Bradley A. Connor
aunque la mayoría de los casos de diarrea de viajeros son agudos y autolimitados, un cierto porcentaje de viajeros desarrollarán síntomas gastrointestinales persistentes (>14 días) ver capítulo 2, diarrea del viajero)., La patogénesis de la diarrea persistente en viajeros retornados generalmente cae en una de las siguientes categorías amplias: 1) infección continua o coinfección con un segundo organismo no dirigido por la terapia inicial, 2) enfermedad gastrointestinal previamente no diagnosticada desenmascarada por la infección entérica, o 3) un fenómeno postinfeccioso.
infección continua
La mayoría de los casos de diarrea del viajero son el resultado de una infección bacteriana y son de corta duración y autolimitados., Los síntomas diarreicos prolongados pueden ser causados por Inmunosupresión, infección secuencial con patógenos diarreicos e infección con parásitos protozoarios. Los parásitos como grupo son los patógenos más propensos a ser aislados de pacientes con diarrea persistente; la probabilidad de que un viajero tenga una infección protozoaria (en relación con una infección bacteriana) aumenta con el aumento de la duración de los síntomas. Los parásitos también pueden ser la causa de diarrea persistente en pacientes ya tratados por un patógeno bacteriano.
La Giardia es el patógeno parasitario más probable que se encuentre., La sospecha de giardiasis debe ser particularmente alta cuando predominan los síntomas gastrointestinales superiores. Sin tratamiento, los síntomas pueden durar meses, incluso en huéspedes inmunocompetentes. La microscopía de heces, la detección de antígenos o la inmunofluorescencia se usan comúnmente para hacer el diagnóstico. Los diagnósticos basados en PCR (particularmente la extracción de ADN múltiple PCR) se están convirtiendo en el método de diagnóstico de elección para diagnosticar Giardia, así como otros patógenos protozoarios, incluyendo Cryptosporidium, Cyclospora, y Entamoeba histolytica., Sin embargo, en ausencia de diagnósticos, y dada la alta prevalencia de Giardia en la diarrea persistente de los viajeros, la terapia empírica es una opción razonable en el entorno clínico. Otras causas raras de síntomas persistentes incluyen los parásitos intestinales Microsporidia, Dientamoeba fragilis y Cystoisospora.
Las infecciones bacterianas individuales rara vez causan síntomas persistentes, aunque se ha reportado diarrea continua en viajeros infectados con Escherichia coli enteroagregativa o enteropatógena y entre personas con diarrea debido a Clostridioides difficile. C., la diarrea asociada a difficile puede seguir el tratamiento de un patógeno bacteriano con una fluoroquinolona u otro antibiótico, o incluso la quimioprofilaxis de la malaria. Esto es especialmente importante a considerar en el paciente con diarrea del viajero persistente que parece refractaria a múltiples cursos de terapia antibiótica empírica. El estudio inicial de la diarrea persistente de los viajeros siempre debe incluir un ensayo de toxina fecal de C. difficile. El tratamiento de la infección por C. difficile es con vancomicina oral, fidaxomicina o, menos óptimamente, metronidazol.,
la diarrea persistente de los viajeros también se ha asociado con la diarrea tropical del esprue y de Brainerd. Se sospecha que estos síndromes son el resultado de enfermedades infecciosas, pero no se han identificado patógenos específicos. El esprue Tropical se asocia con deficiencias de vitaminas absorbidas en el intestino delgado proximal y distal y afecta más comúnmente a los viajeros a largo plazo a, como su nombre lo indica, áreas tropicales. La incidencia del bebedero tropical parece haber disminuido dramáticamente en las últimas 2 décadas y se diagnostica solo raramente en viajeros., La investigación de un brote de diarrea Brainerd entre pasajeros de un crucero a las Islas Galápagos de Ecuador reveló que la diarrea persistió de 7 a más de 42 meses y no respondió a la terapia antimicrobiana. La diarrea Brainerd es uno de los misterios persistentes de la diarrea en curso.
enfermedad GASTROINTESTINAL subyacente
en algunos casos, la persistencia de los síntomas gastrointestinales se relaciona con la enfermedad gastrointestinal subyacente crónica o con una susceptibilidad desenmascarada por la infección entérica., El más prominente entre estos es la enfermedad celíaca, una enfermedad sistémica que se manifiesta principalmente con cambios en el intestino delgado. En personas genéticamente susceptibles, se observa atrofia vellosa e hiperplasia de criptas en respuesta a la exposición a antígenos encontrados en el trigo, lo que lleva a una malabsorción. El diagnóstico se realiza mediante la obtención de pruebas serológicas, incluyendo anticuerpos de transglutaminasa tisular. Una biopsia del intestino delgado que muestra atrofia vellosa confirma el diagnóstico. El tratamiento es con una dieta libre de gluten.,
La Enfermedad Inflamatoria Intestinal idiopática, tanto la enfermedad de Crohn como la colitis ulcerosa, se pueden observar después de episodios agudos de diarrea del viajero. Una hipótesis predominante es que un patógeno exógeno iniciador cambia la microbiota del intestino, lo que desencadena la enfermedad inflamatoria intestinal en personas genéticamente susceptibles. La colitis microscópica también se puede ver después de la diarrea de los viajeros.
dependiendo del entorno clínico y el grupo de edad, puede ser necesario hacer una búsqueda más exhaustiva de otras causas subyacentes de la diarrea crónica., Considere el cáncer colorrectal en el diagnóstico diferencial de pacientes que pasan sangre oculta o macroscópica por vía rectal o en aquellos con anemia por deficiencia de hierro de Nueva aparición.
fenómenos POSTINFECCIOSOS
en un cierto porcentaje de pacientes que presentan síntomas gastrointestinales persistentes, no se encontrará una fuente específica. Después de una infección diarreica aguda, los pacientes pueden experimentar enteropatía temporal caracterizada por atrofia vellosa, disminución del área de superficie absorbente y deficiencias de disacaridasa., Esto puede conducir a diarrea osmótica, particularmente cuando se consumen grandes cantidades de lactosa, sacarosa, sorbitol o fructosa. El uso de medicamentos antimicrobianos durante los primeros días de diarrea también puede conducir a alteraciones en la flora intestinal y síntomas de diarrea.
Ocasionalmente, la aparición de síntomas del síndrome del intestino irritable (SII) sigue a un episodio agudo de gastroenteritis, el llamado SII postinfeccioso (SII-PI)., Para ser etiquetados como SII-PI, los síntomas deben seguir a un episodio de gastroenteritis o diarrea del viajero si el análisis de patógenos microbianos y enfermedad gastrointestinal subyacente es negativo. Se desconoce si el uso de antibióticos para tratar la diarrea aguda de los viajeros disminuye o aumenta la probabilidad de SII-PI.
evaluación
Los diagnósticos para determinar etiologías microbianas específicas en casos de diarrea persistente han avanzado en los últimos años. Entre las herramientas más útiles en el diagnóstico microbiano está la extracción de ADN múltiple de alto rendimiento PCR., Esta tecnología utiliza una sola muestra de heces para detectar múltiples enteropatógenos bacterianos, parasitarios y virales simultáneamente.
excepto en el caso de Cryptosporidium, estos ensayos tienen una alta sensibilidad y especificidad; sin embargo, las ramificaciones clínicas y el impacto económico del uso de estos paneles moleculares diagnósticos aún no se han evaluado completamente. En algunos casos, las pruebas moleculares pueden detectar colonización en lugar de infección, lo que dificulta que los médicos interpreten y apliquen los resultados correctamente.,
los métodos tradicionales de diagnóstico microbiano se han basado en el uso de microscopía; se deben examinar 3 o más muestras de heces para detectar óvulos y parásitos, incluidas las manchas ácidas rápidas para Cryptosporidium, Cyclospora y Cystoisospora. Los médicos también deben obtener pruebas de antígeno de Giardia, un ensayo de toxina de C. difficile y una prueba de absorción de D-xilosa para determinar si los nutrientes se absorben adecuadamente. Si se sospecha enfermedad gastrointestinal subyacente, una evaluación inicial debe incluir pruebas serológicas para celiaquía y consideración de enfermedad inflamatoria intestinal., Posteriormente, se pueden indicar otros estudios para visualizar el tracto gastrointestinal superior e inferior, con biopsias.
control
las modificaciones dietéticas pueden ayudar a las personas con malabsorción. Evite el uso de medicamentos antidiarreicos (por ejemplo, loperamida o difenoxilato) para tratar a los niños que tienen heces con sangre o enfermedad causada por C. difficile; use estos mismos medicamentos con precaución, si es que lo hace, en adultos. Se ha demostrado que los medicamentos probióticos reducen la duración de la diarrea persistente entre los niños en algunos entornos., Los medicamentos antimicrobianos pueden ser útiles en el tratamiento de la diarrea persistente causada por parásitos. Los antibióticos no absorbibles pueden ayudar si el sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado acompaña al complejo sintomático.
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