en bref
la leucémie myélomonocytaire chronique (LMMC) est une tumeur myélodysplasique/myéloproliférative (SDM/NMP) car elle partage les caractéristiques de la dysplasie et de la néoplasie proliférative. Il est caractérisé par une augmentation soutenue des monocytes qui n’ont pas de cause réactive connue. Bien que de nombreux cas présentent une dysplasie de la composante granulocytaire de la moelle osseuse, d’autres cas de CMML peuvent ne présenter que des caractéristiques prolifératives.
la plupart des patients présentent de la fatigue, une perte de poids, des sueurs nocturnes et des fièvres., Les Patients ont généralement une augmentation du nombre de blancs (caractéristique MPN), bien qu’un sous-ensemble présente des leucocytes normaux ou seulement modestement élevés. L’anémie et la thrombocytopénie (caractéristiques du SMD) sont courantes, de même que l’hépatomégalie et la splénomégalie (caractéristiques du NMP).
quels Tests dois-je demander pour confirmer mon Dx clinique? En outre, quels tests de suivi pourraient être utiles?
une numération formule sanguine complète (CBC) pour confirmer la monocytose doit être ordonnée. La biopsie de la moelle osseuse et l’aspiration, le caryotype et l’hybridation fluorescente en site (FISH) pour la fusion BCCRABL doivent tous être utilisés pour confirmer le diagnostic., La biopsie de la moelle osseuse est généralement hypercellulaire avec une hyperplasie myéloïde, une hypoplasie érythroïde et une dysplasie des granulocytes, des érythrocytes et des mégacaryocytes. Bien que la dysplasie ne soit pas obligatoire pour un diagnostic de CMML, elle est évidente chez la plupart des patients lors de la présentation.
La Dysgranulopoïèse peut être marquée, ce qui rend difficile la distinction des précurseurs myéloïdes des précurseurs monocytaires sans l’utilisation de taches cytochimiques ou d’immunohistochimie. La dysérythropoïèse, y compris l’augmentation des sidéroblastes annelés, peut être fréquente. Les mégacaryocytes sont petits et hypolobés ou atypiquement lobés., Près d’un tiers des patients présentent également une fibrose réticuline accrue dans la moelle osseuse.
ensemble, les blastes et les promonocytes doivent représenter moins de 20% du total des cellules. Il existe 2 sous-catégories de LMMC basées sur le pourcentage de blastes et de promonocytes, qui sont considérés comme des équivalents blastiques dans la LMMC. Dans CMML-2, les blastes et les promonocytes représentent 5 à 19% du total des cellules dans le sang ou 10 à 19% dans la moelle. Dans CMML-1, les blastes et les promonocytes comprennent moins de 5% des cellules dans le sang et moins de 10% des cellules dans la moelle osseuse.,
Une cytogénétique anormale est détectée chez environ 30% des patients atteints de LMMC lors de la présentation. Il n’y a pas de découverte cytogénétique pathognomonique unique dans CMML. Les résultats cytogénétiques courants dans la LMMC comprennent del20q, – Y, +8, -7 et des changements caryotypiques complexes.
FISH pour PDGFRß et BCCRABL doit également être effectué pour exclure la néoplasie myéloïde avec éosinophilie et LMC.,/P>
les critères de diagnostic OMS 2008 pour la CMML comprennent:
monocytose persistante du sang périphérique supérieure à 1 000 par microlitre
aucune preuve d’autres translocations associées au MPN, telles que BCRABL, PDGFRa, PDGFRß
moins de 20% de blastes (ou d’équivalents blastiques, tels que les promonocytes) dans le sang et la moelle osseuse
dysplasie lignées ou preuves d’une anomalie clonale ou génétique moléculaire acquise et D’une monocytose pendant au moins 3 mois sans cause réactive identifiée
quelles autres maladies devraient être considérées et comment les distinguer?,
Il existe de nombreuses causes de monocytose réactive qui doivent être exclues avant qu’un diagnostic de CMML ne soit posé. La monocytose peut survenir dans les infections chroniques (p. ex. tuberculose, Listeria, syphilis, endocardite bactérienne subaiguë), dans les affections auto-immunes/rhumatologiques (p. ex. troubles du tissu conjonctif, sarcoïdose, maladie cœliaque, maladie inflammatoire de l’intestin, purpura thrombocytopénique idiopathique) et en réponse à des tumeurs malignes hématologiques ou non hématologiques. Ces conditions réactives doivent être exclues avant de poser un diagnostic de CMML.,
la fusion ETV6-PDGFRß associée à t(5;12)(q31-33;p12) peut provoquer un néoplasme myéloïde avec éosinophilie et monocytose marquée. Dans le passé, beaucoup de ces cas ont été diagnostiqués comme CMML avec éosinophilie; cependant, selon les nouveaux critères de L’OMS 2008, ceux-ci sont mieux diagnostiqués comme « néoplasie myéloïde avec anomalies PDGFRß. »
la leucémie myéloïde chronique (LMC) avec monocytose peut également être difficile à distinguer de la LMMC., Parce que les mégacaryocytes dans la LMMC peuvent souvent sembler petits et monolobés, semblables aux mégacaryocytes dans la LMC, et parce que la LMC avec monocytose est souvent associée à la variante p190 du gène de fusion BCRABL qui peut être difficile à détecter par réaction en chaîne standard à base de polymérase (PCR), FISH pour BCRABL est recommandé
bien sûr, la plupart des translocations BCCRABL peuvent être vues par le caryotype traditionnel comme t(9;22), mais, s’il y a un souci pour une translocation cryptique, le poisson BCCRABL est souvent plus sensible pour la variante p190 que la PCR., Si le BCRABL est détecté, que ce soit p190 ou p210, le diagnostic le plus approprié est la LMC et un diagnostic de CMML est exclu, quel que soit le degré de monocytose.
quels résultats de laboratoire sont absolument Confirmatifs?
aucun test de laboratoire n’est absolument confirmatoire pour CMML. Dans les cas d’éosinophilie, les réarrangements des sous-unités PDGFR ou FGFR1 doivent être testés par les poissons. Dans les cas de dysplasie minimale et de myéloprolifération, le poisson pour la fusion BCCRABL doit être évalué.
quels Tests dois-je demander pour confirmer mon Dx clinique?, En outre, quels tests de suivi pourraient être utiles?
la cytométrie en flux Multicolore (MFC) peut être utile pour détecter l’expression de marqueurs atypiques dans la leucémie myélomonocytaire chronique. De nombreuses études ont montré une maturation monocytaire atypique telle que détectée par MFC dans CMML, ainsi qu’une expression de marqueur atypique. En particulier, les monocytes CMML présentent souvent une expression aberrante de CD2, CD56 ou une sous-expression pour les marqueurs monocytaires typiques. Il est à noter que le MFC ne fait souvent pas la distinction entre les monoblastes, les promonocytes et les monocytes dysplasiques. La morphologie reste l’étalon-or de cette distinction.,
Les anomalies cytogénétiques sont relativement rares dans la LMMC et surviennent dans 25 à 35% des cas. L’analyse moléculaire montre certaines mutations courantes, aucune n’étant pathognomonique:
des Mutations dans les ARN ou les KRAS se produisent dans environ 35% des cas, entraînant l’activation de la prolifération, des voies anti-apoptotiques et de la différenciation.
une mutation du gène de Runx1 (AML1), un facteur de transcription impliqué dans la régulation de l’expression génique de plusieurs gènes importants dans l’hématopoïèse, est montrée dans 20 à 40% des cas.
des Mutations dans TET2 sont trouvées dans environ 40% des cas de CMML., Tet2 est considéré comme un suppresseur de tumeur dont le fonctionnement précis est inconnu.
Les mutations JAK2 surviennent chez environ 10% des patients et les mutations CBL chez 20%.
bien que l’on pense que ces mutations se produisent chez jusqu’à 80% des patients atteints de LMMC, elles ne sont pas spécifiques et sont rarement testées en laboratoire clinique pour cette raison.
un suivi fréquent pour évaluer le pourcentage de blast dans la moelle osseuse est conseillé, car la LMMC montre une propension à se transformer en leucémie myéloïde aiguë (LMA) dans environ 20% des cas.
Quel est le pronostic pour le trouble?,
dans l’ensemble, les patients atteints de LMMC ont une survie globale médiane de 20 à 40 mois avec des sous-groupes très hétérogènes contenus dans le diagnostic global. Plusieurs systèmes de notation ont été développés pour mieux prédire quels patients feront mieux ou pire. Dans la plupart des systèmes, même le meilleur groupe de pronostic a une survie globale moyenne entre 2 et 3 ans.
dans le système de notation pronostique de M. D. Anderson pour la LMMC, le sous-groupe de meilleur pronostic a montré une survie globale médiane de 24 mois, alors que le pire était à 5 mois, avec des groupes intermédiaires tombant à 15 et 8 mois., Les facteurs de mauvais pronostic dans cette analyse étaient l’hémoglobine inférieure à 12 g/dL, la lymphocytose supérieure à 2 500/ microlitre, les cellules myéloïdes immatures circulantes et les blastes supérieurs ou égaux à 10% de la moelle osseuse.
Le système de notation de Düsseldorf est basé sur l’hémoglobine inférieure à 9g/dL, les plaquettes inférieures à 100 000/ microlitre, l’augmentation de la lactate déshydrogénase (LDH) et les blastes de moelle osseuse supérieurs à 5%.
à noter, bien que le meilleur groupe pronostique ait eu une survie médiane de plus de 90 mois, seulement 6% des patients ont été classés dans ce groupe., Les autres sous-groupes, représentant 94% des patients, présentaient des durées de survie globales médianes de 26 et 11 mois. Dans les autres principaux systèmes de notation, l’augmentation des blastes, la diminution de la fonction hématopoïétique et l’augmentation de la LDH sont tous des facteurs pronostiques médiocres et donnent des regroupements similaires de patients.
la seule thérapie curative pour la CMML est la greffe allogénique de moelle osseuse, bien que de nouvelles approches Pharmaceutiques avec des inhibiteurs de RAS et des inhibiteurs de la désacétylation des histones soient poursuivies.