patiënten behandeld door endoscopische chirurgie is dat als de zak blijft bestaan ondanks een gebrek aan symptomen, zal het nog steeds geïrriteerd door voedsel bolus en zijn ze dus nog steeds het risico van een carcinoom?, In dergelijke gevallen zou kunnen worden aangevoerd dat patiënten jaren later moeten worden geïnformeerd over het risico op de ontwikkeling van carcinomen in het zakje als het niet bij de eerste presentatie wordt uitgesneden.35 het is om deze reden dat sommige auteurs voorstellen dat patiënten jonger dan 65 jaar excisie van de buidel met een lange cricofaryngeale myotomie en pathologisch onderzoek van de buidel moeten ondergaan.In deze gevallen moet langdurige follow-up worden overwogen en moet endoscopisch onderzoek van de hele slokdarm worden uitgevoerd als de symptomen aanhouden of terugkeren.,35 zo ‘ n langdurige follow-up van endoscopische gevallen zal hopelijk het werkelijke risico van carcinoom ontwikkeling in dergelijke gevallen verduidelijken.