Bradley A. Connor
Selv om de fleste tilfælde af rejsendes diarré er akutte og selvbegrænsende, en vis procentdel af rejsende vil udvikle vedvarende (>14 dage), gastrointestinale symptomer (se Kapitel 2, De Rejsendes Diarré)., Patogenesen af vedvarende diarré i tilbage rejsende, der normalt falder ind under en af følgende brede kategorier: 1) igangværende infektion eller coinfection med en anden organisme, der ikke er rettet ved første behandling, 2) tidligere udiagnosticeret gastrointestinal sygdom afsløret af tarm infektion, eller 3) en postinfectious fænomen.
igangværende infektion
de fleste tilfælde af rejsendes diarr.er resultatet af bakteriel infektion og er kortvarige og selvbegrænsede., Langvarig diarrheal symptomer kan være forårsaget af immunosuppression, sekventiel infektion med diarrheal patogener, og infektion med protozo-parasitter. Parasitter som en gruppe, er de patogener, der er mest tilbøjelige til at være isoleret fra patienter med vedvarende diarré; sandsynligheden for en rejsende at have en protozoiske infektion (i forhold til en bakteriel infektion), stiger med stigende varighed af symptomer. Parasitter kan også være årsagen til vedvarende diarr.hos patienter, der allerede er behandlet for et bakterielt patogen.
Giardia er det mest sandsynlige vedvarende parasitære patogen, der skal opstå., Mistanke om giardiasis bør være særlig høj, når øvre gastrointestinale symptomer dominerer. Ubehandlet kan symptomerne vare i måneder, selv hos immunkompetente værter. Afføringsmikroskopi, antigendetektion eller immunofluorescens bruges ofte til at stille diagnosen. PCR-baseret diagnostik (især multiplex PCR DNA-ekstraktion) bliver den diagnostiske foretrukne metode til at diagnosticere Giardia samt andre protozo patogener, herunder Cryptosporidium, Cyclospora, og Entamoeba histolytica., I mangel af diagnostik, og i betragtning af den høje forekomst af Giardia i vedvarende rejsendes diarr., er empirisk terapi imidlertid en rimelig mulighed i den kliniske indstilling. Andre sjældne årsager til vedvarende symptomer omfatter tarmparasitter Microsporidia, Dientamoeba fragilis, og Cystoisospora.
Enkelte bakterielle infektioner sjældent forårsage vedvarende symptomer, selv om igangværende diarré er rapporteret i rejsende, der er inficeret med enteroaggregative eller enteropathogenic Escherichia coli og blandt personer med diarré på grund af Clostridioides difficile. C., difficile-associeret diarr.kan følge behandling af en bakteriel patogen med en fluoro .uinolon eller andet antibiotikum, eller endda malaria kemoprofylakse. Dette er især vigtigt at overveje hos patienten med vedvarende rejsendes diarr., der virker ildfast over for flere kurser med empirisk antibiotikabehandling. Den indledende workorkup af vedvarende rejsendes diarr.bør altid omfatte en C. difficile afføring toksin assay. Behandling af C. difficile infektion er med oral vancomycin, fidaxomicin eller mindre optimalt, metronidazol.,vedvarende rejsendes diarr.har også været forbundet med tropisk gran og Brainerd diarr.. Disse syndromer mistænkes for at skyldes infektionssygdomme, men specifikke patogener er ikke blevet identificeret. Tropisk sprue er forbundet med mangler af vitaminer absorberet i den proksimale og distale tyndtarm og påvirker oftest langsigtede rejsende til, som navnet antyder, tropiske områder. Forekomsten af tropisk gran ser ud til at være faldet dramatisk i de sidste 2 årtier og diagnosticeres kun sjældent hos rejsende., Undersøgelse af et udbrud af Brainerd-diarr.blandt passagerer på et krydstogtskib til Galppagos-øerne i Ecuador afslørede, at diarr. fortsatte fra 7 til mere end 42 måneder og ikke reagerede på antimikrobiel terapi. Brainerd diarr.er en af de vedvarende mysterier ved igangværende diarr..
underliggende GASTROINTESTINAL sygdom
i nogle tilfælde vedrører persistens af gastrointestinale symptomer kronisk underliggende gastrointestinal sygdom eller en modtagelighed, der ikke er maskeret af den enteriske infektion., Mest fremtrædende blandt disse er cøliaki, en systemisk sygdom, der primært manifesterer sig med tyndtarmsændringer. Hos genetisk modtagelige mennesker ses villøs atrofi og krypthyperplasi som reaktion på eksponering for antigener, der findes i hvede, hvilket fører til malabsorption. Diagnosen stilles ved at opnå serologiske test, herunder vævstransglutaminase antistoffer. En biopsi af tyndtarmen, der viser villøs atrofi, bekræfter diagnosen. Behandlingen er med en glutenfri diæt.,
idiopatisk inflammatorisk tarmsygdom, både Crohns sygdom og ulcerøs colitis, kan ses efter akutte anfald af rejsendes diarr.. En fremherskende hypotese er, at et initierende eksogent patogen ændrer tarmens mikrobiota, hvilket udløser inflammatorisk tarmsygdom hos genetisk modtagelige mennesker. Mikroskopisk colitis kan ses efter rejsende’ diarr.samt.afhængig af den kliniske indstilling og aldersgruppe kan det være nødvendigt at foretage en mere omfattende søgning efter andre underliggende årsager til kronisk diarr.., Overvej kolorektal cancer i differentialdiagnosen af patienter, der passerer okkult eller groft blod rektalt eller hos dem med nybegynder jernmangelanæmi.
POSTINFEKTIØSE fænomener
i en vis procentdel af patienter, der har vedvarende gastrointestinale symptomer, vil der ikke blive fundet nogen specifik kilde. Efter en akut diarr .infektion kan patienter opleve midlertidig enteropati, der er kendetegnet ved villøs atrofi, nedsat absorberende overfladeareal og disaccharidase-mangler., Dette kan føre til osmotisk diarr., især når store mængder lactose, saccharose, sorbitol eller fructose forbruges. Brug af antimikrobielle medikamenter i de første dage af diarr.kan også føre til ændringer i tarmfloraen og diarr. symptomer.
lejlighedsvis følger begyndelsen af irritabel tarmsyndrom (IBS) symptomer en akut anfald af gastroenteritis, såkaldt postinfektiøs IBS (PI-IBS)., For at blive mærket PI-IBS skal symptomerne følge en episode af gastroenteritis eller rejsendes diarr., hvis oparbejdningen af mikrobielle patogener og underliggende gastrointestinal sygdom er negativ. Hvorvidt brugen af antibiotika til behandling af akut rejsendes diarr.falder eller øger sandsynligheden for PI-IBS er ukendt.
evaluering
diagnostik til bestemmelse af specifikke mikrobielle etiologier i tilfælde af vedvarende diarr.er fremskreden i det sidste antal år. Blandt de mest nyttige værktøjer i mikrobiel diagnose er high-throughput multiplex PCR DNA-ekstraktion., Denne teknologi bruger en enkelt afføringsprøve til at detektere flere bakterielle, parasitære og virale enteropatogener samtidigt.
undtagen i tilfælde af Cryptosporidium har disse assays høj følsomhed og specificitet; imidlertid er de kliniske konsekvenser og den økonomiske virkning af at bruge disse diagnostiske molekylære paneler endnu ikke vurderet fuldt ud. I nogle tilfælde kan molekylær test detektere kolonisering snarere end infektion, hvilket gør det vanskeligt for klinikere at fortolke og anvende resultaterne korrekt.,
traditionelle metoder til mikrobiel diagnose har påberåbt sig brugen af mikroskopi; 3 eller flere afføringsprøver bør undersøges for æg og parasitter, herunder syrefaste pletter for Cryptosporidium, Cyclospora og Cystoisospora. Klinikere bør også få Giardia antigen test, C. difficile-toksin-analyse og en D-xylose absorption test for at afgøre, om næringsstoffer bliver ordentlig integreret. Hvis der er mistanke om underliggende gastrointestinal sygdom, bør en indledende evaluering omfatte serologiske test for cøliaki og overvejelse af inflammatorisk tarmsygdom., Efterfølgende kan andre undersøgelser til visualisering af både de øvre og nedre gastrointestinale kanaler med biopsier indikeres.
behandling
kosten ændringer kan hjælpe dem med malabsorption. Undgå at bruge antidiarrheal medicin (f., loperamid eller dipheno .ylat) til behandling af børn, der har blodige afføring eller sygdom forårsaget af C. difficile; bruge disse samme stoffer forsigtigt, hvis overhovedet, hos voksne. Probiotiske medikamenter har vist sig at reducere varigheden af vedvarende diarr.blandt børn i nogle indstillinger., Antimikrobielle lægemidler kan være nyttige til behandling af vedvarende diarr.forårsaget af parasitter. Ikke-absorberbare antibiotika kan hjælpe, hvis tyndtarmbakteriel overvækst ledsager symptomkomplekset.
bibliografi
- Connor BA. Følger af rejsendes diarr.: fokus på postinfektiøst irritabelt tarmsyndrom. Clin Inficere Dis. 2005 December 1;41 (Suppl 8): S577–86.
- Connor BA. Kronisk diarr.hos rejsende. Curr Inficere Dis Rep. 2013 Juni;15 (3): 203-10.
- Connor BA, Rogova m, O.hyte O., Anvendelse af en multiple.DNA-ekstraktion PCR til identifikation af patogener i rejsendes diarr.. J Trav Med. 2018 juni 1; 25 (1).
- Duplessis CA, Gutierre.RL, Porter ck. Anmeldelse: kronisk og vedvarende diarr.med fokus i den tilbagevendende rejsende. Trop Dis Travel Vaccinesith Vacciner. 2017;3(9):1–17.
- Hanevik K, Dizdar V, Langeland N, Hausken T. Udvikling af funktionelle gastrointestinale lidelser efter Giardia lamblia infektion. BMC Gastroenterol 2009 Apr. 21;9:27.
- Libman MD, Gyorkos TW, Kokoskin E, Maclean JD., Påvisning af patogene proto .oer i det diagnostiske laboratorium: resultat Reproducerbarhed, samlepassage og kompetencevurdering. J Clin Microbiol. 2008 juli; 76 (7):2200-5.
- Mintz ED, Weber JT, Guris D, Puhr N, Brønde JG, Yashuk JC, et al. Et udbrud af Brainerd diarr.blandt rejsende til Galapagosøerne. J Inficere Dis. 1998 Apr;177(4):1041-5.
- Norman FF, Perez-Molina J, Perez de Ayala En, Jimenez F.KR., Navarro M, Lopez-Velez R. Clostridium difficile–associeret diare efter antibiotisk behandling af rejsendes diarré. Clin Inficere Dis. 2008 April 1;46 (7): 1060-3.,
- Porter CK, Tribble DR, Aliaga PA, Halvorson HA, Riddle MS. infektiøs gastroenteritis og risiko for at udvikle inflammatorisk tarmsygdom. Gastroenterologi. 2008 Sep;135(3):781-6.
- Sch .ille-Kiuntke J, Ma .urak N, Enck P. systematisk gennemgang med meta-analyse: post-infektiøs irritabel tarmsyndrom efter rejsendes diarr.. Aliment Pharmacol Ther 2015 Juli; 41 (11):1029-37.