in één oogopslag
chronische myelomonocytaire leukemie (Cmml) is een myelodysplastisch/myeloproliferatief neoplasma (MDS/MPN) omdat het kenmerken van zowel Dysplasie als proliferatieve neoplasie deelt. Het wordt gekenmerkt door een aanhoudende toename van monocyten die geen bekende reactieve oorzaak hebben. Hoewel veel gevallen dysplasie vertonen in de granulocytaire component van het beenmerg, kunnen andere gevallen van CMML alleen proliferatieve kenmerken vertonen.
De meeste patiënten vertonen vermoeidheid, gewichtsverlies, nachtelijk zweten en koorts., Patiënten hebben meestal een verhoogd aantal witte bloedcellen (MPN-functie), hoewel een subset wel aanwezig is met normale of slechts matig verhoogde leukocyten. Bloedarmoede en trombocytopenie (MDS-functies) komen vaak voor, evenals hepatomegalie en splenomegalie (MPN-functies).
welke Tests moet ik aanvragen Om mijn klinische Dx te bevestigen? Bovendien, welke follow-up tests kunnen nuttig zijn?
een volledige bloedtelling (CBC) ter bevestiging van monocytose moet worden besteld. Beenmergbiopsie en aspiratie, karyotype en fluorescentie in site hybridisatie (FISH) voor bcrabl fusie moeten allemaal worden gebruikt om de diagnose te bevestigen., De beenmergbiopsie is typisch hypercellulair met myeloïde hyperplasie, erytroïde hypoplasie en dysplasie van granulocyten, erytrocyten en megakaryocyten. Hoewel dysplasie niet verplicht is voor een diagnose van CMML, is het duidelijk bij de meeste patiënten bij de presentatie.
Dysgranulopoëse kan worden gemarkeerd, waardoor onderscheid tussen myeloïde precursoren en monocytaire precursoren moeilijk is zonder het gebruik van cytochemische vlekken of immunohistochemie. Dyserytropoëse, inclusief verhoogde geringde sideroblasten, kan algemeen voorkomen. Megakaryocytes zijn klein en hypolobated of atypically lobated., Bijna een derde van de patiënten vertoont ook verhoogde reticulinefibrose in het beenmerg.
blasten en promonocyten moeten samen minder dan 20% van de totale cellen uitmaken. Er zijn 2 subcategorieën van CMML gebaseerd op het percentage blasten en promonocyten, die als blast-equivalenten in CMML worden beschouwd. In CMML-2 zijn blasten en promonocyten 5-19% van de totale cellen in het bloed of 10-19% in het beenmerg. In CMML-1 bestaan blasten en promonocyten uit minder dan 5% van de cellen in het bloed en minder dan 10% van de cellen in het beenmerg.,
abnormale cytogenetica worden waargenomen bij ongeveer 30% van de CMML-patiënten bij presentatie. Er is geen enkele pathognomonische cytogenetische bevinding in CMML. De gemeenschappelijke cytogenetische bevindingen in CMML omvatten del20q, -Y, + 8, -7, en complexe karyotypic veranderingen.
FISH voor PDGFRß en BCRABL dient eveneens te worden uitgevoerd om myeloïde neoplasie met eosinofilie en CML uit te sluiten.,/p>
DIE 2008 diagnostische criteria voor van cmml zijn:
Persistent in het perifere bloed monocytosis groter is dan 1.000, – per microliter
er is Geen bewijs van andere MPN geassocieerd translocaties, zoals BCRABL, PDGFRa, PDGFRß
Minder dan 20% van de ontploffing (of ontploffing middelen, zoals promonocytes) in het bloed en beenmerg
Dysplasie in 1 of meer myeloïde lijnen OF het bewijs van een verworven klonale of moleculaire genetische afwijking EN monocytosis voor ten minste 3 maanden geen reactieve oorzaak geïdentificeerd
Wat Andere Ziekten Moeten Worden Beschouwd en Hoe kan ik Onderscheid maken Tussen Hen?,
Er zijn vele oorzaken van reactieve monocytose die moeten worden uitgesloten voordat een diagnose van CMML wordt gesteld. Monocytose kan optreden bij chronische infecties (bijv. tuberculose( TB), Listeria, syfilis, subacute bacteriële endocarditis), bij auto-immuunziekten/reumatologische aandoeningen (bijv. bindweefselaandoeningen, sarcoïdose, coeliakie, inflammatoire darmziekte, idiopathische trombocytopenische purpura (ITP)) en als reactie op hematologische of niet-hematologische maligniteiten. Deze reactieve aandoeningen moeten worden uitgesloten voordat een diagnose van CMML wordt gesteld.,
etv6-PDGFRß fusie geassocieerd met t(5;12)(q31-33;p12) kan een myeloïde neoplasma met eosinofilie en uitgesproken monocytose veroorzaken. In het verleden werden veel van deze gevallen gediagnosticeerd als CMML met eosinofilie; echter, door de nieuwe who 2008 criteria, deze worden het best gediagnosticeerd als “myeloïde neoplasie met pdgfrß afwijkingen.”
chronische myeloïde leukemie (CML) met monocytose kan ook moeilijk te onderscheiden zijn van CMML., Omdat megakaryocytes in CMML vaak klein en monolobated kunnen lijken, gelijkend op megakaryocytes in CML, en omdat CML met monocytose vaak met de P190 variant van het bcrabl fusiegen wordt geassocieerd dat moeilijk door standaard polymerase-gebaseerde kettingreactie (PCR) kan worden ontdekt, wordt vis voor BCRABL geadviseerd om CML uit te sluiten.
natuurlijk kunnen de meeste bcrabl-translocaties door het traditionele karyotype worden gezien als t (9; 22), maar als er bezorgdheid bestaat over een cryptische translocatie, is BCRABL-vis vaak gevoeliger voor de P190-variant dan PCR., Als de BCRABL wordt gedetecteerd, of p190 of p210, is de meest geschikte diagnose CML en is een diagnose van CMML uitgesloten, ongeacht de mate van monocytose.
welke laboratoriumresultaten zijn absoluut bevestigend?
geen laboratoriumtest is absoluut bevestigend voor CMML. In gevallen van eosinofilie moeten herschikkingen van PDGFR-subeenheden of FGFR1 door vissen worden getest. In gevallen met minimale dysplasie en kenmerken van myeloproliferatie dient FISH voor bcrabl-fusie te worden beoordeeld.
welke Tests moet ik aanvragen Om mijn klinische Dx te bevestigen?, Bovendien, welke follow-up tests kunnen nuttig zijn?
multicolor flow cytometrie (MFC) kan nuttig zijn voor het detecteren van atypische markerexpressie bij chronische myelomonocytaire leukemie. Vele studies hebben atypische monocytic rijping getoond zoals ontdekt door MFC in CMML, evenals atypische teller uitdrukking. In het bijzonder vertonen cmml-monocyten vaak afwijkende expressie van CD2, CD56 of onderexpressie voor typische monocytaire markers. Van nota, slaagt MFC er vaak niet in om tussen monoblasten, promonocytes, en dysplastic monocytes te onderscheiden. Morfologie blijft de gouden standaard voor dit onderscheid.,
cytogenetische afwijkingen komen in 25-35% van de gevallen relatief zelden voor bij CMML. Moleculaire analyse toont enkele veel voorkomende mutaties aan, waarbij geen enkele pathognomonisch is:
mutaties in NRI ‘ s of KRAS komen voor in ongeveer 35% van de gevallen die leiden tot activering van proliferatie, anti-apoptotische routes en differentiatie.
een mutatie van het gen voor Runx1 (AML1), een transcriptiefactor die betrokken is bij de regulatie van genexpressie van meerdere genen die belangrijk zijn bij hematopoëse, wordt in 20-40% van de gevallen aangetoond.
mutaties in TET2 worden gevonden in ongeveer 40% van de cmml-gevallen., Tet2 wordt verondersteld om een tumor suppressor met precieze werking onbekend.
JAK2 mutaties komen voor bij ongeveer 10% van de patiënten en CBL mutaties bij 20%.
hoewel wordt aangenomen dat deze mutaties in totaal voorkomen bij maximaal 80% van de cmml-patiënten, zijn ze niet specifiek en worden ze daarom zelden getest in klinische laboratoria.
frequente follow-up om het blastpercentage in het beenmerg te evalueren wordt aanbevolen, aangezien CMML in ongeveer 20% van de gevallen de neiging vertoont om te transformeren naar acute myeloïde leukemie (AML).
Wat is de prognose voor de aandoening?,
in totaal hebben CMML-patiënten een mediane totale overleving van 20-40 maanden met zeer heterogene subgroepen binnen de overkoepelende diagnose. Er zijn meerdere scoresystemen ontwikkeld om beter te voorspellen welke patiënten het beter of slechter zullen doen. In de meeste systemen, zelfs de beste prognose groep heeft een gemiddelde totale overleving tussen 2 en 3 jaar.
In het M. D. Anderson prognostisch scoresysteem voor CMML vertoonde de beste prognostische subgroep een mediane totale overleving van 24 maanden, terwijl de slechtste na 5 maanden was, met tussengroepen die na 15 en 8 maanden daalden., Slechte prognostische factoren in deze analyse waren hemoglobine lager dan 12 g/dL, lymfocytose groter dan 2.500/ microliter, circulerende onrijpe myeloïde cellen en blasten groter dan of gelijk aan 10% van het beenmerg.
het scoresysteem van Düsseldorf is gebaseerd op hemoglobine lager dan 9 g/dL, bloedplaatjes lager dan 100.000/ microliter, verhoogd lactaatdehydrogenase (LDH) en beenmergblasten hoger dan 5%.hoewel de beste prognostische groep een mediane overleving van meer dan 90 maanden had, werd slechts 6% van de patiënten in deze groep ingedeeld., De andere subgroepen, die 94% van de patiënten vertegenwoordigden, vertoonden een mediane totale overlevingstijd van 26 en 11 maanden. In de andere belangrijke scoresystemen zijn verhoogde blasten, verminderde hematopoëtische functie en verhoogde LDH allemaal slechte prognostische factoren en leveren vergelijkbare groepen patiënten op.
de enige curatieve therapie voor CMML is allogene beenmergtransplantatie, hoewel nieuwere farmaceutische benaderingen met RAS-remmers en Histon-deacetyleringsremmers worden gevolgd.