Bradley A. Connor
i když většina případů cestovatelský průjem akutní a self-omezený, určité procento cestujících se bude vyvíjet trvalý (>14 dní), gastrointestinální příznaky (viz Kapitola 2, Cestovatelský Průjem)., Patogeneze přetrvávající průjem vrátil hosty, obecně spadá do jedné z následujících kategorií: 1) probíhající infekce nebo coinfection s druhým organismu, který není zaměřen počáteční terapie, 2) dříve nediagnostikované onemocnění gastrointestinálního traktu odhalil střevní infekce, nebo 3) postinfectious jev.
probíhající infekce
většina případů průjmu cestujících je výsledkem bakteriální infekce a je krátkodobá a omezená., Dlouhodobé průjmové příznaky mohou být způsobeny imunosupresí, sekvenční infekcí průjmovými patogeny a infekcí protozoanovými parazity. Paraziti jako skupina jsou patogeny pravděpodobné, že bude izolován od pacientů s přetrvávající průjem; pravděpodobnost, že cestovatel s protozoálních infekci (relativní bakteriální infekce) se zvyšuje s rostoucí trvání příznaků. Paraziti mohou být také příčinou přetrvávajícího průjmu u pacientů již léčených bakteriálním patogenem.
Giardia je nejpravděpodobnějším přetrvávajícím parazitickým patogenem, se kterým se lze setkat., Podezření na giardiázu by mělo být zvláště vysoké, pokud převládají horní gastrointestinální příznaky. Neošetřené příznaky mohou trvat měsíce, a to i u imunokompetentních hostitelů. K diagnostice se běžně používá mikroskopie stolice, detekce antigenu nebo imunofluorescence. Založené na PCR diagnostiku (zejména multiplex DNA extrakce, PCR) se stává diagnostickou metodou volby pro diagnostiku Giardia, stejně jako ostatní protozoárních patogenů, včetně Cryptosporidium, Celulitidy, a Entamoeba histolytica., Při absenci diagnostiky a vzhledem k vysoké prevalenci Giardie u přetrvávajících cestovatelských průjmů je empirická terapie rozumnou možností v klinickém prostředí. Mezi další vzácné příčiny přetrvávajících příznaků patří střevní paraziti Microsporidia, Dientamoeba fragilis a Cystoisospora.
Jednotlivé bakteriální infekce zřídka způsobit trvalé příznaky, i když pokračující průjem byl hlášen v cestovatelé napaden enteroaggregative nebo enteropathogenic Escherichia coli a u lidí s průjmem v důsledku Clostridioides difficile. C., průjem spojený s difficile může následovat léčbu bakteriálního patogenu fluorochinolonem nebo jiným antibiotikem nebo dokonce chemoprofylaxí malárie. To je zvláště důležité zvážit u pacienta s přetrvávajícím průjmem cestujících, který se zdá být refrakterní na více cyklů empirické antibiotické terapie. Počáteční cvičení přetrvávajícího průjmu cestujících by mělo vždy zahrnovat test toxinu stolice C. difficile. Léčba infekce C. difficile je perorálním vankomycinem, fidaxomicinem nebo méně optimálně metronidazolem.,
přetrvávající cestovatelský průjem byl také spojen s tropickým sprue a Brainerd průjmem. Tyto syndromy jsou podezřelé z infekčních onemocnění, ale specifické patogeny nebyly identifikovány. Tropické sprue je spojena s nedostatky vitamínů se vstřebává v proximální a distální části tenkého střeva a nejčastěji postihuje dlouhodobé cestovatele, jak už název napovídá, v tropických oblastech. Zdá se, že výskyt tropických sprue v minulosti dramaticky poklesl 2 desetiletí a u cestujících je diagnostikován jen zřídka., Šetření ohniska Brainerd průjem mezi cestující na výletní lodi na Galapágách v Ekvádoru ukázal, že průjem trval od 7. do více než 42 měsíců, a ne reagovat na antimikrobiální terapii. Brainerd průjem je jedním z přetrvávajících tajemství probíhajícího průjmu.
ZÁKLADNÍ ONEMOCNĚNÍ GASTROINTESTINÁLNÍHO traktu
V některých případech, přetrvávající gastrointestinální příznaky se týká probíhající chronické gastrointestinální onemocnění nebo náchylnost odhalil střevní infekce., Nejvýznamnější z nich je celiakie, systémové onemocnění projevující se především změnami tenkého střeva. U geneticky vnímavých lidí, atrofie klků a crypt hyperplazie jsou vidět v reakci na vystavení antigenů se nachází v pšenici, což vede k malabsorpci. Diagnóza se provádí získáním sérologických testů, včetně tkáňových transglutaminázových protilátek. Biopsie tenkého střeva ukazující vilózní atrofii potvrzuje diagnózu. Léčba je bezlepkovou dietou.,
idiopatické zánětlivé onemocnění střev, jak Crohnova choroba, tak ulcerózní kolitida, lze pozorovat po akutních záchvatech průjmu cestujících. Jedna převládající hypotéza je, že iniciující exogenní patogen mění mikrobiotu střeva, což způsobuje zánětlivé onemocnění střev u geneticky náchylných lidí. Mikroskopická kolitida může být vidět i po průjmu cestovatelů.
V závislosti na klinickém prostředí a věkové skupině může být nutné provést komplexnější hledání dalších základních příčin chronického průjmu., Zvažte kolorektální rakovinu v diferenciální diagnostice pacientů, kteří procházejí okultní nebo hrubou krví rektálně nebo u pacientů s anémií s novým nástupem nedostatku železa.
postinfekční jevy
u určitého procenta pacientů, kteří mají přetrvávající gastrointestinální příznaky, nebude nalezen žádný specifický zdroj. Po akutní průjmové infekci se u pacientů může vyskytnout Dočasná enteropatie charakterizovaná vilózní atrofií, sníženou absorpční plochou a nedostatky disacharidázy., To může vést k osmotickému průjmu, zejména při konzumaci velkého množství laktózy, sacharózy, sorbitolu nebo fruktózy. Použití antimikrobiálních léků během počátečních dnů průjmu může také vést ke změnám střevní flóry a příznakům průjmu.
příležitostně nástup příznaků syndromu dráždivého tračníku (IBS) následuje akutní záchvat gastroenteritidy, tzv., Příznaky, které mají být označeny jako PI-IBS, by měly následovat epizodu gastroenteritidy nebo průjmu cestujících, pokud je práce na mikrobiálních patogenech a základním gastrointestinálním onemocnění negativní. Zda použití antibiotik k léčbě akutního průjmu cestujících snižuje nebo zvyšuje pravděpodobnost PI-IBS, není známo.
hodnocení
diagnostika pro stanovení specifických mikrobiálních etiologií v případech přetrvávajícího průjmu pokročila v uplynulém počtu let. Mezi nejužitečnější nástroje v mikrobiální diagnostice patří vysoce výkonný multiplexní DNA extrakce PCR., Tato technologie používá jediný vzorek stolice k detekci více bakteriálních, parazitických a virových enteropatogenů současně.
kromě případů Kryptosporidia mají tyto testy vysokou citlivost a specificitu; klinické důsledky a ekonomický dopad používání těchto diagnostických molekulárních panelů však musí být ještě plně posouzeny. V některých případech může molekulární testování detekovat spíše kolonizaci než infekci, což ztěžuje klinickým lékařům interpretovat a správně aplikovat výsledky.,
Tradiční metody mikrobiální diagnostiky se spoléhali na použití mikroskopie; 3 nebo více stolice, vzorky by měly být vyšetřeny vajíček a parazitů, včetně kyseliny-rychle skvrny na Cryptosporidium, Celulitidy, a Cystoisospora. Kliničtí lékaři by měli také získat testování antigenu Giardia, test toxinu C. difficile a test absorpce D-xylózy, aby zjistili, zda jsou živiny správně absorbovány. Pokud je podezření na základní gastrointestinální onemocnění, počáteční hodnocení by mělo zahrnovat sérologické testy na celiakii a zvážení zánětlivého onemocnění střev., Následně mohou být indikovány další studie vizualizace horních i dolních gastrointestinálních traktů s biopsiemi.
řízení
dietní úpravy mohou pomoci těm, kteří mají malabsorpci. Vyhněte se použití léky proti průjmu (např. loperamid nebo difenoxylát) k léčbě dětí s krvavou stolici nebo onemocnění způsobené C. difficile; použít tyto stejné léky opatrně, pokud vůbec, u dospělých. Bylo prokázáno, že probiotické léky snižují trvání přetrvávajícího průjmu u dětí v některých prostředích., Antimikrobiální léky mohou být užitečné při léčbě přetrvávajícího průjmu způsobeného parazity. Neabsorbovatelná antibiotika mohou pomoci, pokud komplex symptomů doprovází přemnožení bakterií tenkého střeva.
bibliografie
- Connor BA. Následky cestovatelského průjmu: zaměřte se na postinfekční syndrom dráždivého tračníku. Clin Infikovat Dis. 2005 Dec 1; 41 (Suppl 8):S577–86.
- Connor BA. Chronický průjem u cestujících. Curr Infikovat Dis Rep. 2013 Června; 15(3):203-10.
- Connor BA, Rogova M, Whyte o., Použití multiplexní DNA extrakce PCR při identifikaci patogenů v cestovatelském průjmu. J Trav Med. 2018 června 1;25(1).
- Duplessis CA, Gutierrez RL, Porter CK. Recenze: chronický a přetrvávající průjem se zaměřením na vracejícího se cestovatele. Trop Dis Travel Med Vakcíny. 2017;3(9):1–17.
- Hanevik k, Dizdar V, Langeland N, Hausken T. vývoj funkčních gastrointestinálních poruch po infekci Giardia lamblia. BMC Gastroenterol 2009 dubna. 21;9:27.
- Libman MD, Gyorkos TW, Kokoskin E, Maclean JD., Detekce patogenních prvoků v diagnostické laboratoři: reprodukovatelnost výsledků, sdružování vzorků a hodnocení kompetencí. J Clin Microbiol. 2008 července; 76(7): 2200-5.
- Mintz ED, Weber JT, Guris D, Puhr N, Wells JG, Yashuk JC, et al. Vypuknutí Brainerd průjmu mezi cestujícími na Galapágy ostrovy. J Infikovat Dis. 1998 dubna;177(4): 1041-5.
- Norman FF, Perez Molina, J., Pérez de Ayala, Jimenez BC, Navarro, M, Lopez-R. Velez Clostridium difficile–associated průjem po léčbě antibiotiky pro cestovní průjem. Clin Infikovat Dis. 2008 Duben 1; 46(7):1060-3.,
- Porter CK, Tribble DR, Aliaga PA, Halvorson HA, Riddle MS. infekční gastroenteritida a riziko vzniku zánětlivého onemocnění střev. Gastroenterologie. 2008 září;135(3): 781-6.
- Schwille-Kiuntke J, Mazurak N, Enck P. Systematický přehled s meta-analýzou: post-infekční syndrom dráždivého tračníku po cestovatelský průjem. Aliment Pharmacol Ther 2015 Července; 41(11):1029-37.