Kehlkopf-und Rachen Beutel (Zenker-Divertikel) | Postgraduate Medical Journal

Sowohl externe als auch endoskopische Verfahren sind verbunden mit Risiken und Komplikationen. Externe Verfahren beinhalten eine Annäherung an den Beutel über einen lateralen zervikalen Ansatz, die Identifizierung des Beutels und die Durchführung einer cricopharyngealen Myotomie. Der Beutel selbst kann dann durch Inversion, Mobilisierung und Aufhängung behandelt oder durch eine Nähtechnik oder eine Hefttechnik herausgeschnitten und verschlossen werden. In einigen Fällen, wie z. B. kleinen Beuteln, kann eine externe cricopharyngeale Myotomie allein als ausreichend angesehen werden., Der Patient wird normalerweise fünf bis sieben Tage lang über eine nasogastrische Röhre gefüttert, wonach die orale Fütterung wieder aufgenommen wird.

Endoskopische Eingriffe beinhalten die Teilung des gemeinsamen Muskel-und Schleimhautseptums, das zwischen Speiseröhre und Beutel liegt—im Wesentlichen eine interne cricopharyngeale Myotomie durchführen und ein einziges Lumen erzeugen. Obwohl der Beutel nicht entfernt wurde, füllt er sich nicht mehr und Nahrung gelangt mit Linderung der Symptome in das Lumen der Speiseröhre. Patienten können die orale Einnahme normalerweise innerhalb von 24 Stunden wieder aufnehmen.

Dohlmans Technik teilt das Septum mit Elektrokauterie.,16 Diese Technik war weit verbreitet, bis Van Overbeek 198417 mikroendoskopische Chirurgie unter Verwendung des Operationsmikroskops und entweder Elektrokauterie oder eines Kohlendioxidlasers einführte, um eine Teilung des Septums zu erreichen. Seine Erfahrung mit 274 Patienten bestätigte die mikroendoskopische Behandlung als zuverlässige Behandlungsmethode., Er war der Meinung, dass die Verwendung eines Mikroskops eine signifikante Verbesserung der endoskopischen Chirurgie darstellt, und empfand bei Patienten, die sich einer Kohlendioxid-Laser-oder Diathermie-Behandlung unterzogen hatten, wenig Unterschied, außer dass die Schmerzen bei Patienten, die sich in den ersten postoperativen Tagen einem Laser unterziehen, wahrscheinlich geringer waren Tage. Seine jüngsten veröffentlichten Erfahrungen haben sich nun auf 545 Fälle ausgeweitet.37 Eine von Kuhn und Bent beschriebene Modifikation dieser Methode verwendete einen KTP / 532-Laser, und sie berichteten über keine größeren Komplikationen bei einer kleinen Serie von 10 Patienten.20

In letzter Zeit sind endoskopische Heftvorrichtungen immer beliebter geworden., Zur Visualisierung des gemeinsamen Septums wird ein distales Stortz-Doppellipp-Hypopharyngoskop verwendet. Es ermöglicht den Durchgang der Heftpistole und basiert auf dem ursprünglichen Dohlman-Hypopharyngoskop. Eine autosuture Einweg – chirurgische Klammer wird durch das Endoskop mit einem Kiefer im Beutel und einem in die Speiseröhre geführt, wodurch das gemeinsame Septum isoliert wird. Die Pistole wird abgefeuert, wodurch das Septum geschnitten und gleichzeitig die Kanten mit Klammern versiegelt werden.,12 Dadurch wird eine Öffnung des Beutelhalses und eine Teilung des Cricopharyngeus mit Verschluss der Parteiwand zwischen Beutel und Speiseröhre erreicht, wodurch die potentielle Öffnung in das Mediastinum versiegelt wird. Die Vorteile der Verwendung einer Heftvorrichtung gegenüber Laser oder Diathermie sind ein reduziertes Perforationsrisiko und eine nachfolgende Mediastinitis, da die geteilten Septumränder durch die Heftklammern versiegelt werden, eine bessere Hämostase und die Vermeidung einer thermischen Schädigung des wiederkehrenden Kehlkopfnervs.,38 Darüber hinaus hat das endoskopische Heften die Vorteile einer kurzen Narkosezeit (was besonders bei älteren Menschen oder medizinisch untauglich ist), einer frühen Wiederaufnahme der oralen Einnahme, eines kurzen stationären Aufenthalts, minimaler postoperativer Schmerzen und einer unkomplizierten Revisionsoperation,1338-41 was im Falle einer Exzision schwierig sein kann, da Narbengewebe die Identifizierung des Divertikels gefährlich macht (siehe Tabelle 1). Es gibt jedoch Einschränkungen beim endoskopischen Ansatz, da sich die Exposition sowohl des Divertikels als auch der Speiseröhre aufgrund der Anatomie des Patienten oder der Grunderkrankung wie Kyphose als schwierig erweisen kann.,39 Auch bei Patienten mit einem kleinen Beutel kann es zu Schwierigkeiten beim Anbringen der Heftpistole um das gemeinsame Septum kommen, was zu einer unzureichenden cricopharyngealen Myotomie führen kann. Darüber hinaus steht keine Probe zur pathologischen Untersuchung zur Verfügung, obwohl der Beutel vor dem Heften mit Biopsien verdächtiger Schleimhautbereiche sorgfältig untersucht werden sollte. Trotz dieser Einschränkungen wurde diese Technik von mehreren Autoren als Behandlung der Wahl für alle Beutel empfohlen.,38-41 Die Menge an Septum, die sicher geteilt werden kann, ist eine Frage des Urteils für den Chirurgen und hängt wahrscheinlich mit der Erfahrung des Chirurgen zusammen.42 Die gemeldeten Komplikationsraten sind sehr niedrig, aber langfristige Ergebnisse müssen noch gemeldet werden.,384041

Divertikulektomie hat den Vorteil, dass sie den Beutel vollständig entfernt und technisch verwendet werden kann, um alle Beutelgrößen zu verwalten, obwohl dies in den kleinsten beutel. Eine Divertikulektomie eliminiert auch jedes theoretische Risiko eines Karzinoms, das in der Schleimhaut eines Beutels vorhanden sein kann, der nach der endoskopischen Behandlung verbleiben kann.,35 Es weist jedoch eine höhere Komplikationsrate auf, einschließlich Wundinfektionen, Hämatomen, Fistelbildung, chirurgischem Emphysem, Mediastinitis und Stimmbandlähmung (Kasten 3).3343-45 Es erfordert auch eine längere Narkosezeit, was es für ältere oder gebrechliche Patienten und einen längeren Krankenhausaufenthalt weniger geeignet macht.

Die Inversion eines Beutels wird üblicherweise zur Behandlung kleiner bis mittelgroßer Beutel verwendet. Bowdler und Stell berichteten über eine verringerte Mortalität, Komplikationsrate und Krankenhausaufenthalt mit Inversion Chirurgie über Divertikulektomie.46 Sie schlugen vor, dass Inversion die Behandlung der Wahl sein sollte. Sie schlossen jedoch Patienten aus, die sich endoskopischen Eingriffen unterzogen., Ein neuerer Bericht stimmte dieser Schlussfolgerung zu, erklärte aber auch, dass Inversion besser ist, wenn Beutel nicht zu groß und nicht zu lang sind, um das Risiko eines subklinischen Karzinoms zu riskieren.9 In einer kürzlich durchgeführten Überprüfung der aktuellen Praxis in der Pharynx-Pouch-Chirurgie unter HNO-Ärzten,Allgemeinchirurgen und kardiothorakalen Chirurgen wurde festgestellt, dass die Exzision das häufigste Verfahren ist, das von Allgemeinchirurgen durchgeführt wird, aber das Dohlman-Verfahren war bei HNO-Ärzten wahrscheinlich wegen ihrer Vertrautheit mit der starren Endoskopie beliebt., Es wurde auch erwähnt, dass die endoskopische Heftdivertikulotomie immer beliebter wurde.

Zur Behandlung von Rezidiven der Erkrankung können sowohl externe Exzisions-als auch endoskopische Methoden angewendet werden. Als sicherere Alternative wurden jedoch endoskopische Methoden vorgeschlagen. Koay et alhave berichteten über verbesserte Symptome nach der Rekapitulation bei wiederkehrenden Divertikeln ohne erhöhte Morbidität.42

Beim Vergleich der Behandlungsmodalitäten zeigen die meisten Serien, dass die endoskopischen und externen Ansätze gleichermaßen wirksame Behandlungen sind.,333748-50 Es besteht jedoch kein Zweifel, dass der externe Ansatz eine höhere Komplikationsrate aufweist, einschließlich Stimmbandlähmung, Mediastinitis, Fistelbildung, Glottenödem und Strikturbildung.3343-45 Diese Studien waren jedoch retrospektiv und es fehlten Kriterien für die Auswahl von Patienten, und die Verfahren wurden von einer großen Anzahl von Chirurgen aus verschiedenen Fachgebieten durchgeführt., Es ist daher schwierig, feste Schlussfolgerungen darüber zu ziehen, welche die bessere Behandlungsmethode ist, obwohl in Zentren, die eine endoskopische Divertikulotomie als Erstbehandlung für Pharynxbeutel durchführen, die Ergebnisse durchweg gut zu sein scheinen.37384151 Da das endoskopische Heften jedoch eine relativ neue Technik ist, können Komplikationen noch nicht gut gemeldet werden.

Bei endoskopischen Eingriffen gibt es eine eindeutige Lernkurve und daher sind bei größeren Patientenserien höhere Erfolgsraten zu erwarten., Dies wird von Van Overbeek bestätigt, der bei einer der größten veröffentlichten Serien von 545 Patienten eine niedrige Komplikationsrate erreichte.37

Die Beurteilung des Behandlungsergebnisses kann klinisch erfolgen. Es gibt keine Rolle für postoperative Kontraststudien, da sie wenig Korrelation zu Symptomen aufweisen und Abführmittel, die nach dem Heften verbleiben, bei einem asymptomatischen Patienten als Restbeutel erscheinen können.52 Daher sollte sich die Notwendigkeit einer weiteren Behandlung klinisch an den Symptomen des Patienten orientieren.

Patientenzufriedenheitsstudien wurden verwendet, um Behandlungsmethoden zu bewerten., Wouters und Van Overbeek berichteten über eine Zufriedenheitsrate von 99% nach endoskopischer Diathermie oder Lasermyotomie bei 507 Patienten.53 In dieser Serie gab es eine 8% ige Inzidenz von signifikanten Komplikationen, eine 2% ige Rate von Mediastinitis und einen Tod. In einem Vergleich von Exzision und endoskopische Hefter, Van Eedenet al berichtet, verbesserte Symptome in 88% der endoskopisch behandelten Patienten und 70% der Befragten Unterziehen Exzision mit 5% Komplikationsrate der endoskopischen Verfahren und eine 23% rate für externe Prozeduren.,40 Kurz – und Langzeituntersuchungen von Patienten zeugen von einem zufriedenstellenden Ergebnis bei 90% oder mehr Patienten,die durch endoskopische oder externe Operationen behandelt wurden, 33, obwohl derzeit keine langfristigen Ergebnisse der endoskopischen Stapeldivertikulotomie vorliegen.

Karzinom und Karzinom in situ sind beide selten., Es wird angenommen, dass der wichtigste prädisponierende Faktor für Karzinome, die sich in Pharynxbeuteln entwickeln, eine chronische Entzündung der Beutelauskleidung über viele Jahre ist, die auf die Nahrungsretention zurückzuführen ist.Bisher wurden in der englischsprachigen Literatur 45 Fälle von Karzinomen gemeldet.54-57Die Diagnose wird oft bei der Operation gestellt, wenn die Reinigung des Beutels und eine sorgfältige Untersuchung mit einem Ösophagoskop oder Hopkins-Stab vor einem endgültigen chirurgischen Eingriff durchgeführt werden sollte. Fälle von Karzinomen in situ oder kleinen Karzinomen können jedoch nicht radiologisch oder durch endoskopische Untersuchung nachgewiesen werden., In einem aktuellen review von Bradley et al, zwei Fälle von carcinoma in situ berichtet wurden.35 Beide waren klinisch nicht vermutet oder in der Endoskopie gefunden worden, und die Diagnose wurde durch histopathologische Untersuchung gestellt. Somit können solche Läsionen potenziell in endoskopisch behandelten Beuteln zurückbleiben. Ein weiteres potenzielles Problem bei Patienten, die endoskopisch behandelt werden, besteht darin, dass der Beutel trotz fehlender Symptome immer noch durch den Nahrungsbolus gereizt wird und daher immer noch ein Karzinomrisiko besteht., In solchen Fällen könnte argumentiert werden, dass Patienten über das Risiko einer Karzinomentwicklung in den nächsten Jahren informiert werden sollten, wenn es bei der ersten Präsentation nicht ausgeschnitten wird.35 Aus diesem Grund schlagen einige Autoren vor, dass Patienten unter 65 Jahren eine Exzision des Beutels mit einer langen cricopharyngealen Myotomie und pathologischen Untersuchung des Beutels durchführen sollten.In diesen Fällen sollte eine langfristige Nachsorge in Betracht gezogen und eine endoskopische Untersuchung der gesamten Speiseröhre durchgeführt werden, wenn die Symptome anhalten oder erneut auftreten.,35 Solche langfristigen Follow-up von endoskopischen Fällen wird hoffentlich das wahre Risiko der Entwicklung von Karzinomen in solchen Fällen klären.