w skrócie
przewlekła białaczka mielomonocytowa (CMML) jest nowotworem mielodysplastycznym/mieloproliferacyjnym (MDS/MPN), ponieważ dzieli cechy zarówno dysplazji, jak i nowotworów proliferacyjnych. Charakteryzuje się trwałym wzrostem monocytów, które nie mają znanej reaktywnej przyczyny. Chociaż wiele przypadków wykazuje dysplazję w składniku granulocytarnym szpiku kostnego, inne przypadki CMML mogą wykazywać tylko cechy proliferacyjne.
u większości pacjentów występuje zmęczenie, utrata masy ciała, nocne poty i gorączka., Pacjenci zazwyczaj mają zwiększoną liczbę białych krwinek (cecha MPN), chociaż podzbiór nie występuje z prawidłową lub tylko nieznacznie podwyższone leukocyty. Niedokrwistość i małopłytkowość (cechy MDS) są wspólne, podobnie jak hepatomegalia i splenomegalia (cechy MPN).
jakie badania powinienem zlecić w celu potwierdzenia mojego klinicznego Dx? Ponadto, jakie badania kontrolne mogą być przydatne?
należy wykonać morfologię krwi w celu potwierdzenia monocytozy. Biopsja szpiku kostnego i aspiracja, kariotyp i fluorescencja w miejscu hybrydyzacji (FISH) dla fuzji BCRABL powinny być wykorzystane do potwierdzenia diagnozy., Biopsja szpiku kostnego jest zazwyczaj hiperkomórkowa z rozrostem mieloidalnym, hipoplazją erytrocytów i dysplazją granulocytów, erytrocytów i megakariocytów. Chociaż dysplazja nie jest obowiązkowa w diagnostyce CMML, jest widoczna u większości pacjentów podczas prezentacji.
Dysgranulopoeza może być oznaczona, co utrudnia odróżnienie prekursorów mieloidalnych od prekursorów monocytowych bez użycia plam cytochemicznych lub immunohistochemii. Dyserytropoiesis, w tym zwiększone pierścieniowe sideroblasts, może być powszechne. Megakariocyty są małe i hipolobowane lub atypicznie lobowane., U prawie jednej trzeciej pacjentów występuje również zwiększone włóknienie retykuliny w szpiku kostnym.
Blasty i promonocyty razem muszą zawierać mniej niż 20% wszystkich komórek. Istnieją 2 podkategorie CMML oparte na odsetku blastów i promonocytów, które są uważane za odpowiedniki blastów w CMML. W CMML-2 blasty i promonocyty stanowią 5-19% wszystkich komórek we krwi lub 10-19% w szpiku. W CMML-1 blasty i promonocyty zawierają mniej niż 5% komórek we krwi i mniej niż 10% komórek szpiku kostnego.,
zaburzenia cytogenetyczne są wykrywane u około 30% pacjentów CMML podczas prezentacji. Nie ma jednego patognomonicznego odkrycia cytogenetycznego w CMML. Typowe wyniki cytogenetyczne w CMML obejmują del20q, – Y, +8, -7 i złożone zmiany kariotypowe.
należy również wykonać badanie PDGFRß i BCRABL, aby wykluczyć neoplazję mieloidalną z eozynofilią i CML.,/P>
kryteria diagnostyczne WHO 2008 dla CMML obejmują:
trwała monocytoza krwi obwodowej większa niż 1000 na mikrolitr
Brak dowodów na inne translokacje związane z MPN, takie jak BCRABL, PDGFRa, PDGFRß
mniej niż 20% blastów (lub odpowiedników blastów, takich jak promonocyty) we krwi i szpiku
dysplazja w co najmniej 1 linii mieloidalnej lub dowody nabyta klonalna lub molekularna nieprawidłowość genetyczna i monocytoza przez co najmniej 3 miesiące bez zidentyfikowanej reaktywnej przyczyny
jakie inne choroby należy wziąć pod uwagę i jak je rozróżnić?,
istnieje wiele przyczyn reaktywnej monocytozy, które należy wykluczyć przed postawieniem diagnozy CMML. Monocytoza może wystąpić w przewlekłych zakażeniach (np. gruźlica (TB), Listeria, kiła, podostre bakteryjne zapalenie wsierdzia), w Stanach autoimmunologicznych/reumatologicznych (np. zaburzenia tkanki łącznej, sarkoidoza, celiakia, zapalenie jelit, idiopatyczna plamica małopłytkowa (ITP)) oraz w odpowiedzi na nowotwory hematologiczne lub niehematologiczne. Te reaktywne warunki muszą być wykluczone przed postawieniem diagnozy CMML.,
fuzja ETV6-PDGFRß związana z t(5;12)(q31-33;p12) może powodować nowotwór mieloidalny z eozynofilią i wyraźną monocytozą. W przeszłości wiele z tych przypadków zdiagnozowano jako CMML z eozynofilią; jednak według nowych kryteriów WHO z 2008 r. najlepiej rozpoznaje się je jako „neoplazję mieloidalną z zaburzeniami PDGFRß.”
przewlekła białaczka szpikowa (CML) z monocytozą może być również trudna do odróżnienia od CMML., Ponieważ megakariocyty w CMML często wydają się małe i monolobowane, podobnie jak megakariocyty w CML, oraz ponieważ CML z monocytozą jest często związane z wariantem P190 genu fuzyjnego BCRABL, który może być trudny do wykrycia przez standardową reakcję łańcuchową opartą na polimerazie (PCR), FISH dla BCRABL zaleca się wykluczyć CML.
oczywiście większość translokacji BCRABL może być postrzegana przez tradycyjny kariotyp jako t(9;22), ale jeśli istnieje obawa o tajemniczą translokację, ryby BCRABL są często bardziej wrażliwe na wariant p190 niż PCR., W przypadku wykrycia BCRABL, czy to p190 czy p210, najwłaściwszą diagnozą jest CML i wykluczenie rozpoznania CMML, niezależnie od stopnia monocytozy.
jakie wyniki badań są absolutnie potwierdzające?
żaden test laboratoryjny nie jest absolutnie potwierdzający dla CMML. W przypadku eozynofilii, rearanżacje podjednostek PDGFR lub FGFR1 powinny być badane przez ryby. W przypadkach z minimalną dysplazją i cechami mieloproliferacji należy ocenić fish for BCRABL fusion.
jakie badania powinienem zlecić w celu potwierdzenia mojego klinicznego Dx?, Ponadto, jakie badania kontrolne mogą być przydatne?
Wielokolorowa cytometria przepływowa (MFC) może być przydatna do wykrywania atypowej ekspresji markera w przewlekłej białaczce szpikowej. Wiele badań wykazało atypowe dojrzewanie monocytowe wykryte przez MFC w CMML, a także nietypową ekspresję markerową. W szczególności monocyty CMML często wykazują nieprawidłową ekspresję CD2, CD56 lub niedekspresję dla typowych markerów monocytowych. Warto zauważyć, że MFC często nie rozróżnia monoblastów, promonocytów i dysplastycznych monocytów. Morfologia pozostaje złotym standardem dla tego rozróżnienia.,
nieprawidłowości cytogenetyczne są stosunkowo rzadkie w CMML występujące w 25-35% przypadków. Analiza molekularna wykazuje pewne wspólne mutacje, przy czym żadna z nich nie jest patognomoniczna:
mutacje w NRAS lub KRAS występują w około 35% przypadków, prowadząc do aktywacji proliferacji, szlaków anty-apoptotycznych i różnicowania.
w 20-40% przypadków wykazano mutację genu Runx1 (AML1), czynnika transkrypcyjnego biorącego udział w regulacji ekspresji genów wielu genów ważnych w hematopoezie.
mutacje w TET2 występują w około 40% przypadków CMML., Uważa się, że Tet2 jest supresorem nowotworu, którego dokładne funkcjonowanie nie jest znane.
mutacje JAK2 występują u około 10% pacjentów, a mutacje CBL U 20%.
chociaż uważa się, że mutacje te występują u do 80% pacjentów CMML, nie są one specyficzne i z tego powodu rzadko są testowane w laboratoriach klinicznych.
zaleca się częstą obserwację w celu oceny odsetka blastu w szpiku kostnym, ponieważ CMML wykazuje skłonność do przekształcenia się w ostrą białaczkę szpikową (AML) w około 20% przypadków.
jakie są rokowania dla choroby?,
ogólnie u pacjentów z CMML średni czas przeżycia całkowitego wynosi 20-40 miesięcy, z wysoce niejednorodnymi podgrupami zawartymi w nadrzędnej diagnozie. Opracowano wiele systemów punktacji, aby lepiej przewidzieć, którzy pacjenci będą lepsi lub gorsi. W większości systemów, nawet najlepsza grupa rokowania ma średni czas przeżycia między 2 a 3 lat.
w systemie punktacji prognostycznej M. D. Andersona dla CMML, w podgrupie najlepszych prognoz mediana przeżycia całkowitego wynosiła 24 miesiące, podczas gdy najgorsze było 5 miesięcy, a grupy pośrednie spadały po 15 i 8 miesiącach., Słabe czynniki prognostyczne w tej analizie to hemoglobina mniejsza niż 12 g/dL, limfocytoza większa niż 2500 / mikrolitr, krążące niedojrzałe komórki mieloidalne i blasty większe lub równe 10% szpiku kostnego.
system punktacji w Dusseldorfie opiera się na hemoglobinie poniżej 9g/ dL, płytkach krwi poniżej 100 000 / mikrolitr, zwiększonej dehydrogenazie mleczanowej (LDH) i blastach szpiku kostnego powyżej 5%.
warto zauważyć, że chociaż mediana przeżycia w najlepszej grupie prognostycznej wynosiła ponad 90 miesięcy, tylko 6% pacjentów zostało sklasyfikowanych w tej grupie., W pozostałych podgrupach, stanowiących 94% pacjentów, średni czas przeżycia całkowitego wynosił 26 i 11 miesięcy. W innych głównych systemach punktacji, zwiększona liczba blastów, zmniejszona funkcja krwiotwórcza i zwiększona LDH są słabym czynnikami prognostycznymi i dają podobne grupy pacjentów.
jedyną leczniczą terapią dla CMML jest allogeniczny przeszczep szpiku kostnego, chociaż prowadzone są nowsze podejścia farmaceutyczne z inhibitorami RAS i inhibitorami deacetylacji histonów.