Svelget posen (Zenker er divertikkel) | Videreutdanning Medisinske Journal

Både eksterne og endoskopiske prosedyrer er forbundet med risiko og komplikasjoner. Eksterne prosedyrer innebære en tilnærming til posen via en lateral livmorhalsen tilnærming, identifisere posen og utføre en cricopharyngeal myotomy. Posen kan selv da bli behandlet av inversjon, mobilisering, og suspensjon eller excised og lukkes med en suturering teknikk eller en stifting teknikk. I noen tilfeller, for eksempel små poser, som er en ekstern cricopharyngeal myotomy på sin egen kan anses tilstrekkelig., Pasienten er vanligvis mates via en nesesonde for fem til syv dager etter muntlig fôring er gjenopptatt.

Endoskopiske prosedyrer innebære deling av felles muskuløs og slimhinnene septum som ligger mellom spiserøret og pose—i hovedsak utfører en intern cricopharyngeal myotomy og lage et enkelt lumen. Selv om posen har ikke blitt fjernet, er det ikke lenger fyller og mat går i oesophageal lumen med lindring av symptomer. Pasienter kan vanligvis fortsette inntak innen 24 timer.

Dohlman er teknikken deler septum ved hjelp av electrocautery.,16 Denne teknikken er mye brukt til Van Overbeek i 198417 introdusert microendoscopic kirurgi ved hjelp av operativsystemet mikroskop og enten electrocautery eller karbondioksid laser for å oppnå divisjon av septum. Hans erfaring med 274 pasienter bekreftet microendoscopic behandling som en pålitelig behandling metoden., Han følte at ved hjelp av et mikroskop var en betydelig forbedring i endoskopisk kirurgi og følte meg liten forskjell i pasienter som hadde gjennomgått karbondioksid laser eller diathermy behandling bortsett fra at smertene var sannsynligvis mindre i pasienter som gjennomgår laser i den første postoperative døgn. Hans siste publisert erfaring har nå utvidet til å 545 tilfeller.37 En modifikasjon av denne metoden som beskrives av Kuhn og Bent ansatt en KTP/532 laser og de rapporterte ingen store komplikasjoner på en liten serie av 10 pasienter.20

Nylig endoskopisk stifting enheter har blitt stadig mer populært., En du strekker Stortz dobbeltrom lipped hypopharyngoscope brukes til å visualisere den vanlige septum. Det tillater passasje av stifting pistol og er basert på den opprinnelige Dohlman er hypopharyngoscope. En autosuture disponibel kirurgisk stift er gått gjennom endoskopet med en kjeve i posen og inn i spiserøret dermed isolere felles septum. Pistolen er sparket dermed kutte septum og samtidig forsegling av kantene med stifter.,12 Dette oppnår åpning i nakken av posen og divisjon av cricopharyngeus med nedleggelse av partiet veggen mellom posen og spiserøret og dermed forsegler den potensielle åpning i mediastinum. Fordelene med å bruke en stifting enheten over laser eller diathermy er en redusert risiko for perforasjon og påfølgende mediastinitis som delt kantene av septum er forseglet av stifter, bedre haemostasis og unngåelse av termisk skade de tilbakevendende laryngeal nerve.,38 I tillegg, endoskopisk stifting har fordelene av en kort bedøvelse tid (noe som er spesielt viktig hos eldre eller medisinsk uskikket), tidlig gjenopptakelse av inntak, korte opphold i døgninstitusjon, minimal postoperative smerter, og grei revisjon kirurgi,1338-41 som i tilfellet med eksisjon kan være vanskelig, så arrvev som gjør identifisering av divertikkel farlige (se tabell 1). Det er imidlertid begrensninger med endoskopisk tilnærming som å utsette både divertikkel eller spiserøret kan vise seg å være vanskelig på grunn av pasientens anatomi eller underliggende sykdom som kyfose.,39 Også i pasienter med en liten pose, kan det være problemer i montering stifting pistol rundt felles septum, noe som kan resultere i utilstrekkelig cricopharyngeal myotomy. I tillegg er det ingen prøven tilgjengelig for patologisk vurdering, selv om posen bør være nøye inspisert før stifting med biopsier tatt av noen mistenkelige områder av slimhinnen. Til tross for disse begrensninger denne teknikken har blitt anbefalt som behandling av valg for alle poser av flere forfattere.,38-41 mengden av septum som kan trygt bli delt er et spørsmål om dom for kirurg og er trolig knyttet til opplevelsen av kirurgen.42 rapportert komplikasjon priser er svært lav men lang sikt resultatene er ennå å bli rapportert.,384041

– >

Diverticulectomy har den fordelen at det helt fjerner posen og teknisk kan brukes til å administrere alle størrelser av posen, selv om dette kanskje vanskelig i det minste poser. En diverticulectomy eliminerer også noen teoretisk risiko for brystkreft som kan eksistere i gjenværende slimhinnene i en pose som kan være etter endoskopisk behandling.,35 Men det er bærer av en høyere komplikasjoner, inkludert sår infeksjoner, haematoma, fistel dannelse, kirurgisk emfysem, mediastinitis, og stemmebånd lammelse (boks 3).3343-45 Det krever også en lengre bedøvelse tid, noe som gjør det mindre egnet for eldre eller skrøpelig pasient og et lengre sykehusopphold.

Inversjon av en pose er vanligvis brukt til å behandle små og mellomstore poser. Bowdler og Stell rapportert en redusert dødelighet, komplikasjoner, og sykehusopphold med inversjon kirurgi over diverticulectomy.46 De foreslo at inversjon bør være behandling av valg. Men de ekskluderte pasienter som gjennomgikk endoskopiske prosedyrer., En nyere rapport concurred med denne konklusjonen, men også uttalt at inversjon er bedre hvis pouches er ikke for stor og ikke for lang til å risikere å forlate subklinisk carcinoma.9 I en nylig gjennomgang av dagens praksis i svelget posen kirurgi blant otolaryngologists, generelle kirurger og thorax kirurger,47 eksisjon ble funnet å være den vanligste prosedyren utføres av generelle kirurger, men det Dohlman er prosedyren var populært blant otolaryngologists sannsynligvis på grunn av deres fortrolighet med stive endoskopi., Det ble også nevnt at endoskopisk stifting diverticulotomy ble stadig mer populære.

Både eksterne eksisjon og endoskopiske metoder kan brukes til å behandle tilbakefall av sykdommen. Imidlertid, endoskopiske metoder har vært foreslått som et tryggere alternativ. Koay et alhave rapporterte symptomer forbedret etter restapling i tilbakevendende diverticulae uten økt sykelighet.42

I å sammenligne behandlingsmetoder, mest serien viser at endoskopisk og eksterne tilnærminger er like effektive behandlinger.,333748-50 Men det er ingen tvil om at den eksterne tilnærmingen har en høyere komplikasjoner, inkludert stemmebånd lammelse, mediastinitis, fistel dannelse, glottic ødemer, og striktur dannelse.3343-45 Men disse studiene var retrospektiv og manglet kriterier for valg av pasienter og prosedyrer ble utført av et stort antall kirurger fra flere spesialiteter., Det er dermed vanskelig å trekke sikre konklusjoner med hensyn til hvilke er bedre metode for behandling, selv om den i sentre utfører endoskopisk diverticulotomy som et første-linje behandling for svelget posen, resultatene ser ut til å være gjennomgående god.37384151 Men som endoskopisk stifting er en relativt ny teknikk, komplikasjoner kan ennå være godt rapportert.

Det er en klar læringskurve med endoskopiske prosedyrer og derfor høyere suksessrate kan forventes fra større serier av pasienter., Dette er båret ut av Van Overbeek som oppnås en lav komplikasjoner i en av de største publisert rekke 545 pasienter.37

Vurdering av behandling utfallet kan bli gjort klinisk. Det er ingen rolle for post-operativ kontrast studier som de bærer lite korrelasjon til symptomer og lax mucosa som gjenstår følgende stifting kan synes å være en liten pose i en asymptomatiske pasienter.52 Derfor behov for ytterligere behandling bør bli veiledet klinisk av pasientens symptomer.

Pasient tilfredshet studier har blitt brukt til å evaluere metoder for behandling., Wouters og Van Overbeek rapportert en 99% tilfredshet rate etter endoskopisk diathermy eller laser myotomy utført på 507 pasienter.53 I denne serien det var et 8% forekomsten av betydelige komplikasjoner, en 2% rente mediastinitis og en død. I en sammenligning av eksisjon og endoskopisk stifting, Van Eedenet al rapporterte symptomer forbedret i 88% av endoskopisk behandlede pasienter og 70% av de som gjennomgår eksisjon med en 5% komplikasjoner for endoskopiske prosedyrer og 23% pris for eksterne prosedyrer.,40 Kort og lang sikt følger ups av pasienter vitne til et tilfredsstillende resultat i 90% eller flere pasienter som behandles med endoskopisk eller eksterne kirurgi,33, selv om det finnes i dag ingen langsiktige resultatene av endoskopisk stifting diverticulotomy.

Karsinom og carcinoma in situ er både sjeldne., Den viktigste predisponerende faktor i carcinoma utvikling i svelget pouches er tenkt å være kronisk betennelse i posen fôr over mange år, sekundært til mat oppbevaring.35 oppdatert 45 tilfeller av brystkreft har vært rapportert i engelsk språk, litteratur.54-57The diagnose er ofte laget i kirurgi ved rengjøring av posen og grundig undersøkelse med en oesophagoscope eller Hopkins stangen bør være utført før noen definitive surgical prosedyre. Imidlertid tilfeller av carcinoma in situ eller små karsinomer kan ikke bli oppdaget radiologically eller ved endoskopisk undersøkelse., I en nylig gjennomgang av Bradley et al, to tilfeller av carcinoma in situ ble rapportert.35 Begge disse hadde ikke vært mistenkt klinisk eller funnet på endoskopi og diagnosen ble etablert av histopatologiske undersøkelsen. Dermed slike lesjoner kan være potensielt venstre i poser behandlet endoskopisk. Et ytterligere potensial problem hos pasienter som behandles med endoskopisk kirurgi er at hvis posen vedvarer til tross for mangel på symptomer, vil det fortsatt bli irritert av mat bolus og de er derfor fortsatt på risikoen for brystkreft?, I slike tilfeller kan det argumenteres for at pasienter bør informeres om risikoen for brystkreft utvikling i posen år senere, hvis det er ikke excised på den første presentasjonen.35 Det er av denne grunn at enkelte av forfatterne foreslår at pasienter mindre enn 65 år skal gjennomgå eksisjon av posen med en lang cricopharyngeal myotomy og patologisk undersøkelse av posen.35 langsiktig oppfølging bør vurderes i slike tilfeller og endoskopisk undersøkelse av hele spiserøret bør gjennomføres hvis symptomene vedvarer eller oppstår på nytt.,35 Slik langsiktig oppfølging av endoskopisk tilfeller vil forhåpentligvis avklare den sanne risikoen for brystkreft utvikling i slike tilfeller.