Wenn eine Schwangerschaft frühzeitig fehlschlägt

Von Anfang an stellt eine Schwangerschaft ein erhebliches Risiko für die Gesundheit einer Frau dar, und die Unterscheidung zwischen normaler und abnormaler Schwangerschaft kann für einen Kliniker eine Herausforderung darstellen. Die Zeit von einem positiven Urin-Schwangerschaftstest (UPT) bis zu einer bestätigten lebensfähigen Schwangerschaft kann einige Wochen betragen, in denen Krämpfe, Flecken und fehlende Anzeichen einer frühen Schwangerschaft auftreten können, die alle zu Angstzuständen für einen Patienten führen können.

Das Hauptziel für den Kliniker ist es, den Ort und die Lebensfähigkeit der Schwangerschaft zu bestätigen., Die Diagnose einer normalen intrauterinen, einer abnormalen intrauterinen oder abnormal gelegenen Schwangerschaft kann kompliziert sein und ist für das Schwangerschaftsmanagement von wesentlicher Bedeutung. Bestimmte Bedingungen (z. B. Eileiterschwangerschaft, Molarenschwangerschaft) können nicht nur zu einer Lebendgeburt führen, sondern auch zu einer signifikanten Morbidität und Mortalität der Mutter führen, sofern sie nicht unverzüglich behandelt werden. Der Begriff Early Pregnancy Loss or Failure (EPF) bezieht sich auf eine nicht lebensfähige, intrauterine Schwangerschaft mit entweder einem leeren Schwangerschaftssack oder einem Schwangerschaftssack, der einen Embryo oder Fötus ohne Herzaktivität innerhalb der ersten 12 6/7 Schwangerschaftswochen enthält.,1 Gleichzeitig kann eine vorzeitige Annahme der Nichtlebensfähigkeit einer Schwangerschaft bei sehr frühen, aber potenziell lebensfähigen Schwangerschaften zu einer Überdiagnose von EPF und irreversiblen Behandlungsmaßnahmen führen. Das kann schädlich sein, wenn die Schwangerschaft gewünscht wird. Da die falsche Diagnose einer Schwangerschaft als fehlgeschlagen potenziell schädlichere Folgen hat als die Verzögerung bei der Diagnose einer fehlgeschlagenen Schwangerschaft, beträgt das Spezifitätsziel für die Kriterien für die Diagnose der Nichtlebensfähigkeit 100%.,2 Die Formulierung dieses Ziels im Rahmen mehrerer großer multizentrischer Studien erforderte eine Herausforderung der vorherigen diagnostischen Grenzwerte und Fristen. Die Folge war eine kürzliche Änderung der Richtlinien für die Diagnose von EPF, die einerseits die Kriterien strenger umrissen und andererseits eine längere Wartezeit vor der endgültigen Bestimmung der Nicht-Lebensfähigkeit ermöglichte.,3.4 Hier lesen wir die aktuellen Richtlinien und verfügbare Literatur zur Frühschwangerschaftsdiagnostik (bis 12 6/7 Schwangerschaftswochen), Lokalisierung und Identifizierung der Lebensfähigkeit sowie Managementoptionen und Beratung.

Schwangerschaftsdiagnose

In den meisten Fällen wird die Schwangerschaftsdiagnose bei Frauen im gebärfähigen Alter mit einem positiven Schwangerschaftstest (mit Urin oder Blut) gestellt., Dies kann geschehen, wenn eine Frau eine Schwangerschaft vorwegnimmt oder wenn sie normale schwangerschaftsbedingte Symptome (wie Amenorrhoe, Übelkeit und Erbrechen sowie Brustspannen) oder abnormale schwangerschaftsbedingte Symptome (ungewöhnliche vaginale Blutungen, Rücken-oder Unterbauchschmerzen) entwickelt.oder sogar Anzeichen einer klinischen Instabilität (lebensbedrohliche vaginale Blutungen, synkopale Episoden usw.).

Humanes Choriongonadotropin

Der Schwangerschaftstest bei aktueller Anwendung basiert auf dem Nachweis von humanem Choriongonadotropin (hCG) im Urin oder Blut einer Frau., hCG ist ein natürliches Aminosäureglykoproteinhormon, das hauptsächlich von Syncytiotrophoblastenzellen produziert wird und aus Alpha-und Beta-Untereinheiten besteht. Seine Hauptfunktion besteht darin, die Progesteronproduktion durch das Corpus luteum bis zur Schwangerschaft von etwa 14 Wochen zu stimulieren. In der normalen Singleton-Schwangerschaft beginnt hCG bereits 6-12 Tage nach dem Eisprung zu steigen und erreicht seinen Höhepunkt von 100.000 bei ~10 Schwangerschaftswochen, wonach es im mittleren zweiten Trimester langsam auf ein Plateau von 20.000 mIU/ml abnimmt, wo es bis zur Entbindung bleibt.,5,6

Obwohl Beta-hCG die vorherrschende Form von hCG im Urin schwangerer Frauen ist, wurden Schwangerschaftstests zu Hause entwickelt, um sowohl hCG als auch Beta-hCG nachzuweisen. Die Empfindlichkeit von rezeptfreien Tests variiert stark zwischen den Marken und reicht von 0,4 bis 6,3 IE/L (trotz Herstellerangaben Empfindlichkeit von 25 IE/L).8

Die meisten Serum-Assays wurden jetzt entwickelt, um hCG und hCG-beta gleichermaßen zu messen. Die Empfindlichkeiten aktueller quantitativer Schwangerschaftstests betragen ~25 IE/L bzw. 1 IE / L für enzymgebundene Assays bzw., Die obere Grenze des Referenzbereichs beträgt ~3 IE/L bei nicht schwangeren Frauen <50 Jahre und ~5,4 IE/L bei Frauen >50 Jahre.9

Ultraschalluntersuchung der frühen Schwangerschaft

Die Verwendung von Ultraschall (U / S) in der Geburtshilfe und Gynäkologie geht auf das Jahr 1958 zurück, als Donald et al. veröffentlichte ihre Erfahrungen zur Identifizierung von Bauchmassen mit U / S in the Lancet.,10 Seitdem ist die U / S-Bewertung in Industrieländern im Rahmen der routinemäßigen pränatalen Versorgung nahezu universell geworden und wird zur Diagnose einer Schwangerschaft, zur Feststellung ihres Standorts und ihrer Lebensfähigkeit sowie zur Beurteilung der Anatomie und des Wachstums des Fötus und der Plazentalage verwendet. Ultraschall ist seit 1987, als der transvaginale Ansatz für diesen Zweck weit verbreitet wurde, zu einer bevorzugten Modalität für die Beurteilung der Schwangerschaftslebensfähigkeit geworden.11,12 Seitdem wurden Kriterien für eine nicht lebensfähige Schwangerschaft vorgeschlagen.

Eine Schwangerschaft wird als lebensfähig bezeichnet, wenn sie das Potenzial hat, zu einem lebendgeborenen Neugeborenen zu führen.,2,12 Die beiden Hauptkriterien, die erfüllt sein müssen, damit eine Schwangerschaft lebensfähig ist, sind ein normaler Ort innerhalb der Gebärmutter und ein potenziell lebensfähiger Fötus.

Lage

Die rechtzeitige Identifizierung der normalen Lage einer Schwangerschaft innerhalb der Gebärmutter ist entscheidend. Die Diagnose einer intrauterinen Schwangerschaft wird am häufigsten mit U/S gestellt, basierend auf der Identifizierung eines intrauterinen Schwangerschaftssacks in Richtung Fundus mit mindestens Dottersack oder fötalem Pol mit oder ohne Herzschlag (Abbildung 1).,

Befunde eines Schwangerschaftssacks, jedoch ohne Dottersack oder fötalen Pol, wurden traditionell nicht als exklusiv für eine abnormal lokalisierte Schwangerschaft angesehen, da der visualisierte Sack möglicherweise ein Pseudosac in Verbindung mit einer Eileiterschwangerschaft ist. Dieses Paradigma und damit der Begriff Pseudosac selbst wurden jedoch in letzter Zeit in Frage gestellt, da Gelegenheiten vorherrschten, in denen eine runde Flüssigkeitsansammlung in der Gebärmutter in Verbindung mit einem positiven Schwangerschaftstest auf eine intrauterine Schwangerschaft hindeutete.,13,14

Lebensfähigkeit

Die Kriterien für die Lebensfähigkeit können in verschiedenen Gestationsaltern variieren. In eine lebensfähige singleton-Schwangerschaft, Korrelation zwischen der Schwangerschaft-dating-hCG-Ebene, U/S Befunde beschrieben worden, obwohl es eine gewisse Variabilität in der Meilensteine. Es wird erwartet, dass der Embryo um mindestens 0,2 mm/Tag und der Schwangerschaftssack um mindestens 1 mm/Tag wächst.15

In vielen Fällen ist eine Einzelpunkt-hCG-Messung weder diagnostisch für die Lebensfähigkeit einer Schwangerschaft noch für ihren Ort; Vielmehr ist der hCG-Trend viel hilfreicher, um diese zu unterscheiden., Bei einer normalen intrauterinen Schwangerschaft wird erwartet, dass hCG über einen Zeitraum von 48 Stunden um mindestens 53% ansteigt, und eine Abweichung von diesem Trend kann auf eine nicht lebensfähige intrauterine oder eine abnormal lokalisierte Schwangerschaft hindeuten. Wichtig ist, dass die Beobachtung eines normalen Anstiegs nicht unbedingt die Möglichkeit einer abnormalen intrauterinen oder abnormal gelegenen Schwangerschaft ausschließt.18 Sobald ein lebensfähiges IUP bestätigt ist, muss hCG nicht weiter tendiert werden., Um die Korrelation zwischen dem hCG-Spiegel und U/S-Befunden zu beschreiben, entstand der Begriff „diskriminierende Zone“ (Tabelle) und wird verwendet, um den hCG-Wert zu bestimmen, über dem bei normalen Schwangerschaften ein intrauteriner Schwangerschaftssack bei U/S konsistent gesehen wird.13 Die diskriminierende Zone ist institutionenspezifisch und liegt in der Regel zwischen 1500 und 3500 mIU / ml. Es sollte jedoch darauf geachtet werden, die Verwendung von Diskriminierungszonen zu personalisieren, da es bestimmte klinische Szenarien gibt, die zu einer Abweichung der hCG-Kurve und der U/S-Ergebnisse vom erwarteten Muster führen., Ein Beispiel sind frühe Schwangerschaften mehrerer Ordnung, die möglicherweise nicht notwendigerweise die gleiche Assoziation zwischen dem hCG-Spiegel und U/S-Befunden und einem höheren diskriminierenden hCG-Spiegel (~3000 mIU/ml) aufweisen.

Frühschwangerschaftsversagen

Der Begriff „Frühschwangerschaftsverlust“ oder EPF bezieht sich auf eine nicht lebensfähige, intrauterine Schwangerschaft mit entweder einem Schwangerschaftssack, der leer ist oder einen Embryo oder Fötus ohne Herzaktivität innerhalb der ersten 12 6/7 Schwangerschaftswochen enthält. EPF tritt bei 15% aller klinisch erkannten Schwangerschaften auf und resultiert am häufigsten aus einer spontanen Chromosomenanomalie des Embryos., Je nach klinischer Darstellung und U/S Befund kann EPF in mehrere Kategorien eingeteilt werden.

Anembryonale Schwangerschaft, auch als befallene Eizelle bekannt: Diese EPF ist durch keine Embryonalentwicklung gekennzeichnet, sobald ein Schwangerschaftssack 25 mm erreicht (Abbildung 3A).
Der embryonale / fetale Tod wird auch als Fehlgeburt bezeichnet. Dies ist gekennzeichnet durch ein IUP mit einem Embryo, der entweder nie einen Herzschlag entwickelt hat oder zuvor einen Herzschlag hatte, aber jetzt keinen mehr hat (Abbildung 3B).
Spontane Abtreibung ist durch eine zuvor gesehene IUP gekennzeichnet, gefolgt von Krämpfen und Blutungen., Eine spontane Abtreibung kann entweder vollständig sein, da der Uterus die Empfängnisprodukte (POCs) allein oder unvermeidlich mit einem offenen os und Schwangerschaftssack im unteren Uterussegment ausstößt.

Frühere Empfehlungen hatten keine falsch positive Rate von 0%, und daher sollten eine Reihe lebensfähiger Schwangerschaften so behandelt werden, als wären sie Verluste. Traditionelle Daten zur EPF verwendeten eine Kronenrumpflänge von 5 mm ohne Herzaktivität oder einen leeren Schwangerschaftssack von 16 mm als diagnostische Kriterien.11,12 Jüngste prospektive Studien zeigten jedoch eine 8.,3% falsch-positive Rate mit dieser Kronenrumpflänge und 4,4% falsch-positive Rate mit diesem Schwangerschaftssackdurchmesser. In Thoser-Studien war es notwendig, eine 0% falsch-positive Rate, eine Kronenrumpflänge von 5,3 mm ohne Herzaktivität oder einen leeren Schwangerschaftssack von 21 mm zu erreichen. Die gleiche Gruppe fand auch heraus, dass ein leerer Schwangerschaftssack 7 Tage nach der ersten Identifizierung des Sacks 100% Diagnose von EPF war.,1,3,4 Als Reaktion darauf veröffentlichte das American College of Geburtshelfer und Gynäkologen (ACOG) im Mai 2015 ein aktualisiertes Praxisbulletin mit diagnostischen Kriterien der EPF, das Richtlinien der Society of Radiologists in Ultrasound (SRU) enthielt. Die neuen Richtlinien ermöglichen die Diagnose von EPF in den Situationen, die in Tabelle 2 zusammengefasst sind (aus AGOG Bulletin #150, Mai 2015). Die neuen Kriterien für EPF sind weniger streng, was eine Verlängerung der Wartezeit vor der EPF-Diagnose und damit eine Minimierung der falsch-positiven Rate ermöglicht. Wenn die Diagnose überhaupt zweifelhaft ist, wird eine serielle U/S-Beurteilung empfohlen.,

Bestimmte U / S-Befunde können auf eine nicht lebensfähige Schwangerschaft hindeuten. Um die obige Liste zu ergänzen, sind zusätzliche Befunde in Bezug auf EPF: fetale Bradykardie, erweitertes Amnionzeichen und Dottersackanomalien (Größe >6 mm, abnormale Stelle, Anzahl oder Echogenität).15,19,20 Wichtig ist, dass sowohl ACOG als auch die SRU angeben: „Dies sind nur die radiologischen Kriterien und ersetzen nicht die klinische Beurteilung.,“Andere Faktoren, die berücksichtigt werden müssen, sind das Risiko einer Verschiebung der Diagnose bei medizinisch komplexen Patienten, der Wunsch des Patienten, die Schwangerschaft fortzusetzen, oder der Wunsch des Patienten, vor dem Eingriff 100% ige Sicherheit zu erreichen. Eine Diskussion mit dem Patienten über die möglichen Ergebnisse sollte geführt werden und sollte das weitere diagnostische und klinische Management leiten.

Da die Zuordnung eines geschätzten Lieferdatums aufgrund unbekannter/ungenauer LMP häufig schwierig ist, basieren die meisten Kriterien in der Tabelle eher auf U/S-Befunden und ihren Veränderungen im Laufe der Zeit als auf dem Gestationsalter., Daher sollte der Patient mit seriellen hCG-Spiegeln verfolgt werden und U/S in 7-14 Tagen wiederholen. Wenn kein IUP beobachtet wird, wird außerdem die Diagnose einer Schwangerschaft mit unbekanntem Ort (PUL) gestellt und der Patient sollte über die Warnzeichen für eine Eileiterschwangerschaft informiert werden.

Angaben:

Keiner der Autoren berichtet über einen Interessenkonflikt in Bezug auf den Inhalt dieses Artikels zu berichten.

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Abdallah Y, et al. Einschränkungen der aktuellen Definitionen von Fehlgeburten unter Verwendung von Messungen des mittleren Schwangerschaftssackdurchmessers und der Krone-Rumpf-Länge: eine multizentrische Beobachtungsstudie. Ultraschall Geburtshelfer Gynäkologe, 2011. 38(5):497-502.
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