Bradley A. Connor
anche se la maggior parte dei casi di diarrea del viaggiatore’ sono acuti e di auto-limitata, una certa percentuale di viaggio per sviluppare persistente (>14 giorni) sintomi gastrointestinali (vedere il Capitolo 2, Diarrea Del Viaggiatore’)., La patogenesi della diarrea persistente nei viaggiatori di ritorno rientra generalmente in una delle seguenti grandi categorie: 1) infezione in corso o coinfezione con un secondo organismo non mirato dalla terapia iniziale, 2) malattia gastrointestinale precedentemente non diagnosticata smascherata dall’infezione enterica, o 3) un fenomeno postinfettivo.
INFEZIONE IN CORSO
La maggior parte dei casi di diarrea dei viaggiatori sono il risultato di un’infezione batterica e sono di breve durata e auto-limitati., I sintomi diarroici prolungati possono essere causati da immunosoppressione, infezione sequenziale con agenti patogeni diarroici e infezione da parassiti protozoi. I parassiti come gruppo sono i patogeni più probabilità di essere isolati da pazienti con diarrea persistente; la probabilità che un viaggiatore abbia un’infezione da protozoi (rispetto a un’infezione batterica) aumenta con l’aumentare della durata dei sintomi. I parassiti possono anche essere la causa della diarrea persistente nei pazienti già trattati per un agente patogeno batterico.
Giardia è il patogeno parassitario persistente più probabile da incontrare., Il sospetto di giardiasi dovrebbe essere particolarmente elevato quando predominano i sintomi gastrointestinali superiori. Non trattati, i sintomi possono durare per mesi, anche in ospiti immunocompetenti. La microscopia delle feci, la rilevazione dell’antigene o l’immunofluorescenza sono usate comunemente per fare la diagnosi. La diagnostica basata su PCR (in particolare la PCR di estrazione del DNA multiplex) sta diventando il metodo diagnostico di scelta per diagnosticare Giardia e altri patogeni protozoi, tra cui Cryptosporidium, Cyclospora e Entamoeba histolytica., In assenza di diagnostica, tuttavia, e data l’alta prevalenza di Giardia nella diarrea persistente dei viaggiatori, la terapia empirica è un’opzione ragionevole nell’ambito clinico. Altre rare cause di sintomi persistenti includono i parassiti intestinali Microsporidia, Dientamoeba fragilis e Cystoisospora.
Le singole infezioni batteriche raramente causano sintomi persistenti, sebbene la diarrea in corso sia stata segnalata nei viaggiatori infettati da Escherichia coli enteroaggregativo o enteropatogeno e tra le persone con diarrea dovuta a Clostridioides difficile. C., la diarrea difficile-associata può seguire il trattamento di un agente patogeno batterico con un fluorochinolone o un altro antibiotico, o persino la chemioprofilassi di malaria. Questo è particolarmente importante da considerare nel paziente con diarrea persistente dei viaggiatori che sembra refrattario a più cicli di terapia antibiotica empirica. Il workup iniziale della diarrea persistente dei viaggiatori dovrebbe sempre includere un test della tossina delle feci di C. difficile. Il trattamento dell’infezione da C. difficile è con vancomicina orale, fidaxomicina o, meno ottimamente, metronidazolo.,
La diarrea persistente dei viaggiatori è stata anche associata alla diarrea tropicale di sprue e Brainerd. Si sospetta che queste sindromi derivino da malattie infettive, ma non sono stati identificati patogeni specifici. La sprue tropicale è associata a carenze di vitamine assorbite nell’intestino tenue prossimale e distale e colpisce più comunemente i viaggiatori a lungo termine, come suggerisce il nome, nelle aree tropicali. L’incidenza della sprue tropicale sembra essere diminuita drasticamente negli ultimi 2 decenni e viene diagnosticata solo raramente nei viaggiatori., L’indagine su un focolaio di diarrea Brainerd tra i passeggeri di una nave da crociera verso le isole Galápagos dell’Ecuador ha rivelato che la diarrea persisteva da 7 a più di 42 mesi e non rispondeva alla terapia antimicrobica. Brainerd diarrea è uno dei misteri persistenti di diarrea in corso.
MALATTIA GASTROINTESTINALE SOTTOSTANTE
In alcuni casi, la persistenza dei sintomi gastrointestinali si riferisce alla malattia gastrointestinale sottostante cronica o ad una suscettibilità smascherata dall’infezione enterica., Più importante tra questi è la celiachia, una malattia sistemica che si manifesta principalmente con piccoli cambiamenti intestinali. Nelle persone geneticamente sensibili, l’atrofia dei villi e l’iperplasia della cripta sono osservate in risposta all’esposizione agli antigeni presenti nel grano, portando al malassorbimento. La diagnosi viene effettuata ottenendo test sierologici, compresi gli anticorpi della transglutaminasi tissutale. Una biopsia dell’intestino tenue che mostra atrofia dei villi conferma la diagnosi. Il trattamento è con una dieta priva di glutine.,
La malattia infiammatoria intestinale idiopatica, sia la malattia di Crohn che la colite ulcerosa, può essere osservata dopo attacchi acuti di diarrea dei viaggiatori. Un’ipotesi prevalente è che un patogeno esogeno iniziante cambi il microbiota dell’intestino, che innesca la malattia infiammatoria intestinale nelle persone geneticamente sensibili. Colite microscopica può essere visto dopo la diarrea dei viaggiatori pure.
A seconda dell’impostazione clinica e del gruppo di età, potrebbe essere necessario eseguire una ricerca più completa per altre cause alla base della diarrea cronica., Considerare il cancro del colon-retto nella diagnosi differenziale dei pazienti che passano sangue occulto o grossolano per via rettale o in quelli con anemia da carenza di ferro di nuova insorgenza.
FENOMENI POSTINFETTIVI
In una certa percentuale di pazienti che presentano sintomi gastrointestinali persistenti, non verrà trovata alcuna fonte specifica. A seguito di un’infezione diarroica acuta, i pazienti possono manifestare enteropatia temporanea caratterizzata da atrofia dei villi, diminuzione della superficie assorbente e carenze di disaccaridasi., Questo può portare a diarrea osmotica, in particolare quando si consumano grandi quantità di lattosio, saccarosio, sorbitolo o fruttosio. L’uso di farmaci antimicrobici durante i primi giorni di diarrea può anche portare ad alterazioni della flora intestinale e sintomi di diarrea.
Occasionalmente, l’insorgenza dei sintomi della sindrome dell’intestino irritabile (IBS) segue un attacco acuto di gastroenterite, il cosiddetto IBS postinfettivo (PI-IBS)., Per essere etichettati PI-IBS, i sintomi dovrebbero seguire un episodio di gastroenterite o diarrea dei viaggiatori se il workup per gli agenti patogeni microbici e la malattia gastrointestinale sottostante è negativo. Se l’uso di antibiotici per trattare la diarrea acuta dei viaggiatori diminuisce o aumenta la probabilità di PI-IBS è sconosciuto.
VALUTAZIONE
La diagnostica per determinare specifiche eziologie microbiche nei casi di diarrea persistente è avanzata negli ultimi anni. Tra gli strumenti più utili nella diagnosi microbica c’è la PCR di estrazione del DNA multiplex ad alto rendimento., Questa tecnologia utilizza un singolo campione di feci per rilevare simultaneamente più enteropatogeni batterici, parassitari e virali.
Tranne nel caso del Cryptosporidium, questi saggi hanno un’elevata sensibilità e specificità; tuttavia, le ramificazioni cliniche e l’impatto economico dell’utilizzo di questi pannelli molecolari diagnostici devono ancora essere valutati completamente. In alcuni casi, i test molecolari possono rilevare la colonizzazione piuttosto che l’infezione, rendendo difficile per i medici interpretare e applicare correttamente i risultati.,
I metodi tradizionali di diagnosi microbica si sono basati sull’uso della microscopia; 3 o più campioni di feci dovrebbero essere esaminati per ovuli e parassiti, comprese le macchie acido-veloci per Cryptosporidium, Cyclospora e Cystoisospora. I medici dovrebbero anche ottenere il test dell’antigene Giardia, un test della tossina C. difficile e un test di assorbimento del D-xilosio per determinare se i nutrienti vengono assorbiti correttamente. Se si sospetta una malattia gastrointestinale di base, una valutazione iniziale deve includere test sierologici per la celiachia e considerazione della malattia infiammatoria intestinale., Successivamente, possono essere indicati altri studi per visualizzare sia il tratto gastrointestinale superiore che inferiore, con biopsie.
GESTIONE
Le modifiche dietetiche possono aiutare quelli con malassorbimento. Evitare l’uso di farmaci antidiarroici (ad esempio, loperamide o difenossilato) per il trattamento di bambini con feci sanguinolente o malattie causate da C. difficile; utilizzare questi stessi farmaci con cautela, se non del tutto, negli adulti. I farmaci probiotici hanno dimostrato di ridurre la durata della diarrea persistente tra i bambini in alcune impostazioni., I farmaci antimicrobici possono essere utili nel trattamento della diarrea persistente causata da parassiti. Gli antibiotici non assorbibili possono aiutare se la piccola crescita eccessiva batterica intestinale accompagna il complesso dei sintomi.
BIBLIOGRAFIA
- Connor BA. Sequele della diarrea del viaggiatore: focus sulla sindrome postinfettiva dell’intestino irritabile. Clin Infettare Dis. 2005 Dicembre 1; 41 (Suppl 8): S577-86.
- Connor BA. Diarrea cronica nei viaggiatori. Curr Infettare Dis Rep. 2013 Giugno; 15(3): 203-10.
- Connor BA, Rogova M, Whyte O., Uso di una PCR di estrazione del DNA multiplex nell’identificazione di agenti patogeni nella diarrea dei viaggiatori. J Trav Med. 2018 Giugno 1; 25 (1).
- Duplessis CA, Gutierrez RL, Porter CK. Recensione: diarrea cronica e persistente con un focus nel viaggiatore di ritorno. Trop Dis viaggio Med Vaccini. 2017;3(9):1–17.
- Hanevik K, Dizdar V, Langeland N, Hausken T. Sviluppo di disturbi gastrointestinali funzionali dopo l’infezione da Giardia lamblia. BMC Gastroenterol 2009 Apr. 21;9:27.
- Libman MD, Gyorkos TW, Kokoskin E, Maclean JD., Individuazione di protozoi patogeni in laboratorio diagnostico: riproducibilità dei risultati, pool di campioni e valutazione delle competenze. J Clin Microbiolo. 2008 Luglio;76 (7):2200-5.
- Mintz ED, Weber JT, Guris D, Puhr N, Wells JG, Yashuk JC, et al. Un focolaio di diarrea Brainerd tra i viaggiatori alle isole Galapagos. J Infettare Dis. 1998 Aprile; 177 (4): 1041-5.
- Norman FF, Perez-Molina J, Perez de Ayala A, Jimenez BC, Navarro M, Lopez-Velez R. Clostridium difficile–diarrea associata dopo trattamento antibiotico per la diarrea del viaggiatore. Clin Infettare Dis. 2008 Aprile 1; 46 (7): 1060-3.,
- Porter CK, Tribble DR, Aliaga PA, Halvorson HA, Riddle MS. Gastroenterite infettiva e rischio di sviluppare malattie infiammatorie intestinali. Gastroenterologia. 2008 Settembre; 135 (3): 781-6.
- Schwille-Kiuntke J, Mazurak N, Enck P. Revisione sistematica con meta-analisi: sindrome post-infettiva dell’intestino irritabile dopo diarrea del viaggiatore. Aliment Pharmacol Ther 2015 Luglio;41(11):1029-37.