Wenn Sie jemals operiert wurden und sich gefragt haben, warum die Versicherungsgesellschaft möglicherweise nicht 100 Prozent der Gebühr Ihres Chirurgen bezahlt hat, kann dies Ihnen helfen, die Bedeutung von „üblichen und üblichen“ Gebühren zu verstehen.
Die meisten Versicherungsgesellschaften, die heute eine Großkrankenversicherung anbieten, stützen die Zahlung von Ansprüchen im Zusammenhang mit chirurgischen Gebühren auf die Ausübung üblicher und üblicher (U&C) Gebühren., Diese Methode zur Feststellung, ob die Kosten eines Arztes für eine Operation angemessen sind, geht auf die frühen 1950er Jahre und die Entwicklung der großen Krankenversicherungsprogramme zurück.
Die übliche und übliche Erstattung basiert auf der üblichen Gebühr eines Chirurgen für das Verfahren und der Gebühr, die von gleichaltrigen Ärzten in diesem bestimmten geografischen Gebiet für dasselbe Verfahren erhoben wird.
Typischerweise berücksichtigt“ üblich und üblich “ die Kosten eines signifikanten Prozentsatzes aller Ärzte, vielleicht 8 von 10 Ärzten in einer geografischen Region., In diesem Fall würde die Versicherungsgesellschaft das 80.Perzentil zur Bestimmung ihrer U&C-Gebühren verwenden. Der Versicherungsplan berechnet dann den auf die Forderung zu zahlenden Betrag auf der Grundlage dieser U&C Gebühr oder was 80 Prozent der Ärzte aus diesem geografischen Grund für diese Dienstleistung verlangen würden, je nachdem, was weniger ist.
Zum Beispiel berechnet Dr. Smith in Boston $ 2.100, um eine Appendektomie durchzuführen., Die U&C-Statistiken der Versicherungsgesellschaft zeigen, dass 80 Prozent der Chirurgen in diesem geografischen Gebiet eine Gebühr für Blinddarmentzündungen von 1.785 USD oder weniger erheben. Das Unternehmen würde dann Dr. Smith $1,785 auf der Grundlage der U&C Gebühren in der Gegend von Boston zahlen. Da es sich um einen Freedom-of-Choice-Plan handelt, bei dem ein Versicherter die Anbieter auswählen kann, kann Dr. Smith dem Patienten dann den fälligen 315-Dollar-Restbetrag in Rechnung stellen („Rechnungsbetrag“)., In einigen Fällen kann der Arzt jedoch die Zahlung des Unternehmens in Höhe von 1,785 USD als vollständige Zahlung akzeptieren und dem Mitglied den Restbetrag nicht in Rechnung stellen.
die Versicherer erhalten U&C-Informationen auf zwei Arten. Wenn das Unternehmen über ein ausreichend großes Anspruchsvolumen verfügt, erstellt und verwaltet es eine eigene Datenbank, in der die Ansprüche nach medizinischen Verfahren und geografischem Gebiet sortiert werden. Andernfalls abonniert das Unternehmen einen Dienst, der Schadensinformationen von zahlreichen Versicherern sammelt und eine Datenbank und Gebührenprofile erstellt und verwaltet, die der Dienst an andere Unternehmen verkauft., Da sie alle 6 bis 12 Monate angepasst werden, haben U&C-Gebühren den Vorteil, dass sie sich ohne Planänderungen automatisch an die Inflation anpassen.
Im Allgemeinen stellen Versicherungsunternehmen fest, dass die Verwendung der U&C-Basis dazu beiträgt, die High-End-Gebühren zu senken und sich daher gegen die steigenden Kosten der medizinischen Versorgung abzusichern., Plus, U&C scheint ein System zu sein, das für Ärzte und Patienten am fairsten ist.
Wie können GHLIT-Teilnehmer jetzt Geld sparen?
Der GHLIT Major-Medical-Plan der AVMA wird von der New York Life Insurance Company unterschrieben. NYLIC verwendet die U&C Methode der Ansprüche adjudication. Die U&C-Profile, die nur für Chirurgengebühren gelten, werden alle sechs Monate aktualisiert, und Ansprüche im Rahmen des GHLIT-Plans werden zum 80.
im Gegensatz zum Beispiel von Dr., Teilnehmer des GHLIT Major-Medical-Plans der AVMA können jedoch vermeiden, Gebühren zu zahlen, die über die U&C-Grenzwerte hinausgehen, indem sie die Option PPO-Plan auswählen und somit den ersten PPO-Anbieter verwenden. Bevorzugte Anbieterorganisationen oder PPO sind Managed-Care-Netzwerke. Rabatte ergeben sich, wenn First Health mit Ärzten verhandelt, um niedrigere als normale Gebühren zu akzeptieren. Der Vertrag von First Health enthält eine Bestimmung, die sicherstellt, dass Ärzte die Gebühren nicht über die U&C Grenzen“abrechnen“.,
Abgesehen von den U&C-Gebühren kann sich die Verwendung der GHLIT PPO-Option auch positiv auf die allgemeinen Out-of-Pocket-Kosten eines Versicherten auswirken. GHLIT-Versicherte, die das First Health PPO-Netzwerk von Ärzten und Krankenhäusern nutzen, profitieren häufig von niedrigeren Out-of-Pocket-Zahlungen., Zum Beispiel zahlt der GHLIT PPO-Plan 90 Prozent aller berechtigten medizinischen Kosten, nachdem das Mitglied den Selbstbehalt bezahlt hat. Der Plan zahlt jedoch nur 70 oder 80 Prozent dieser Ausgaben (abhängig von verschiedenen Planoptionen), wenn ein Mitglied an Gesundheitsdienstleister geht, die nicht am PPO-Netzwerk teilnehmen. Eine Kombination der reduzierten Gebühren durch die PPO und die U&C-Grenzwerte hilft dem Unternehmen, die Schadenskosten niedrig zu halten, was in gewissem Maße dazu beiträgt, Zinserhöhungen zu mildern.,
Informationen zum GHLIT Major-Medical Plan oder zum First Health Network erhalten Sie unter (800) 621-6360.