Hvis du noen gang har hatt kirurgi og lurte på hvorfor forsikringsselskapet kan ikke ha betalt 100 prosent av kirurgens avgift, kan dette hjelpe deg å forstå betydningen av «vanlig» kostnader.
de Fleste forsikringsselskaper tilbyr store-medisinsk forsikring i dag base betaling av krav relatert til kirurgisk avgifter på praksis av vanlig (U&C) avgifter., Denne metoden for å avgjøre om kostnadene av en lege etter operasjonen er rimelig dateres tilbake til tidlig på 1950-tallet og utviklingen av de store-medisinsk forsikring programmer.
Vanlig refusjon er basert på en kirurg er vanlig kostnad for prosedyren og belastes med peer leger i det som er gitt geografisk område for samme prosedyre.
Vanligvis, «vanlig» tar hensyn til kostnader som er av en betydelig prosent av alle leger, kanskje 8 av 10 leger innen et geografisk område., I dette tilfellet, forsikringsselskapet ville være å bruke den 80-persentilen i å bestemme sin U&C avgifter. Forsikring plan deretter beregner beløpet betales på kravet på grunnlag av dette U&C avgift eller hva som 80 prosent av legene ville ta betalt for denne tjenesten i det geografiske grunn, avhengig av hva som er mindre.
For eksempel, Dr. Smith i Boston kostnader $2,100 å utføre en appendektomi., Forsikringsselskapet er U&C statistikk viser at 80 prosent av kirurger i dette geografiske området avgift for appendectomies av $1,785 eller mindre. Selskapet vil da betale Dr. Smith $1,785 på grunnlag av U&C avgifter i Boston-området. Siden dette er en frihet-av-valg plan som en forsikret kan velge leverandører, Dr. Smith kan da bill pasienten for $315 balanse på grunn av («bill balance»)., Men i noen tilfeller, legen kan godta selskapets betaling av $1,785 som betaling i sin helhet og ikke fakturere medlemmet for balansen.
Forsikringsselskapene få U&C informasjon på to måter. Dersom selskapet har et stort nok volum av krav, bygger og vedlikeholder sin egen database, sortering krav ved medisinsk prosedyre og geografisk område. Ellers selskapet abonnerer på en tjeneste som samler krav til informasjon fra score av forsikringsselskaper og bygger og vedlikeholder en database og avgift, eller profiler, som tjenesten selger til andre bedrifter., Fordi de er tilpasset hver 6 til 12 måneder, U&C avgifter har fordelen av å justere automatisk til inflasjon, uten å planlegge endringer.
generelt, forsikringsselskaper finne at bruk av U&C basis bidrar til å holde high-end avgifter reduseres og, derfor, sikring mot de økende kostnadene til medisinsk behandling., Plus, U&C ser ut til å være et system som er rettferdig for leger og pasienter.
Nå, hvordan kan GHLIT deltakere spare penger?
AVMA er GHLIT Store-Medisinsk Plan er underskrevet av New York Life Insurance Company. NYLIC bruker U&C metode for krav kjennelsen. U&C-profiler, som bare gjelder for kirurger’ avgifter, oppdateres hver seks måneder, og krav i henhold til GHLIT plan er betalt på 80-persentilen (som forklart tidligere).
i Motsetning til eksempel på Dr., Smith, deltakere i AVMA er GHLIT Store-Medisinsk Plan kan unngå å betale gebyrer i overkant av U&C grenser ved å velge PPO Plan-Alternativet, og dermed bruke den Første Helse PPO Leverandør. Foretrukket leverandør organisasjoner eller PPO er klart-vare-nettverk. Rabatter resultat når Første Helse-forhandler med leger til å godta lavere-enn-normal avgifter. Første Helse kontrakt inneholder en bestemmelse som sikrer at leger ikke vil «bill balanse» avgifter over U&C grenser.,
Bortsett fra U&C avgifter, bruke GHLIT PPO Alternativet kan også ha en positiv effekt på en forsikret er generelt out-of-pocket utgifter. GHLIT insureds ved hjelp av den Første Helse PPO nettverk av leger og sykehus ofte dra nytte av lavere ut-av-lomme betalinger., For eksempel, GHLIT PPO Plan betaler 90% av de medisinske utgifter etter medlem betaler egenandel. Men planen gir kun 70 eller 80 prosent av disse utgiftene (avhengig av ulike plan alternativer) dersom et medlem går til helsepersonell som ikke deltar i PPO nettverk. En kombinasjon av reduserte kostnader gjennom PPO og U&C grenser hjelper bedriften med å holde reklamasjonskostnader ned, som, til en viss grad, bidrar til å dempe økningen i priser.,
For informasjon om GHLIT Store-Medisinske Plan, eller den Første Helse-nettverk, kan du ringe (800) 621-6360.