Kohdunulkoinen raskaus

kohdunulkoinen raskaus on huomioitava syyksi vatsakipuun tai emätinverenvuotoon jokaisella naisella, jolla on positiivinen raskaustesti. Diagnostisten toimenpiteiden ensisijainen tavoite mahdollisessa kohdunulkoisessa raskaudessa on triagoida riskin mukaan sen sijaan, että määritettäisiin raskauden sijainti.

Transvaginal ultrasonographyEdit

ultraäänellä, jossa on sikiöpussia munanjohtimessa, on hyvin korkea kohdunulkoisen raskauden spesifisyys. Transvaginaalisen ultraäänitutkimuksen herkkyys kohdunulkoiselle raskaudelle on vähintään 90%., Diagnostinen ultraäänitutkimuksessa löytää kohdunulkoinen raskaus on adnexal massa, joka liikkuu erikseen munasarjasta. Noin 60% tapauksista, se on epähomogeeninen tai noncystic adnexal massa joskus kutsutaan ”möykky kanssa rekisteröidy”. Se on yleensä pallomainen, mutta hematosalpinxin tapauksessa voidaan nähdä putkimainen ulkonäkö. Tämän merkin herkkyyden on arvioitu olevan 84% ja spesifisyyden 99% kohdunulkoisen raskauden diagnosoinnissa. Tutkimuksessa arvioidaan näitä arvoja, möykky merkki oli positiivinen ennustava arvo 96% ja negatiivinen ennustearvo 95%., Tyhjän kohdunulkoisen raskauspussin visualisointi tunnetaan joskus ”bagel-merkkinä”, ja sitä esiintyy noin 20 prosentissa tapauksista. Toisessa 20% tapauksista, on visualisointi raskausdiabetes sac sisältää ruskuaispussi tai alkio. Kohdunulkoiset raskaudet, joissa on visualisointi sydämen toimintaa kutsutaan joskus ”elinkelpoinen kohdunulkoinen”.

• Transvaginal ultrasonography kohdunulkoinen raskaus, osoittaa näkökenttä seuraavan kuvan.,

• ”blob-merkki”, joka koostuu kohdunulkoisesta raskaudesta. Munasarja erottuu siitä munarakkuloilla, joista yksi näkyy Pellossa. Tällä potilaalla oli kohdunsisäinen laite (IUD), jossa oli progestogeeni, jonka poikkileikkaus näkyy kentässä ja joka jätti ultraäänivarjon etäisesti siihen.

• ultraäänikuva, jossa näkyy kohdunulkoinen raskaus, jossa on muodostunut raskauspussi ja sikiö.,

positiivisen raskaustestin ja normaalin kohdunsisäisen raskauden yhdistelmä ei sulje pois kohdunulkoista raskautta, sillä kyseessä voi olla joko heterotooppinen raskaus tai ”pseudosac”, joka on kohdun limakalvon ontelossa oleva kokoelma, jota saattaa esiintyä enintään 20 prosentilla naisista.

pieni määrä anechogenic-nestettä etu-kohdun pussi on yleisesti todettu sekä kohdunsisäinen ja kohdunulkoiset raskaudet., Läsnäolo echogenic neste on arviolta 28 ja 56% naisista, joilla on kohdunulkoinen raskaus, ja vahvasti osoittaa läsnäolo hemoperitoneum. Kuitenkin, se ei välttämättä johtuvat repeämä munanjohtimen mutta on yleisesti tulos vuoto distaalinen tubal avaamista. Nyrkkisääntönä on, että vapaan nesteen löytyminen on merkittävää, jos se saavuttaa funduksen tai on läsnä vesico-kohtupussissa. Lisäksi merkki vakavia vatsaontelon verenvuoto on läsnäolo nesteen hepatorenal syvennykseen subhepatic tilaa.,

tällä hetkellä Dopplerin ultraäänitutkimuksen ei katsota merkittävästi edistävän kohdunulkoisen raskauden diagnoosia.

yhteinen väärä diagnoosi on normaali kohdunsisäinen raskaus, jossa raskaus on istutettu sivusuunnassa kaareva kohtu, mahdollisesti misdiagnosed kuin interstitiaalinen raskaus.

Ultraääni-ja β-hCGEdit

Jos ultraäänessä ei nähdä kohdunsisäistä raskautta (IUP), β-ihmisen koriongonadotropiinin (β-hCG) pitoisuuksien mittaaminen voi auttaa diagnosoinnissa. Perusteluna on, että matala β-hCG-taso voi viitata siihen, että raskaus on kohdunsisäinen mutta kuitenkin liian pieni, jotta se näkyisi ultraäänitutkimuksessa., Vaikka jotkut lääkärit katsovat, että kynnys, jossa kohdunsisäisen raskauden pitäisi näkyä transvaginaalisessa ultraäänessä, on noin 1500 mIU/ml β-hCG: tä, Jama Rational Clinical Examination Series-tutkimuksen tarkastelu osoitti, että β-ihmisen koriongonadotropiinille ei ole olemassa yhtä kynnystä, joka vahvistaa kohdunulkoisen raskauden. Sen sijaan raskaana olevan naisen paras testi on korkean resoluution transvaginaalinen ultraääni. Jos transvaginaalisella sonografialla ei ole kohdunsisäistä raskautta, adneksaalinen massa lisää kohdunulkoisen raskauden todennäköisyyttä 100-kertaiseksi (LR+ 111)., Kun ei ole adnexal poikkeavuuksia transvaginal sonography, todennäköisyys kohdunulkoinen raskaus vähenee (LR – 0.12). Tyhjä kohtu, jonka pitoisuus on yli 1500 mIU/ml, voi olla osoitus kohdunulkoisesta raskaudesta, mutta se voi myös olla yhdenmukainen kohdunsisäisen raskauden kanssa, joka on yksinkertaisesti liian pieni ultraäänellä nähtäväksi. Jos diagnoosi on epävarma, voi olla tarpeen odottaa muutama päivä ja toistaa veriteko. Tämä voidaan tehdä mittaamalla β-hCG-taso noin 48 tuntia myöhemmin ja toistamalla ultraääni., Seerumin hCG-suhdeluvut ja logistiset regressiomallit näyttävät olevan parempia kuin absoluuttinen yksittäinen seerumin hCG-taso. Jos β-hCG kuuluu toistuvaan tutkimukseen, tämä viittaa voimakkaasti spontaaniin aborttiin tai repeämään. Seerumin hCG: n lasku 48 tunnin aikana voidaan mitata hCG-suhteena, joka lasketaan seuraavasti: H C G R A t I o = H C G a T 48 h H C G A T 0 h {\displaystyle hCG~ratio={\frac {hCG~at~48h}{hCG~at~0h}}

hCG-suhde on 0,87, eli hCG: n väheneminen 13% 48 tunnin aikana, herkkyys on 93% ja spesifisyys 97% ennustettaessa hCG: a tuntematon raskaus (pul)., Useimmissa kohdunulkoisen raskauden tapauksissa seerumin hCG-taso nousee hitaammin kuin mitä IUP (eli suboptimaalinen nousu) tai laskee hitaammin kuin olisi odotettavissa, jos TUL ei ole. Kuitenkin jopa 20%: lla kohdunulkoisen raskauden tapauksista on seerumin hCG kaksinkertaistaa kertaa samanlainen kuin IUP, ja noin 10%: lla EP: n tapauksista on hCG malleja samanlainen kuin ei ole TUL.

myös muita menetelmiäedit

suora examinationEdit

laparoskopia tai laparotomia voidaan tehdä silmämääräisesti kohdunulkoisen raskauden varmistamiseksi., Tämä on yleensä varattu naisille, joilla on merkkejä akuutista vatsasta ja hypovoleemisesta shokista. Usein jos tubal abortti tai tubal repeämä on tapahtunut, on vaikea löytää raskauden kudosta. Laparoscopy hyvin varhaisessa kohdunulkoinen raskaus harvoin osoittaa normaalin näköinen munanjohtimen.

CuldocentesisEdit

Culdocentesis, jossa nestettä haetaan emättimen ja peräsuolen erottavasta tilasta, on harvemmin tehty testi, jota voidaan käyttää sisäisen verenvuodon etsimiseen., Tässä testissä neula työnnetään tilaan aivan emättimen yläosassa, kohdun takana ja peräsuolen edessä. Löydetyt veren tai nesteen määrät ovat voineet olla peräisin kohdunulkoisen raskauden repeämästä.

Progesteronitasolla

Progesteronitasolla, joka on alle 20 nmol/l, on suuri ennustava arvo epäonnistuneille raskauksille, kun taas yli 25 nmol/l: n pitoisuudella on todennäköisesti ennustettavissa elinkelpoisia raskauksia ja yli 60 nmol / l: n pitoisuuksilla on voimakas vaikutus. Tämä voi auttaa tunnistamaan pul, jos riski on pieni ja seuranta on näin vähäisempää., Inhibiini A voi myös olla hyödyllistä ennustaa spontaani resoluutiota TUL, mutta ei ole yhtä hyvä kuin progesteroni tätä tarkoitusta varten.

matemaattisia modelsEdit

on olemassa erilaisia matemaattisia malleja, kuten logistisia regressiomalleja ja Bayesilaisia verkkoja, PUL-tuloksen ennustamiseksi useiden parametrien perusteella. Matemaattisilla malleilla pyritään myös tunnistamaan PULs, jotka ovat vähäriskisiä eli puls-ja IUP-puls-järjestelmiä.,

Laajentuma ja curettageEdit

Laajentuma ja kaavinta (D&C) on joskus käytetään diagnosoida raskauden sijainti, jossa tarkoituksena on erotella euroopan PARLAMENTIN ja elinkelvottomat IUP tilanteissa, joissa elinkelpoinen IUP voidaan sulkea pois. Erityisiä merkintöjen tämän menettelyn ovat jompikumpi seuraavista:

• Ei näy IUP on transvaginal ultraääni, jossa seerumin hCG on yli 2000 mIU/ml.
• epänormaali hCG-tason nousu. Ehdotetaan 35%: n nousua 48 tunnin aikana, koska miniminousu vastaa elinkelpoista kohdunsisäistä raskautta.,
• epänormaali hCG-tason lasku, kuten alle 20% kahdessa päivässä.

Luokitusedit

Tubal pregnancyEdit

valtaosa kohdunulkoisista raskauksista implantoidaan munanjohtimeen. Raskaudet voivat kasvaa fimbriaalipäässä (5% kaikista kohdunulkoisista raskauksista), ampullaarisessa osassa (80%), kannaksessa (12%) ja putken cornuaalisessa ja interstitiaalisessa osassa (2%)., Kuolleisuus tubal raskaus kannaksella tai sisällä kohdun (interstitiaalinen raskaus) on suurempi, koska siellä on lisääntynyt verisuonitus, joka voi johtaa todennäköisemmin äkillinen suuri sisäinen verenvuoto. Vuonna 2010 julkaistu katsaus tukee olettamusta, jonka mukaan munanjohtimen kohdunulkoinen raskaus johtuu alkion pidättymisestä munanjohtimessa alkio-tubaalisen kuljetuksen heikentymisen ja tubaaliympäristössä tapahtuvien muutosten vuoksi, jotka mahdollistavat varhaisen implantaation.,

Nontubal kohdunulkoinen pregnancyEdit

Kaksi prosenttia kohdunulkoisen raskauden esiintyy munasarja, kohdunkaula, tai ovat intra-abdominaaliset. Transvaginaalinen ultraäänitutkimus pystyy yleensä havaitsemaan kohdunkaulan raskauden. Munasarjaraskaus erotetaan tubaaliraskaudesta Spiegelbergin kriteerien mukaan.

vaikka kohdunulkoisen raskauden sikiö ei yleensä ole elinkelpoinen, on hyvin harvoin saatu elävä vauva vatsaraskaudesta. Tällaisessa tilanteessa istukka istuu vatsansisäisiin elimiin tai vatsakalvoon ja on löytänyt riittävästi verta., Tämä on yleensä suoli-tai suolilieve, mutta muita kohtia, kuten munuaisten (munuainen), maksan tai maksan (maksa) valtimo tai jopa aortta on kuvattu. Tukea lähes elinkelpoisuudelle on joskus kuvattu, mutta jopa kolmannen maailman maissa diagnoosi tehdään yleisimmin 16-20 raskausviikolla. Tällainen sikiö olisi toimitettava laparotomialla. Äidin sairastavuus ja kohdunulkoisen raskauden kuolleisuus ovat suuria, sillä yritykset poistaa istukka elimistä, joihin se on kiinnittynyt, johtavat yleensä hallitsemattomaan verenvuotoon kiinnityskohdasta., Jos elin, johon istukka on kiinnittynyt, on irrotettava, kuten osa suolta, niin istukka on poistettava yhdessä kyseisen elimen kanssa. Tämä on niin harvinainen tapaus, että todellisia tietoja ei ole saatavilla ja on luotettava anekdoottisiin raportteihin. Valtaosa vatsan raskauksista vaatii kuitenkin toimenpiteitä hyvissä ajoin ennen sikiön elinkelpoisuutta verenvuotoriskin vuoksi.

keisarileikkausten lisääntyessä maailmanlaajuisesti keisarileikkaukset kohdunulkoiset raskaudet (CSP) ovat harvinaisia, mutta yleistyvät., CSP:n esiintyvyys ei ole hyvin tiedossa, mutta eri populaatioihin perustuvia arvioita on tehty 1:1800-1: 2216. CSP on ominaista epänormaali istutus arpi edellisestä keisarinleikkauksella, ja sallitaan jatkaa voi aiheuttaa vakavia komplikaatioita, kuten kohdun repeämä ja verenvuoto. Potilaat, joilla CSP yleensä läsnä ilman oireita, mutta oireita voi olla emättimen verenvuoto, joka voi olla tai ei liity kipua., Diagnoosi CSP tehdään ultraääni ja neljä ominaisuudet ovat huomautti: (1) Tyhjä kohtuonteloon kirkas hyperechoic kohdun limakalvon raita (2) on Tyhjä kohdunkaulan kanavan (3) Kohdunsisäinen massa anterior osa kohdun kannaksen, ja (4) Puuttuminen anterior kohdun lihaksen kerros, ja/tai puuttuminen tai harvennus välillä virtsarakon ja gestationaalinen sac -, mittaus-vähemmän kuin 5 mm., Koska harvinaisuus diagnoosin, hoidon vaihtoehtoja ovat yleensä kuvattu case raportit ja sarjoja, jotka vaihtelevat lääketieteen kanssa metotreksaatti-tai KCl-kirurginen kanssa, laajentuma ja kaavinta, kohdun kiila resektio, tai kohdunpoisto. On myös kuvattu kaksoispallokatetritekniikka, joka mahdollistaa kohdunsäilytyksen. CSP: n uusiutumisriskiä ei tunneta, ja varhaisen ultraäänen käyttöä seuraavassa raskaudessa suositellaan.

Heterotooppinen pregnancyEdit

harvinaisissa kohdunulkoisen raskauden tapauksissa hedelmöittyneitä munasoluja voi olla kaksi, toinen kohdun ulkopuolella ja toinen sisällä., Tätä kutsutaan heterotooppiseksi raskaudeksi. Usein kohdunsisäinen raskaus havaitaan myöhemmin kuin kohdunulkoinen, lähinnä siksi, että kivulias hätätilanteessa luonne kohdunulkoinen raskauksia. Koska kohdunulkoiset raskaudet yleensä löydetään ja poistetaan hyvin varhain raskauden, ultraääni ei välttämättä löydä ylimääräistä raskautta kohdun sisällä. Kun hCG-tasot jatkavat nousua kohdunulkoisen raskauden poistamisen jälkeen, on mahdollista, että raskaus kohdun sisällä on edelleen elinkelpoinen. Tämä havaitaan yleensä ultraäänellä.,

vaikka heterotooppiset raskaudet ovat harvinaisia, ne yleistyvät todennäköisesti IVF: n käytön lisääntymisen vuoksi. Heterotooppisen raskauden kohdun sikiön eloonjäämisaste on noin 70%.

itsepintainen kohdunulkoinen raskausyksilö

jatkuva kohdunulkoinen raskaus viittaa trofoblastisen kasvun jatkumiseen kohdunulkoisen raskauden poistamiseksi tehdyn kirurgisen toimenpiteen jälkeen., Kun konservatiivinen menettely, joka yrittää säilyttää vaikuttaa munanjohtimen kuten salpingotomia, noin 15-20% suuri osa kohdunulkoinen kasvu on voitu poistaa, mutta jotkut trofoblastinen kudos, ehkä syvälle upotettu, on karannut poistaminen ja jatkaa kasvaa, tuottaa uuden nousun hCG tasoilla. Viikkojen kuluttua tämä voi johtaa uusiin kliinisiin oireisiin, kuten verenvuotoon. Tästä syystä hCG-tasoja voidaan joutua seuraamaan kohdunulkoisen raskauden poistamisen jälkeen niiden laskun varmistamiseksi, myös metotreksaattia voidaan antaa leikkauksen aikana profylaktisesti.,

tuntemattoman sijaintipaikan raskaus

tuntemattoman sijainnin raskaus (PUL) on termi, jota käytetään raskaudesta, jossa on positiivinen raskaustesti, mutta raskautta ei ole visualisoitu transvaginaalisen ultraäänitutkimuksen avulla. Erikoistunut raskauden alkuvaiheessa osastot ovat arvioineet, että välillä 8% ja 10% naisista osallistuu ultraääni arviointi alkuraskauden luokitellaan ottaa TUL. Todellisen luonteen raskaus voi olla jatkuva kannattava kohdunsisäinen raskaus, epäonnistunut raskaus, kohdunulkoinen raskaus tai harvoin pysyviä PUL.,

ultraäänitutkimuksissa usein esiintyvien epäselvyyksien vuoksi ehdotetaan seuraavaa luokittelua:

ehto	kriteerit
lopullinen kohdunulkoinen raskaus		kohdunulkoinen raskauspussi, jossa on keltuaispussi tai alkio (ja tai ilman sydämen toimintaa).
tuntematon raskaus – todennäköinen kohdunulkoinen raskaus	epäinhimillinen adnexaalinen massa tai kohdunulkoinen sakaramainen rakenne.,
”True” tiineys tuntemattomasta paikasta	ei merkkejä kohdunsisäisestä eikä kohdunulkoisesta raskaudesta transvaginaalisessa ultraäänitutkimuksessa.
Raskaus tuntematon sijainti – todennäköinen kohdunsisäinen raskaus	Kohdunsisäinen raskausdiabetes sac kaltainen rakenne.
lopullinen kohdunsisäinen raskaus	kohdunsisäinen raskauspussi, jossa on keltuaispussi tai alkio (johon liittyy tai ei liity sydämen toimintaa).

naiset, joilla raskauden sijainti tuntematon, välillä 6% ja 20% on kohdunulkoinen raskaus., Jos raskaus on edennyt tuntemattomaan paikkaan ja jos on esiintynyt voimakasta verenvuotoa, on arvioitu, että noin 6%: lla on taustalla kohdunulkoinen raskaus. Välillä 30% ja 47% naisista, joilla raskaus tuntematon sijainti ovat lopulta diagnosoitu jatkuva kohdunsisäinen raskaus, josta suurin osa (50-70%) on todettu on jättänyt raskauksia, joissa sijainti on ei koskaan vahvistettu.

jatkuva TUL on silloin, kun hCG-taso ei pienene itsestään eikä kohdunsisäistä tai ektooppista raskautta ole havaittu transvaginaalisessa ultraäänitutkimuksessa. On jatkuva PUL on todennäköisesti joko pieni kohdunulkoinen raskaus, joka ei ole ollut visualisoidaan, tai säilyttää trofoblasti kohdun onteloon. Hoitoa tulee harkita vain, jos mahdollisesti elinkelpoinen kohdunsisäinen raskaus on lopullisesti suljettu pois., Hoidetulla pysyvällä TUL-hoidolla tarkoitetaan yhtä hoidettua lääketieteellisesti (yleensä metotreksaatilla) varmistamatta raskauden sijaintia, kuten ultraäänitutkimuksella, laparoskopialla tai kohdun evakuoinnilla. Ratkaistu pysyviä PUL on määritelty seerumin hCG saavuttaa ei-raskaana arvo (yleensä alle 5 IU/l), kun odottava hallinta, tai sen jälkeen, kun evakuointi kohdun ilman todisteita chorionic villi on histopatologinen tutkimus. Sen sijaan suhteellisen alhainen ja varaukseton seerumin hCG-taso viittaa hCG: tä erittävän kasvaimen mahdollisuuteen.,

Differentiaalidiagnosisedit

muita samankaltaisia oireita aiheuttavia tiloja ovat muun muassa keskenmeno, munasarjakiertymä ja akuutti umpilisäketulehdus, revennyt munasarjakysta, munuaiskivi ja lantion tulehdussairaus.