Nielun pussi (Zenker ’ s diverticulum) | jatko-lääketieteen lehti

sekä ulkoisiin että endoskooppisiin toimenpiteisiin liittyy riskejä ja komplikaatioita. Ulkoiset menettelyt, mukaan lähestymistapa pussi kautta sivusuunnassa kohdunkaulan lähestymistapaa, yksilöitäisiin pussi ja suorittaa cricopharyngeal myotomy. Pussia voidaan tällöin käsitellä kääntelemällä, mobilisoimalla ja suspensioimalla tai irrottamalla ja sulkemalla se ompelutekniikalla tai nitomatekniikalla. Joissakin tapauksissa, kuten pienissä pusseissa, ulkoinen kurkunielun myotomia yksinään voidaan katsoa riittäväksi., Potilasta ruokitaan tavallisesti nasogastrisella putkella viidestä seitsemään päivää, jonka jälkeen jatketaan oraalista ruokintaa.

Endoskooppiset menettelyjä liittyy jako yhteistä lihasten ja limakalvojen väliseinä, joka sijaitsee välillä ruokatorven ja pussi—pohjimmiltaan suorittaa sisäisen cricopharyngeal myotomy ja yhtenäisen ontelon. Vaikka pussi ei ole poistettu, sitä ei voi enää täyttää, ja ruoka kulkee ruokatorven lumen kanssa oireiden lievittämiseen. Potilaat voivat yleensä jatkaa suun kautta ottamista 24 tunnin kuluessa.

Dohlmanin tekniikka jakaa väliseinän sähköautoilla.,16 Tämä tekniikka on laajasti käytössä, kunnes Van Overbeek vuonna 198417 käyttöön microendoscopic leikkaus käyttäen toiminta-mikroskooppi ja joko kauterisointiin tai hiilidioksidi laser saavuttaa jako väliseinä. Hänen kokemuksensa 274 potilaasta vahvisti mikroendoskooppisen hoidon luotettavaksi hoitomenetelmäksi., Hän tunsi, että mikroskoopilla oli merkittävä parannus endoskooppiset leikkaus ja tuntui vähän eroa potilailla, joille oli tehty hiilidioksidi laser-tai diathermy hoito paitsi, että kipu oli luultavasti vähemmän potilailla, joille tehdään laser muutaman ensimmäisen postoperatiivisen päivän aikana. Hänen hiljattain julkaistut kokemuksensa ovat nyt ulottuneet 545 tapaukseen.37 Kuhnin ja Bentin kuvaama menetelmän muutos käytti ktp / 532-laseria, eivätkä he raportoineet suuria komplikaatioita pienellä 10 potilaan sarjalla.20

viime aikoina endoskooppiset nidontalaitteet ovat yleistyneet., Yhteistä nenän väliseinää visualisoidaan ahdistavalla Stortz-kaksoislipatulla hypopharyngoskoopilla. Se mahdollistaa nitomapyssyn läpäisyn ja perustuu alkuperäiseen Dohlmanin hypopharyngoskooppiin. Endoskoopin läpi kulkee autosuture kertakäyttöinen kirurginen katkotulppa, jossa on yksi leuka pussissa ja yksi ruokatorveen, jolloin yhteinen Väliseinä eristetään. Ase laukaistaan, jolloin Väliseinä leikataan ja samalla reunat tiivistetään niiteillä.,12 tällä saavutetaan pussin kaulan avaaminen ja cricopharyngeuksen jako sulkemalla pussin ja ruokatorven välinen juhlaseinä sulkemalla siten mahdollinen aukko mediastinumiin. Nitomalaitteen käytön edut laserin tai diatermian suhteen ovat pienempi rei ’ itysriski ja myöhempi mediastiniitti, koska niitit sinetöivät septumin jaetut reunat, parempi hemostaasi ja uusiutuvan kurkunpään hermon lämpövaurioiden välttäminen.,38 lisäksi endoskooppinen nidonta on edut lyhyt anestesia-aika (joka on erityisen tärkeää iäkkäillä tai lääketieteellisesti huonokuntoiset), pian uudelleen suun kautta, lyhyt laitoshoito jäädä, vähäinen leikkauksen jälkeinen kipu ja suoraviivainen tarkistus leikkaus,1338-41 joka tapauksessa leikkaaminen voi olla vaikeaa, koska arpikudos tekee tunnistaminen divertikkeli vaarallisia (ks. taulukko 1). Endoskooppisessa lähestymistavassa on kuitenkin rajoituksia, sillä sekä divertikkelin että ruokatorven paljastaminen voi osoittautua vaikeaksi potilaan anatomian tai taustalla olevan sairauden, kuten kyfoosin, vuoksi.,39 Myös potilailla, joilla on pieni pussi, siellä voi olla vaikeuksia istuva nidonta ase yhteistä väliseinä, joka voi aiheuttaa riittämätön cricopharyngeal myotomy. Lisäksi patologista arviointia varten ei ole käytettävissä näytettä, vaikka pussi on tarkastettava huolellisesti ennen nitomista epäilyttäviltä limakalvoalueilta otetuilla koepaloilla. Näistä rajoituksista huolimatta tätä tekniikkaa on suositeltu hoidon valinta kaikki pussit useita tekijöitä.,38-41 septumin määrä, joka voidaan turvallisesti jakaa, on kirurgin arvostelukysymys ja liittyy todennäköisesti kirurgin kokemukseen.42 ilmoitetut komplikaatioluvut ovat hyvin alhaiset, mutta pitkäaikaisia tuloksia ei ole vielä raportoitu.,384041

Diverticulectomy etuna on, että se täysin poistaa suojapussi ja teknisesti voidaan käyttää hallita kaikkia kokoja pussi, vaikka tämä ehkä vaikea pienin pussit. Divertikulektomia poistaa myös teoreettisen riskin karsinooma, joka voi olla jäljellä limakalvon pussi, joka voi jäädä jälkeen endoskooppisen hoidon.,35 kuitenkin se kuljettaa suurempi komplikaatio määrä kuten haavainfektiot, hematooma, fisteli muodostumista, kirurginen keuhkolaajentuma, mediastinitis, ja laulu johto halvaus (laatikko 3).3343-45 Se myös vaatii pidemmän anestesia-aika, jolloin se on vähemmän sopiva vanhuksille tai hauras potilaan ja pidempään sairaalassa.

pussinversiota käytetään yleensä pienten tai keskisuurten pussien hoitoon. Bowdler ja Stell raportoivat alentuneesta kuolleisuudesta, komplikaatioista ja sairaalassaoloajasta inversioleikkauksessa divertikulektomian yli.46 he ehdottivat, että inversio olisi valinta. He sulkivat kuitenkin pois potilaat, joille tehtiin endoskooppiset toimenpiteet., Viimeisin raportti yhtyi tähän tulokseen, mutta totesi myös, että inversio on parempi, jos pussit eivät ole liian suuri eikä liian pitkäaikainen riski piilevä syöpä.9 äskettäin tehdyssä tarkastelussa, joka koski otolaryngologien,yleisten kirurgien ja kardiotorakirurgien nykyistä käytäntöä nielun pussikirurgiassa, 47 excision todettiin yleisimpien kirurgien yleisimmäksi toimenpiteeksi, mutta Dohlmanin menettely oli otolaryngologien keskuudessa suosittu luultavasti siksi, että he olivat perehtyneet jäykkään tähystykseen., Mainittiin myös, että endoskooppisen nitojan divertikulotomia oli tulossa yhä suosittu.

tilan toistumisen hoitoon voidaan käyttää sekä ulkoisia excision-että endoskooppisia menetelmiä. Endoskooppisia menetelmiä on kuitenkin ehdotettu turvallisemmaksi vaihtoehdoksi. Koay et alhave-valmisteen mukaan oireet paranivat uudelleenlastauksen jälkeen toistuvissa divertikulaaeissa ilman lisääntynyttä sairastuvuutta.42

hoitosääntöjen vertailussa useimmat sarjat osoittavat, että endoskooppiset ja ulkoiset lähestymistavat ovat yhtä tehokkaita hoitoja.,333748-50 Kuitenkin ei ole epäilystäkään siitä, että ulkoinen lähestymistapa on suurempi komplikaatio korko, kuten äänihuulten halvaus, mediastiniitti, fisteli muodostumista, glottic turvotus, ja ahtaumien muodostumista.3343-45 Kuitenkin nämä tutkimukset olivat retrospektiivinen ja puuttui valintaperusteet potilaita ja toimenpiteitä tehtiin suuri määrä kirurgit useita erikoisuuksia., Näin ollen on vaikea tehdä varmoja johtopäätöksiä siitä, kumpi on parempi hoitomenetelmä, vaikka keskuksissa suorittaa endoskooppiset diverticulotomy kuin ensimmäinen rivi hoito nielun pussi, tulokset näyttävät olevan jatkuvasti hyvä.37384151 kuitenkin endoskooppinen nitominen on suhteellisen uusi tekniikka, komplikaatioita ei ehkä vielä ole hyvin raportoitu.

endoskooppisilla toimenpiteillä on selvä oppimiskäyrä, joten suuremmilta potilasjoukoilta voidaan odottaa suurempia onnistumislukuja., Tästä on osoituksena Van Overbeek, joka saavuttaa alhainen komplikaatio korko yksi suurimmista julkaistu sarja 545 potilasta.37

hoitotuloksen arviointi voidaan tehdä kliinisesti. Leikkauksen jälkeisissä varjoainetutkimuksissa ei ole merkitystä, koska ne eivät juurikaan korreloi oireisiin ja nitomisen jälkeiset leväperäiset limakalvot voivat näyttää olevan oireettoman potilaan jäännöspussi.Tämän vuoksi potilaan oireiden tulisi ohjata hoidon jatkamista kliinisesti.

potilastyytyväisyystutkimuksia on tehty hoitomenetelmien arvioimiseksi., Wouters ja Van Overbeek raportoitu 99% tyytyväisyys korko, kun endoskooppinen diathermy tai laser myotomy suoritetaan 507 potilasta.53 tässä sarjassa oli 8% merkittävien komplikaatioiden esiintyvyys, 2%: n mediastiniitti ja yksi kuolema. Excision – ja endoskooppisen nitomanitoinnin vertailussa Van Eedenet al raportoi oireiden parantuneen 88%: lla endoskooppisesti hoidetuista potilaista ja 70%: lla leikkaukseen osallistuneista endoskooppisissa toimenpiteissä 5%: n komplikaatiolla ja 23%: lla ulkoisissa toimenpiteissä.,40 potilaan lyhyen ja pitkän aikavälin seuranta osoittaa,että vähintään 90%: lla endoskooppisella tai ulkoisella leikkauksella hoidetuista potilaista tulos on tyydyttävä, 33 vaikka endoskooppisen nitojan divertikulotomian pitkäaikaistuloksia ei tällä hetkellä ole.

Karsinooma ja karsinooma in situ ovat molemmat harvinaisia., Tärkein altistava tekijä karsinooma kehittää sisällä nielun pussit on ajateltu olevan krooninen tulehdus pussi vuori yli monta vuotta, keskiasteen elintarvikkeiden säilyttäminen.Englanninkielisessä kirjallisuudessa on tähän mennessä raportoitu 45 karsinoomatapausta.54-57diagnoosi tehdään usein leikkauksessa, kun pussi puhdistetaan ja huolellinen tutkimus esofagoskoopilla tai Hopkins-tangolla on tehtävä ennen lopullista kirurgista toimenpidettä. Kuitenkin tapauksia karsinooma in situ tai pieniä karsinoomia ei voida havaita radiologisesti tai endoskooppisen tutkimuksen., Bradley et alin tuoreessa tarkastelussa raportoitiin kaksi karsinoomatapausta situssa.35 Molemmat näistä ei ollut epäillään kliinisesti tai löytyy tähystys ja diagnoosi oli perustettu histopatologinen tutkimus. Näin tällaiset leesiot voidaan mahdollisesti jättää pusseihin, joita hoidetaan endoscopically. Toinen mahdollinen ongelma endoskooppisella leikkauksella hoidetuilla potilailla on se, että jos pussi jatkuu oireettomuudesta huolimatta, ärsyttääkö se edelleen ruokabolusta ja ovatko ne siksi yhä vaarassa sairastua karsinoomaan?, Tällaisissa tapauksissa voidaan väittää, että potilaille olisi ilmoitettava karsinooman kehittymisen riskistä pussissa vuosia myöhemmin, jos sitä ei poisteta ensimmäisestä esityksestä.35 tästä syystä jotkut kirjoittajat ehdottavat, että alle 65-vuotiaat potilaat poistettaisiin pussista pitkällä kurkunielun myotomialla ja pussin patologisella tutkimuksella.35 Pitkän aikavälin seurantaa tulisi harkita näissä tapauksissa ja tähystystutki-koko ruokatorvi olisi suoritettava, jos oireet jatkuvat tai toistuvat.,35 tällainen endoskooppisten tapausten pitkän aikavälin seuranta toivottavasti selkeyttää todellista riskiä sairastua karsinoomaan tällaisissa tapauksissa.