By Brette Sember, Next Avenue Contributor
Wenn Ihr Krankenversicherungsanspruch abgelehnt wird oder Ihr Krankenversicherer die Vorabgenehmigung für die Pflege verweigert, die Sie benötigen, denken Sie möglicherweise, dass Ihre Hände gebunden sind. Aber es gibt tatsächlich eine Menge, die Sie tun können, um zu versuchen, diese Entscheidung rückgängig zu machen
Alle Krankenversicherungen haben ein Berufungsverfahren. Ein Appell kann jedoch eine Herausforderung sein. In der Tat, Ruth A., Carnes, eine Appell Krankenschwester am Mercy Medical Center in Baltimore, sagt: „für Menschen ohne medizinischen Hintergrund, kann sehr überwältigend sein.“
Eine Krankenversicherung zu führen, braucht auch Anstrengung und Zeit. Aber es lohnt sich wahrscheinlich. Laut Jennifer Obenchain, Fall-management-Direktor bei der der Patient Advocate Foundation in Hampton, Va., 65% der Appelle sind erfolgreich.
Schlüssel zum Erfolg für eine Krankenkasse Appell
Der Schlüssel zum Erfolg: Cool bleiben.,
„Die Auswirkungen einer bevorstehenden Rechnung, die jemandes Leben zerstören, dazu führen könnte, dass sie ihre Häuser verlieren oder ihren Kredit ruinieren, erzeugen überwältigende Angst, die Menschen oft dazu treibt, irrational zu handeln“, sagt Susan Null, Principal bei Systemedic, einer medizinischen Abrechnungs-und Patientenanwaltschaft in New City, N. Y.
Konzentrieren Sie sich also weiterhin auf die notwendigen und geeigneten Schritte im Berufungsprozess, anstatt Emotionen regieren zu lassen.
Sie mögen verärgert sein, aber nehmen Sie nicht an, dass dies Krieg ist.
Dr., Magda Lenartowicz, medizinischer Direktor bei SCAN Health Plan Medicare Vorteil Versicherung in Long Beach, Kalifornien., sagt Krankenkassen sind bereit, mit Patienten zu arbeiten. „Wir können oft helfen, Informationen aufzuspüren und sie durch den Prozess zu führen, was den Stress beseitigt, es selbst herauszufinden.“
Denken Sie daran: Ihr Ziel ist es zu beweisen, dass der Versicherer vertraglich verpflichtet ist, die Dienstleistung zu bezahlen, nicht die Not, die für Sie geschaffen wurde. „Emotionen ansprechen, wird keinen Reiz gewinnen“, sagt Null.,
Machen Sie Ihr Argument
Konzentrieren Sie sich stattdessen auf die Darstellung eines logischen Arguments.
Um Ihre Chancen auf einen Einspruch zu erhöhen, beginnen Sie sofort nach Erhalt der Rechnung oder Ablehnung. „Zu viele Leute beginnen den Streitprozess Jahre später, wenn die Rechnungen bereits zur Abholung geschickt wurden“, sagt Null.
Wenn Ihr Streit auf einen Abrechnungsfehler auf dem Kontoauszug zurückzuführen ist — eine häufige Ursache für Ablehnungen -, rufen Sie Ihren Versicherer an. „Fragen Sie, was der schnellste Weg ist, um das Problem zu lösen“, rät Carnes.,
Obenchain weist darauf hin, dass möglicherweise „medizinische Aufzeichnungen oder nicht übereinstimmende Rechnungscodes fehlen.“Wenn beides das Problem ist, rufen Sie Ihren Arzt an und bitten Sie das Büro, dem Versicherer die richtigen Aufzeichnungen oder Rechnungscodes zu senden.
Wenn es keine einfache Lösung gibt, überprüfen Sie den Ablehnungsbrief. Das Affordable Care Act verlangt von den Krankenkassen eine schriftliche Absage mit einer Erklärung und klaren Fristen. Dies ist Ihre Roadmap für die weitere Entwicklung.
Berufungsebenen für eine Krankenversicherungsverweigerung
Es gibt mehrere Berufungsebenen., Das erste ist das, was als Überdenken bekannt ist. Dies beinhaltet in der Regel eine Peer-to-Peer – telefonische Überprüfung zwischen Ihrem Arzt und einem Arzt beim Versicherer. Es liegt jedoch an Ihnen, diese Beschwerde einzulegen.
Wenn dies nicht erfolgreich ist, ist der nächste Schritt ein interner Einspruch, der von einem medizinischen Direktor geprüft wird. Wenn dies abgelehnt wird, ist der letzte Schritt im Berufungsverfahren eine so genannte unabhängige externe Überprüfung mit einem vom Board zertifizierten Arzt eines Drittanbieters.
Während des Berufungsverfahrens ist es von entscheidender Bedeutung, dass Sie organisiert bleiben.,
„Die größten Fehler, die Patienten bei Beschwerden zu haben scheinen, sind die Fristen und die Einhaltung der Anforderungen“, sagt Obenchain. Dokumentieren Sie also jeden Anruf und bewahren Sie jedes Stück Papier auf, das Sie im Zusammenhang mit Ihrem Problem erhalten. Schreiben Sie eine Zeitleiste mit dem, was passiert ist, wann und mit wem Sie bei jedem Anruf gesprochen haben.
Schreiben Sie auch die Berufungsfristen auf und kreuzen Sie sie an, wenn Sie sie erfüllen.
Schreiben eines Beschwerdeschreibens
Wenn Ihre Anrufe nicht wirksam waren, müssen Sie einen Brief schreiben, in dem erklärt wird, warum die Ablehnung falsch war.,
Die Patient Advocate Foundation hat auf ihrer Website Beispielbeschwerdeschreiben, die Sie als Vorlagen verwenden können. Die Stiftung hat auch Broschüren, die jeden Schritt im Berufungsverfahren beschreiben.
Fügen Sie in Ihrem Schreiben Unterlagen Ihres Arztes (z. B. Fallnotizen und ein Schreiben, in dem erläutert wird, warum eine Behandlung erforderlich ist), Testergebnisse und Details darüber, wie Sie wissen, dass der Versicherungsplan diese Behandlung abdeckt, ein. Sie können auch Informationen von Experten (wie Zeitschriftenartikel) für zusätzliches Gewicht enthalten.,
Carnes sagt, Ihr Brief sollte “ Ihren Gesundheitszustand kurz beschreiben und die Auswirkungen auf Ihr Leben haben. Sei angenehm und kurz, vermittle nicht deine Frustration oder werde bedrohlich.“
Sie empfiehlt, Ihren Arzt zu bitten, Ihren Brief zu überprüfen und alle erforderlichen Überarbeitungen vorzunehmen und auch seinen eigenen Brief einzureichen.
Senden Sie alles per Einschreiben mit Rückschein.
Null sagt, wenn Ihr Arzt nicht kooperiert, “ haben Sie keine andere Wahl, als dies gegen sie und zu Ihrer Verteidigung anzuwenden.“Weisen Sie auf Fehler Ihres Arztes hin, die zur Ablehnung geführt haben.,
Da Appelle technisch sind, möchten Sie möglicherweise Hilfe erhalten. Die Patient Advocate Foundation bietet kostenlose medizinische Hilfe, wenn bei Ihnen eine chronische, lebensbedrohliche oder schwächende Krankheit diagnostiziert wurde.
Eine weitere Option ist die Zusammenarbeit mit einer professionellen Patientenvertretung. Es könnte zwischen $125 und $300 für eine erste Überprüfung kosten und dann werden Sie stündlich in Rechnung gestellt.
Mein Mann und ich haben einen Patientenanwalt eingestellt, als die Forderung meines Sohnes abgelehnt wurde. Der Arbeitgeber meines Mannes hatte den Versicherer gewechselt und der neue verweigert die Vorautorisierung für eine Behandlung, die mein Sohn erhalten hatte., Die Versicherungsänderung bedeutete auch, die Ärzte zu wechseln, um uns „im Netzwerk“ zu halten.“Der neue Arzt weigerte sich, den Peer-to-Peer-Anruf des Versicherers anzunehmen. Unsere Patientenvertretung Firma erhielt Aufzeichnungen vom Arzt, gestaltete das Berufungsschreiben und bekam schließlich die Behandlung genehmigt.
Wenn Ihre Beschwerde fehlschlägt
Wenn interne und externe Beschwerden die Entscheidung des Versicherers nicht aufheben, haben Sie nicht unbedingt keine Optionen.
Sprechen Sie mit dem Krankenhaus oder Ihrem Arzt um Hilfe. Als letzten Ausweg können Sie auch die Einstellung eines Anwalts in Betracht ziehen. Das wird natürlich ein zusätzlicher Aufwand sein., Wenn die Ablehnung der Versicherung jedoch enorme Kosten verursacht, kann ein Anwalt das Geld wert sein.