Das alte Sprichwort „Sie bekommen, wofür Sie bezahlen“ kann beim Kauf eines Autos oder einer Designerhandtasche anwendbar sein, aber im Gesundheitswesen gilt dieser Satz einfach nicht. Das Affordable Care Act (ACA) stellt sicher, dass Versicherungsunternehmen den gesunden Patienten, die selten zum Arzt gehen, keine günstigeren Versicherungspläne mehr anbieten und dass sie die Deckung für kranke Patienten nicht leugnen oder aufblasen.,
Die ACA-Prämisse ist es, jedem eine erschwingliche Krankenversicherung zu bieten — egal wie viele Pflegebesuche -, aber es gibt kein einfaches One-plan-fits-all-Modell, dem jeder folgen kann. Abgesehen davon gibt es Folgendes: Hierarchische Zustandskategorien (HCC), ein Risikoanpassungsmodell, das es seit Jahren gibt, aber die Sichtbarkeit erhöht hat, seit Medicare Advantage-Pläne RAF-Scores für die Erstattung erfordern. Heute ist es auf dem Radar jeder Codierung Führer, und jeder kommerzielle Zahler, für diese Angelegenheit. Um HCC zu verstehen, benötigen Sie ein grundlegendes Verständnis der Risikoanpassung (RA) und umgekehrt., Wir werden es hier für Sie aufschlüsseln.
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Risk Adjustment (RA) 101
Das Risk Adjustment (RA) – Modell verwendet die Demografie und Diagnosen eines Patienten, um einen Risiko-Score zu bestimmen, der ein relatives Maß dafür ist, wie teuer dieser Patient voraussichtlich sein wird. Gesunde Patienten haben einen unterdurchschnittlichen Risk Adjustment Factor (RAF)-Score, sodass die Einnahmen aus der Versicherungsprämie von gesunden Patienten auf Patienten mit einem überdurchschnittlichen RAF-Score übertragen werden.,
Unter diesem Zahlungsmodell können zwei Patienten in derselben Praxis eine unterschiedliche Zahlungsrate haben. Dies basiert auf einer Vielzahl von Faktoren, die das Risiko/die Arbeit zur Erhaltung der Gesundheit eines Patienten bestimmen.
Die grundlegendste Risikoanpassung ist das“ Robin Hood “ der Zahlungsmodelle für das Gesundheitswesen – die Bewertung des kumulativen Risikos jedes Patienten und die Bestimmung eines bestimmten Geldbetrags für seine Pflege.,
Mit dem RAF-Programm und den ACA-Marktreformen konzentrieren sich Versicherungsunternehmen auf die Bereitstellung hochwertiger und kostengünstiger Gesundheitspläne unabhängig vom Gesundheitszustand der Patienten. Genau wie Patienten ein RAF-Score zugewiesen wird, der teilweise auf HCCs berücksichtigt wird.
HCC-Coding-101
Was sind HCCs? CMS verwendet HCCs, um Medicare Advantage-Pläne basierend auf der Gesundheit ihrer Mitglieder zu erstatten. Es zahlt genau für die vorhergesagten Kostenausgaben der Patienten, indem diese Zahlungen basierend auf demografischen Informationen und dem Gesundheitszustand der Patienten angepasst werden., Die verwendeten Risikobewertungsdaten basieren auf den Diagnoseinformationen aus Ansprüchen und Krankenakten, die von Arztpraxen, stationären Krankenhausbesuchen und ambulanten Einrichtungen erhoben werden.
Lassen Sie uns klar sein: Das ist keine neue Idee. Medicaid beauftragte dieses Modell 1997 und begann es 2004 zu verwenden. Aufgrund des nachgewiesenen Erfolgs von HCCs bei der Vorhersage des Ressourcenverbrauchs durch Medicare Advantage Enrollees und weil der allgemeine Trend darin besteht, dem Vorsprung von CMS zu folgen, ist es eine natürliche Erwartung, dass HCCs eher früher als später zum Modell für kommerzielle Zahler wird.,
Funktionsweise von HCCs
Krankheiten und Zustände sind in Körpersysteme oder ähnliche Krankheitsprozesse organisiert., Zu den Top-HCC-Kategorien gehören:
- Schwere depressive und bipolare Störungen
- Asthma und Lungenerkrankungen
- Diabetes
- Bestimmte Herzrhythmusstörungen
- Kongestive Herzinsuffizienz
- Brust-und Prostatakrebs
- Rheumatoide Arthritis
- Kolorektale, Brust -, Nierenerkrankungen
Patienten werden häufig mehr als einer Kategorie zugeordnet, da die die Kombination von demografischen Informationen und Risikofaktoren kann kumulieren, um mehr als eine Art von Krankheit oder Krankheitspotenzial darzustellen., Die Risikoanpassung identifiziert Patienten, die ein Krankheitsmanagement benötigen, und legt die finanzielle Zuteilung fest, die CMS für die jährliche Versorgung jedes Patienten bereitstellt.
Der Schlüssel ist Spezifität
Dieses neue Modell heißt CMS-HCC und basiert auf schweren oder chronischen Gesundheitszuständen. Ärzte müssen über die Risikoanpassungsdiagnose jedes Patienten gründlich berichten und müssen auf einer klinischen Krankenakte aus einer persönlichen Begegnung basieren. Das bedeutet, dass die RAF nicht vollständig aus Testergebnissen oder Patientenanamnese bestimmt werden kann., Jede spezifische Diagnose wird verwendet, um die RAF zu bestimmen, und der Score wird verwendet, um nicht nur die Erstattung durch den Zahler zu berechnen, sondern auch mögliche zukünftige Kosten vorherzusagen, die mit jedem Patienten verbunden sind.
Nur eine FYI…
Ärzte können den Dokumentationsstandard erreichen, indem sie FLEISCH verstehen. Der Anbieter muss alle aktiven chronischen Zustände sowie Zustände dokumentieren, die für die aktuelle Versorgung des Patienten relevant sind. FLEISCH ist ein Akronym, das in HCC verwendet wird, um sicherzustellen, dass die genauesten und vollständigsten Informationen dokumentiert werden:
Monitor-Anzeichen und Symptome, Krankheitsprozess.,
Evaluate-Testergebnisse, Medikamente, Reaktion des Patienten auf die Behandlung.
Assess / Adresse-Bestellung von Tests, Patientenaufklärung, Überprüfung Aufzeichnungen, Beratung Patienten und Familienmitglieder.
Treat-meds, Therapien, Verfahren, Modalität.
Es liegt an Ihren Codierern, sicherzustellen, dass jede Patientenakte genau codiert ist und alle Faktoren, wie z. B. unterstützende Dokumentation über den Status jeder Erkrankung, vollständig dargestellt sind. Die Diagnose kann nicht abgeleitet werden Testergebnisse, aber es kann jeder Bedingung auf dem Datensatz dokumentiert zugeordnet werden., Ferner muss die Dokumentation zeigen, dass der Zustand überwacht, bewertet oder behandelt wird. Jede Diagnose sollte auch eine Bewertung und einen Plan haben. Die Behandlung und das Versorgungsniveau müssen gerechtfertigt und der Gesundheitszustand des Patienten berücksichtigt werden. Alle chronischen Erkrankungen müssen mindestens einmal jährlich überwacht und gemeldet werden.
Damit HCC erfolgreich ist, muss der Anbieter alle Diagnosen melden, die sich auf die Beurteilung, Pflege und Behandlung des Patienten auswirken, einschließlich koexistierender Zustände, chronischer Zustände und erbrachter Behandlungen.,
Handlungsschritte für Programmierer Heute
Das Hauptziel von HCC ist es, ein besseres Gesundheitsmanagement zusammen mit genauen Erstattungen aus Medicare Advantage Plans zu ermöglichen. Um dieses Ziel zu erreichen, müssen medizinische Programmierer über Best Practices auf dem Laufenden sein und über HCC geschult werden. Da der größte Teil der Belastung bei der Dokumentation der RAF auf den Anbieter entfällt, stellen sachkundige medizinische Codierer sicher, dass geeignete Diagnosecodes zusammen mit einer vollständigen klinischen Dokumentation gemeldet werden.,
Die Meldung eines vollständigen Bildes für den Risikoanpassungsfaktor durch HCC erhöht die Genauigkeit der Patientenbewertung und reduziert idealerweise die Notwendigkeit, Krankenakten anzufordern oder die Ansprüche des Anbieters zu prüfen. Bei korrekter Ausführung optimiert HCC den Prozess, um saubere Ansprüche zu erstellen und schnelle Rückerstattungen zu ermöglichen.
Die Bottom Line
HCC codierung ist die große equalizer. Vor dem Aufstieg des Risikoanpassungsmodells basierte die Erstattung ausschließlich auf demografischen Faktoren., Da die Kosten bei den Patienten stark variieren können, kann die Risikoanpassung nun zur gleichberechtigten Bewertung der Patienten verwendet werden. Es eröffnet eine Welt voller neuer Möglichkeiten für Programmierer und Anbieter und kann Erstattungen effizienter machen. Und das sind gute Nachrichten für Ihre Einnahmen-Zyklus Leistung.
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