Buitenbaarmoederlijke zwangerschap

een buitenbaarmoederlijke zwangerschap moet worden beschouwd als de oorzaak van buikpijn of vaginale bloedingen bij elke vrouw die een positieve zwangerschapstest heeft ondergaan. Het primaire doel van diagnostische procedures bij mogelijke buitenbaarmoederlijke zwangerschap is triage volgens risico in plaats van het vaststellen van de locatie van de zwangerschap.

transvaginale echografie edit

een echografie met een zwangerschapszak met foetaal hart in de eileider heeft een zeer hoge specificiteit van buitenbaarmoederlijke zwangerschap. Transvaginale echografie heeft een gevoeligheid van ten minste 90% voor buitenbaarmoederlijke zwangerschap., De diagnostische ultrasonografische bevinding in buitenbaarmoederlijke zwangerschap is een adnexale massa die los van de eierstok beweegt. In ongeveer 60% van de gevallen, is het een inhomogene of een nietcystic adnexal massa soms als “blobteken” wordt bekend. Het is over het algemeen bolvormig, maar een meer buisvormige verschijning kan worden gezien in het geval van hematosalpinx. Naar schatting heeft dit teken een gevoeligheid van 84% en een specificiteit van 99% bij de diagnose van buitenbaarmoederlijke zwangerschap. In de studie die deze waarden schatte, had het blobteken een positieve voorspellende waarde van 96% en een negatieve voorspellende waarde van 95%., De visualisatie van een lege extrauterine zwangerschapszak staat soms bekend als het “bagel teken”, en is aanwezig in ongeveer 20% van de gevallen. In nog eens 20% van de gevallen is er visualisatie van een zwangerschapszak met een dooierzak of een embryo. Ectopische zwangerschappen waar sprake is van visualisatie van hartactiviteit worden soms “levensvatbare ectopische” genoemd.

• transvaginale echografie van een buitenbaarmoederlijke zwangerschap, met het gezichtsveld op de volgende afbeelding.,

• een” blob teken”, dat bestaat uit de buitenbaarmoederlijke zwangerschap. De eierstok onderscheidt zich van haar door follikels, waarvan men zichtbaar is in het veld. Deze patiënt had een intra-uteriene apparaat (spiraaltje) met progestageen, waarvan de dwarsdoorsnede zichtbaar is in het veld, waardoor een ultrasone schaduw distaal aan het.

• echografie die een buitenbaarmoederlijke zwangerschap toont waar een zwangerschapszak en foetus zijn gevormd.,

De combinatie van een positieve zwangerschapstest en de aanwezigheid van wat een normale intra-uteriene zwangerschap lijkt, sluit een buitenbaarmoederlijke zwangerschap niet uit, aangezien er ofwel een heterotopische zwangerschap ofwel een “pseudosac” kan zijn, een verzameling van de endometriumholte die bij maximaal 20% van de vrouwen kan worden waargenomen.

een kleine hoeveelheid anechogene vrije vloeistof in de recto-uteriene zak wordt vaak gevonden in zowel intra-uteriene als ectopische zwangerschappen., De aanwezigheid van echogene vloeistof wordt geschat op tussen 28 en 56% van de vrouwen met een buitenbaarmoederlijke zwangerschap, en wijst sterk op de aanwezigheid van hemoperitoneum. Het is echter niet noodzakelijk het gevolg van scheuring van de eileiders, maar is meestal een gevolg van lekkage uit de opening van de distale eileiders. Als vuistregel is het vinden van vrije vloeistof belangrijk als het de fundus bereikt of aanwezig is in de vesico-uteriene zak. Een andere marker van ernstige intra-abdominale bloedingen is de aanwezigheid van vocht in de hepatorenale uitsparing van de subhepatische ruimte.,

momenteel wordt Doppler-echografie niet significant geacht bij te dragen aan de diagnose van buitenbaarmoederlijke zwangerschap.

een vaak voorkomende verkeerde diagnose is van een normale intra-uteriene zwangerschap, waarbij de zwangerschap lateraal wordt geïmplanteerd in een boogvormige baarmoeder, waarbij mogelijk een verkeerde diagnose wordt gesteld als een interstitiële zwangerschap.

ultrasonografie en β-hCGEdit

wanneer bij echografie geen intra-uteriene zwangerschap (IUP) wordt waargenomen, kan het meten van β-humaan choriongonadotrofine (β-hCG) spiegels helpen bij de diagnose. De grondgedachte is dat een laag β-hCG-niveau erop kan wijzen dat de zwangerschap intra-uteriene maar toch te klein is om zichtbaar te zijn op echografie., Terwijl sommige artsen van mening zijn dat de drempelwaarde waarbij een intra-uteriene zwangerschap zichtbaar moet zijn op transvaginale echografie ongeveer 1500 mIU/ml β-hCG is, toonde een overzicht in de Jama Rational Clinical Examination Series aan dat er geen enkele drempel is voor de β-humaan choriongonadotrofine die een ectopische zwangerschap bevestigt. In plaats daarvan is de beste test bij een zwangere vrouw een hoge resolutie transvaginale echografie. De aanwezigheid van een adnexale massa in de afwezigheid van een intra-uteriene zwangerschap op transvaginale sonografie verhoogt de kans op een 100-voudige buitenbaarmoederlijke zwangerschap (LR+ 111)., Wanneer er geen adnexale afwijkingen zijn op transvaginale sonografie, neemt de kans op een buitenbaarmoederlijke zwangerschap af (LR – 0,12). Een lege baarmoeder met een concentratie hoger dan 1500 mIE/ml kan wijzen op een buitenbaarmoederlijke zwangerschap, maar kan ook consistent zijn met een intra-uteriene zwangerschap die simpelweg te klein is om met echografie te worden gezien. Als de diagnose onzeker is, kan het nodig zijn om een paar dagen te wachten en het bloedonderzoek te herhalen. Dit kan worden gedaan door het β-hCG-niveau ongeveer 48 uur later te meten en de echografie te herhalen., De serum hCG ratio ‘ s en logistieke regressiemodellen lijken beter te zijn dan de absolute single serum hCG level. Als De β-hCG bij herhaald onderzoek valt, wijst dit sterk op een spontane abortus of breuk. De daling in serum hCG gedurende 48 uur kan worden gemeten als de hCG-verhouding, die wordt berekend als: h C G R A t I O = h C G a T 48 H h H G a t 0 h {\displaystyle hCG~ratio={\frac {hCG~at~48h}{hCG~at~0h}}}

een hCG-Verhouding van 0,87, dat wil zeggen een afname in hCG van 13% gedurende 48 uur, heeft een gevoeligheid van 93% en een specificiteit van 97% voor het voorspellen van een falende zwangerschap van onbekende locatie (pul)., De meeste gevallen van buitenbaarmoederlijke zwangerschap zullen seriële serum hCG-spiegels hebben die langzamer stijgen dan verwacht zou worden met een IUP (dat wil zeggen, een suboptimale stijging), of langzamer dalen dan verwacht zou worden met een falende PUL. Echter, tot 20% van de gevallen van buitenbaarmoederlijke zwangerschap hebben serum hCG verdubbeling keer vergelijkbaar met die van een IUP, en rond 10% van EP gevallen hebben hCG patronen vergelijkbaar met een falende PUL.

andere methodenedit

Direct onderzoekedit

een laparoscopie of laparotomie kan ook worden uitgevoerd om een buitenbaarmoederlijke zwangerschap visueel te bevestigen., Dit is over het algemeen gereserveerd voor vrouwen met tekenen van een acute buik en hypovolemische shock. Vaak als een tubale abortus of tubale breuk heeft plaatsgevonden, is het moeilijk om het zwangerschapsweefsel te vinden. Een laparoscopie in zeer vroege buitenbaarmoederlijke zwangerschap toont zelden een normaal ogende eileider.

CuldocentesisEdit

Culdocentesis, waarbij vocht wordt opgehaald uit de ruimte tussen de vagina en het rectum, is een minder vaak uitgevoerde test die kan worden gebruikt om te zoeken naar inwendige bloedingen., In deze test wordt een naald ingebracht in de ruimte aan de bovenkant van de vagina, achter de baarmoeder en voor het rectum. Elk gevonden bloed of vocht kan afkomstig zijn van een gescheurde buitenbaarmoederlijke zwangerschap.

progesteron levelsEdit

progesteron levels van minder dan 20 nmol/l hebben een hoge voorspellende waarde voor falende zwangerschappen, terwijl levels boven 25 nmol/l waarschijnlijk levensvatbare zwangerschappen voorspellen, en levels boven 60 nmol / l zijn dat sterk. Dit kan helpen bij het identificeren van falende PUL die een laag risico hebben en daardoor minder follow-up nodig hebben., Inhibin A kan ook nuttig zijn voor het voorspellen van spontane resolutie van PUL, maar is niet zo goed als progesteron voor dit doel.

wiskundige modeledit

Er zijn verschillende wiskundige modellen, zoals logistische regressiemodellen en Bayesiaanse netwerken, voor de voorspelling van de Pul-uitkomst op basis van meerdere parameters. Wiskundige modellen hebben ook tot doel PULs te identificeren met een laag risico, dat wil zeggen falende PULs en IUPs.,

dilatatie en curettagedit

dilatatie en curettage (D&C) wordt soms gebruikt om de locatie van de zwangerschap te diagnosticeren met als doel onderscheid te maken tussen een EP en een niet-levensvatbare IUP in situaties waarin een levensvatbare IUP kan worden uitgesloten. Specifieke indicaties voor deze procedure zijn:

• geen zichtbare IUP bij transvaginale echografie met een serum hCG van meer dan 2000 mIE/ml.
• een abnormale stijging van het hCG-gehalte. Een stijging van 35% over 48 uur wordt voorgesteld als de minimale stijging consistent met een levensvatbare intra-uteriene zwangerschap.,
• een abnormale daling van het hCG-gehalte, zoals gedefinieerd als een daling van minder dan 20% in twee dagen.

Classificatieedit

tubale zwangerschapedit

De overgrote meerderheid van de ectopische zwangerschappen implanteren in de eileider. Zwangerschappen kunnen groeien in het fimbriale uiteinde( 5% van alle ectopische zwangerschappen), het ampullaire gedeelte (80%), de landengte (12%) en het hoornvlies en interstitiële deel van de buis (2%)., De mortaliteit van een tubale zwangerschap aan de isthmus of in de baarmoeder (interstitiële zwangerschap) is hoger omdat er een verhoogde vasculariteit is die waarschijnlijker kan leiden tot plotselinge ernstige interne bloedingen. Een recensie gepubliceerd in 2010 ondersteunt de hypothese dat tubale buitenbaarmoederlijke zwangerschap wordt veroorzaakt door een combinatie van retentie van het embryo in de eileider als gevolg van verminderde embryo-tubale transport en veranderingen in de tubale omgeving waardoor vroege implantatie plaatsvinden.,

niet-tubale ectopische zwangerschapedit

twee procent van de ectopische zwangerschappen komt voor in de eierstok, de baarmoederhals of in de buikholte. Transvaginale echografie onderzoek is meestal in staat om een cervicale zwangerschap te detecteren. Een ovariale zwangerschap wordt onderscheiden van een tubale zwangerschap door de Spiegelberg criteria.

hoewel een foetus met een buitenbaarmoederlijke zwangerschap doorgaans niet levensvatbaar is, is in zeer zeldzame gevallen een levende baby geboren uit een abdominale zwangerschap. In een dergelijke situatie zit de placenta op de intra-abdominale organen of het buikvlies en heeft voldoende bloedtoevoer gevonden., Dit is over het algemeen darm of mesenterium, maar andere plaatsen, zoals de nier (nier), lever of lever (lever) slagader of zelfs aorta zijn beschreven. De steun aan bijna levensvatbaarheid is soms beschreven, maar zelfs in derdewereldlanden wordt de diagnose meestal gesteld bij 16 tot 20 weken zwangerschap. Zo ‘ n foetus zou moeten worden geboren door laparotomie. De morbiditeit en mortaliteit van de moeder als gevolg van een buiten-uteriene zwangerschap zijn hoog, omdat pogingen om de placenta te verwijderen uit de organen waaraan het is gehecht, meestal leiden tot oncontroleerbare bloedingen van de hechtingsplaats., Als het orgaan waaraan de placenta is bevestigd verwijderbaar is, zoals een deel van de darm, dan moet de placenta samen met dat orgaan worden verwijderd. Dit is zo ‘ n zeldzaam voorkomen dat echte gegevens niet beschikbaar is en vertrouwen moet worden gemaakt op anekdotische rapporten. Echter, de overgrote meerderheid van abdominale zwangerschappen vereisen interventie ruim vóór foetale levensvatbaarheid vanwege het risico op bloedingen.

met de toename van keizersnede die wereldwijd wordt uitgevoerd, komen ectopische zwangerschappen (CSP) van keizersnede zelden voor, maar komen steeds vaker voor., De incidentie van CSP is niet goed bekend, maar er zijn schattingen gebaseerd op verschillende populaties van 1:1800-1:2216. CSP worden gekenmerkt door abnormale implantatie in het litteken van een vorige keizersnede, en toegestaan om verder te gaan kan leiden tot ernstige complicaties zoals uteriene breuk en bloeding. Patiënten met CSP vertonen over het algemeen zonder symptomen, maar symptomen kunnen vaginale bloedingen zijn die al dan niet gepaard gaan met pijn., De diagnose van CSP wordt gesteld door middel van echografie en vier kenmerken worden genoteerd: (1) lege baarmoederholte met heldere hyperecho-streep van het endometrium (2) leeg cervicaal kanaal (3) intra-uteriene massa in het voorste deel van de uteriene isthmus, en (4) afwezigheid van de voorste uteriene spierlaag, en/of afwezigheid of dunner worden tussen de blaas en de zwangerschapszak, met een lengte van minder dan 5 mm., Gezien de zeldzaamheid van de diagnose, behandelingsopties hebben de neiging om te worden beschreven in case reports en series, variërend van Medisch met methotrexaat of KCl chirurgische met dilatatie en curettage, baarmoeder wig resectie, of hysterectomie. Een dubbel-ballonkatheter techniek is ook beschreven, die voor baarmoederbehoud toestaat. Recidiefrisico voor CSP is onbekend, en vroege echografie in de volgende zwangerschap wordt aanbevolen.

Heterotopische zwangerschapedit

in zeldzame gevallen van buitenbaarmoederlijke zwangerschap kunnen er twee bevruchte eitjes zijn, één buiten de baarmoeder en de andere binnen., Dit wordt een heterotopische zwangerschap genoemd. Vaak wordt de intra-uteriene zwangerschap later ontdekt dan de ectopische, vooral vanwege de pijnlijke noodsituatie aard van ectopische zwangerschappen. Omdat ectopische zwangerschappen worden normaal ontdekt en verwijderd zeer vroeg in de zwangerschap, een echografie kan niet vinden van de extra zwangerschap in de baarmoeder. Wanneer hCG niveaus blijven stijgen na het verwijderen van de buitenbaarmoederlijke zwangerschap, is er de kans dat een zwangerschap in de baarmoeder nog levensvatbaar is. Dit wordt normaal gesproken ontdekt door middel van een echografie.,

hoewel zeldzame, heterotopische zwangerschappen vaker voorkomen, waarschijnlijk als gevolg van toegenomen gebruik van IVF. Het overlevingspercentage van de uteriene foetus van een heterotopische zwangerschap is ongeveer 70%.

persisterende ectopische zwangerschapedit

een persisterende ectopische zwangerschap verwijst naar de voortzetting van de trofoblastische groei na een chirurgische ingreep om een ectopische zwangerschap te verwijderen., Na een conservatieve procedure die probeert om de getroffen eileider te behouden, zoals een salpingotomie, in ongeveer 15-20% het belangrijkste deel van de ectopische groei kan zijn verwijderd, maar sommige trofoblastisch Weefsel, misschien diep ingebed, is ontsnapt verwijdering en blijft groeien, het genereren van een nieuwe stijging van hCG niveaus. Na weken kan dit leiden tot nieuwe klinische symptomen, waaronder bloedingen. Om deze reden kan het nodig zijn de hCG-spiegels te controleren na het verwijderen van een buitenbaarmoederlijke zwangerschap om hun daling te verzekeren, ook methotrexaat kan profylactisch gegeven worden op het moment van de operatie.,

zwangerschap met onbekende locatie edit

zwangerschap met onbekende locatie (Pul) is de term die wordt gebruikt voor een zwangerschap waarbij een zwangerschapstest positief is, maar geen zwangerschap is gevisualiseerd met behulp van transvaginale echografie. Gespecialiseerde vroege zwangerschap afdelingen hebben geschat dat tussen 8% en 10% van de vrouwen die deelnemen aan een echografie beoordeling in de vroege zwangerschap zal worden geclassificeerd als het hebben van een PUL. De ware aard van de zwangerschap kan een aanhoudende levensvatbare intra-uteriene zwangerschap, een mislukte zwangerschap, een buitenbaarmoederlijke zwangerschap of zelden een aanhoudende PUL.,

wegens frequente ambiguïteit bij echografie wordt de volgende indeling voorgesteld:

voorwaarde	Criteria
definitieve buitenbaarmoederlijke zwangerschapszak met dooierzak of embryo (met of zonder hartactiviteit).
zwangerschap van onbekende locatie-waarschijnlijke buitenbaarmoederlijke zwangerschap	inhomogene adnexale massa of extrauterine zakachtige structuur.,
“echte” zwangerschap met onbekende locatie	geen tekenen van intra-uteriene of extra-uteriene zwangerschap op transvaginale echografie.
zwangerschap met onbekende locatie-waarschijnlijke intra-uteriene zwangerschap	intra-uteriene zwangerschapszak-achtige structuur.
definitieve intra-uteriene zwangerschap	intra-uteriene zwangerschapszak met dooierzak of embryo (met of zonder hartactiviteit).

bij vrouwen met een zwangerschap van onbekende locatie heeft tussen 6% en 20% een buitenbaarmoederlijke zwangerschap., In gevallen van zwangerschap met onbekende locatie en een voorgeschiedenis van zware bloedingen, is geschat dat ongeveer 6% een onderliggende buitenbaarmoederlijke zwangerschap heeft. Tussen 30% en 47% van de vrouwen met een zwangerschap van onbekende locatie worden uiteindelijk gediagnosticeerd met een aanhoudende intra-uteriene zwangerschap, waarvan de meerderheid (50-70%) zal blijken te hebben falende zwangerschappen waar de locatie is nooit bevestigd.

Persisting PUL is waar de hCG-spiegel niet spontaan afneemt en er geen intra-uteriene of ectopische zwangerschap wordt vastgesteld bij follow – up transvaginale echografie. Een aanhoudende PUL is waarschijnlijk ofwel een kleine buitenbaarmoederlijke zwangerschap die niet is gevisualiseerd, of een behouden trofoblast in de endometriumholte. Behandeling dient alleen overwogen te worden wanneer een potentieel levensvatbare intra-uteriene zwangerschap definitief is uitgesloten., Een behandeld persistent PUL wordt gedefinieerd als een medisch behandeld (meestal met methotrexaat) zonder bevestiging van de locatie van de zwangerschap, zoals door middel van echografie, laparoscopie of uteriene evacuatie. Een verdwenen persisterende PUL wordt gedefinieerd als serum hCG dat een niet-drachtige waarde (over het algemeen minder dan 5 IU/l) bereikt na aanstaande behandeling, of na uteriene evacuatie zonder bewijs van chorionische villi bij histopathologisch onderzoek. Een relatief lage en niet-oplossende hoeveelheid hCG in serum wijst daarentegen op de mogelijkheid van een tumor die hCG afscheidt.,

differentiële diagnosedit

andere aandoeningen die vergelijkbare symptomen veroorzaken zijn onder andere: miskraam, ovariumtorsie en acute appendicitis, gescheurde ovariumcyste, niersteen en ontstekingsziekte in het bekken.