Bradley A. Connor
hoewel de meeste gevallen van reizigersdiarree acuut en zelfbeperkt zijn, zal een bepaald percentage van de reizigers aanhoudende (>14 dagen) gastro-intestinale symptomen ontwikkelen (zie hoofdstuk 2, reizigersdiarree)., De pathogenese van aanhoudende diarree bij teruggekeerde reizigers valt over het algemeen in een van de volgende brede categorieën: 1) aanhoudende infectie of co-infectie met een tweede organisme niet het doelwit van initiële therapie, 2) eerder niet gediagnosticeerde gastro-intestinale ziekte ontmaskerd door de enterische infectie, of 3) een postinfectief fenomeen.
aanhoudende infectie
De meeste gevallen van reizigersdiarree zijn het resultaat van bacteriële infectie en zijn van korte duur en zelfbeperkt., Langdurige diarree symptomen kunnen worden veroorzaakt door immunosuppressie, sequentiële infectie met diarree pathogenen, en infectie met protozoaire parasieten. Parasieten als groep zijn de pathogenen die het meest waarschijnlijk worden geïsoleerd van patiënten met aanhoudende diarree; de kans dat een reiziger een protozoale infectie heeft (ten opzichte van een bacteriële infectie) neemt toe met toenemende duur van de symptomen. Parasieten kunnen ook de oorzaak van aanhoudende diarree bij patiënten al behandeld voor een bacteriële ziekteverwekker.
Giardia is de meest waarschijnlijke persisterende parasitaire ziekteverwekker., De verdenking op giardiasis dient bijzonder hoog te zijn wanneer de bovenste gastro-intestinale symptomen overheersen. Onbehandeld, kunnen de symptomen maanden duren, zelfs bij immunocompetente gastheren. De microscopie van de ontlasting, antigeendetectie, of immunofluorescentie worden algemeen gebruikt om de diagnose te maken. PCR-gebaseerde diagnostiek (in het bijzonder de multiplex DNA-extractie PCR) wordt de kenmerkende methode van keus om Giardia evenals andere protozoan ziekteverwekkers, met inbegrip van Cryptosporidium, Cyclospora, en Entamoeba histolytica te diagnosticeren., Bij gebrek aan diagnostiek, echter, en gezien de hoge prevalentie van Giardia in aanhoudende reizigersdiarree, empirische therapie is een redelijke optie in de klinische setting. Andere zeldzame oorzaken van aanhoudende symptomen zijn de darmparasieten Microsporidia, Dientamoeba fragilis en Cystoisospora.
individuele bacteriële infecties veroorzaken zelden aanhoudende symptomen, hoewel aanhoudende diarree is gemeld bij reizigers die besmet zijn met enteroaggregatieve of enteropathogene Escherichia coli en bij mensen met diarree als gevolg van clostridioides difficile. C., difficile-geassocieerde diarree kan de behandeling van een bacteriële pathogeen volgen met een fluorochinolon of een ander antibioticum, of zelfs malaria chemoprofylaxe. Dit is vooral belangrijk om te overwegen bij de patiënt met aanhoudende reizigersdiarree die ongevoelig lijkt voor meerdere cursussen van empirische antibiotische therapie. De eerste workup van aanhoudende reizigers diarree moet altijd een C. difficile ontlasting toxine assay. Behandeling van C. difficile infectie is met orale vancomycine, fidaxomicine, of, minder optimaal, metronidazol.,
aanhoudende reizigersdiarree is ook geassocieerd met tropische sprue en Brainerd diarree. Deze syndromen zijn vermoedelijk het gevolg van infectieziekten, maar specifieke pathogenen zijn niet geïdentificeerd. Tropische sprue wordt geassocieerd met tekorten aan vitaminen geabsorbeerd in de proximale en distale dunne darm en het meest treft langdurige reizigers naar, zoals de naam al aangeeft, tropische gebieden. De incidentie van tropische sprue lijkt dramatisch te zijn afgenomen in de afgelopen 2 decennia en wordt slechts zelden gediagnosticeerd bij reizigers., Onderzoek naar een uitbraak van Brainerd diarree onder passagiers op een cruiseschip naar de Galápagos eilanden in Ecuador toonde aan dat diarree bleef van 7 tot meer dan 42 maanden en niet reageerde op antimicrobiële therapie. Brainerd diarree is een van de hardnekkige mysteries van aanhoudende diarree.
onderliggende gastro-intestinale aandoening
in sommige gevallen houdt persistentie van gastro-intestinale symptomen verband met chronische onderliggende gastro-intestinale aandoening of met een gevoeligheid die wordt ontmaskerd door de enterische infectie., Meest prominente onder deze is coeliakie, een systemische ziekte manifesteren zich voornamelijk met dunne darm veranderingen. In genetisch gevoelige mensen, worden villous atrophy en crypt hyperplasia gezien in reactie op blootstelling aan antigenen in tarwe worden gevonden, die tot malabsorptie leiden. De diagnose wordt gesteld door het verkrijgen van serologische tests, met inbegrip van weefsel transglutaminase antilichamen. Een biopsie van de dunne darm met schurftige atrofie bevestigt de diagnose. De behandeling is met een glutenvrij dieet.,
idiopathische inflammatoire darmziekte, zowel de ziekte van Crohn als colitis ulcerosa, kan worden waargenomen na acute aanvallen van reizigersdiarree. Één heersende hypothese is dat een initiërend exogene ziekteverwekker microbiota van de darm verandert, die ontstekingsdarmziekte in genetisch gevoelige mensen teweegbrengt. Microscopische colitis kan worden gezien na reizigers diarree ook.
afhankelijk van de klinische omgeving en de leeftijdsgroep kan het nodig zijn om uitgebreider te zoeken naar andere onderliggende oorzaken van chronische diarree., Overweeg colorectale kanker in de differentiële diagnose van patiënten die occulte of bruto bloed rectaal passeren of in die met nieuw begin ijzer-deficiëntie bloedarmoede.
POSTINFECTIEVE verschijnselen
bij een bepaald percentage patiënten met aanhoudende gastro-intestinale symptomen zal geen specifieke bron worden gevonden. Na een acute diarree infectie, patiënten kunnen tijdelijke enteropathie gekenmerkt door villous atrofie, verminderde absorptieve oppervlak, en disaccharidase deficiënties ervaren., Dit kan leiden tot osmotische diarree, vooral wanneer grote hoeveelheden lactose, sucrose, sorbitol of fructose worden geconsumeerd. Gebruik van antimicrobiële medicijnen tijdens de eerste dagen van diarree kan ook leiden tot veranderingen in de darmflora en diarree symptomen.
af en toe volgt het optreden van symptomen van prikkelbare darmsyndroom (IBS) op een acute aanval van gastro-enteritis, zogenaamde postinfectious IBS (PI-IBS)., Om PI-IBS te worden geëtiketteerd, moeten de symptomen een episode van gastro-enteritis of reizigersdiarree volgen als de workup voor microbiële ziekteverwekkers en onderliggende gastro-intestinale ziekte negatief is. Of het gebruik van antibiotica voor de behandeling van acute reizigersdiarree de kans op PI-IBS vermindert of verhoogt is onbekend.
evaluatie
diagnostiek ter bepaling van specifieke microbiële etiologieën in gevallen van aanhoudende diarree is de afgelopen jaren gevorderd. Onder de nuttigste hulpmiddelen in microbiële diagnose is de hoog-productie multiplex DNA-extractie PCR., Deze technologie gebruikt één enkel krukspecimen om veelvoudige bacteriële, parasitaire, en virale enteropathogens gelijktijdig te ontdekken.
behalve in het geval van Cryptosporidium hebben deze tests een hoge gevoeligheid en specificiteit; de klinische vertakkingen en de economische impact van het gebruik van deze diagnostische moleculaire panelen moeten echter nog volledig worden beoordeeld. In sommige gevallen, kan het moleculaire testen kolonisatie eerder dan besmetting ontdekken, makend het moeilijk voor clinici interpreteren en de resultaten correct toepassen.,
traditionele methoden voor microbiële diagnose zijn gebaseerd op het gebruik van microscopie; 3 of meer ontlasting specimens moeten worden onderzocht op eicellen en parasieten, met inbegrip van zuur-snelle vlekken voor Cryptosporidium, Cyclospora en Cystoisospora. Clinici moeten ook Giardia antigeen testen, Een C. difficile toxine assay, en een D-xylose absorptie test te verkrijgen om te bepalen of voedingsstoffen goed worden geabsorbeerd. Als een onderliggende gastro-intestinale aandoening wordt vermoed, moet een eerste evaluatie serologische tests voor coeliakie en overweging van inflammatoire darmziekte omvatten., Vervolgens kunnen andere studies om zowel de bovenste als onderste gastro-intestinale tracts te visualiseren, met biopsieën, worden geïndiceerd.
Beheer
voedingsaanpassingen kunnen mensen met malabsorptie helpen. Vermijd het gebruik van antidiarrheal medicijnen (bijv. loperamide of difenoxylaat) om kinderen te behandelen met bloederige ontlasting of ziekte veroorzaakt door C. difficile; gebruik deze dezelfde drugs voorzichtig, als helemaal, bij volwassenen. Probiotische medicijnen zijn aangetoond dat de duur van aanhoudende diarree bij kinderen in sommige instellingen te verminderen., Antimicrobiële medicijnen kunnen nuttig zijn bij de behandeling van aanhoudende diarree veroorzaakt door parasieten. Niet-absorbeerbare antibiotica kunnen helpen als kleine intestinale bacteriële overgroei gepaard gaat met het symptoomcomplex.
bibliografie
- Connor BA. Gevolgen van reizigersdiarree: focus op postinfectious prikkelbare darm syndroom. Clin Infecteert Dis. 2005 Dec 1; 41(Suppl 8): S577–86.
- Connor BA. Chronische diarree bij reizigers. Curr Infected Dis Rapport 2013 Jun; 15(3): 203-10.
- Connor BA, Rogova M, Whyte O., Gebruik van een multiplex DNA extractie PCR in de identificatie van pathogenen in reizigersdiarree. J Trav Med. 2018 Jun 1; 25(1).
- Duplessis CA, Gutierrez RL, Porter CK. Recensie: chronische en aanhoudende diarree met een focus in de terugkerende reiziger. Trop Dis Travel Med Vaccins. 2017;3(9):1–17.
- Hanevik K, Dizdar V, Langeland N, Hausken T. ontwikkeling van functionele gastro-intestinale stoornissen na Giardia lamblia infectie. BMC Gastroenterol 2009 Apr. 21;9:27.
- Libman MD, Gyorkos TW, Kokoskin E, Maclean JD., Detectie van pathogene protozoa in het diagnostisch laboratorium: reproduceerbaarheid van het resultaat, pooling van monsters en beoordeling van de bekwaamheid. J Clin Microbiol. 2008 juli; 76 (7): 2200-5.Mintz ED, Weber JT, Guris D, Puhr N, Wells JG, Yashuk JC, et al. Een uitbraak van Brainerd diarree onder reizigers naar de Galapagos Eilanden. J Infecteren Dis. 1998 Apr; 177 (4): 1041-5.Norman FF, Perez-Molina J, Perez De Ayala a, Jimenez BC, Navarro M, Lopez-Velez R. Clostridium difficile-associated diarrhea after antibiotic treatment for traveler ‘ s diarrhea. Clin Infecteert Dis. 2008 Apr 1; 46 (7): 1060-3.,Porter CK, Tribble DR, Aliaga PA, Halvorson HA, Riddle MS infectieuze gastro-enteritis en risico op het ontwikkelen van inflammatoire darmziekte. Gastro-enterologie. 2008 Sep;135 (3): 781-6.Schwille-Kiuntke J, Mazurak N, Enck P. Systematic review with meta-analysis: post-infectious prikkelbare darm syndroom na reizigersdiarree. Aliment Pharmacol Ther 2015 Jul; 41 (11): 1029-37.