Einführung
Urtikariale Vaskulitis (UV) ist eine Form der Vaskulitis, die die kleinen Blutgefäße betrifft und klinisch durch urtikariale Läsionen und histologisch durch leukozytoklastische Vaskulitis gekennzeichnet ist., It may be idiopathic or associated with connective-tissue diseases (systemic lupus erythematosus and Sjögren syndrome); neoplasms or associated conditions (lymphoma, monoclonal gammopathy); chronic infections with hepatitis viruses B and C, Epstein-Barr virus, or Borrelia burgdorferi; serum sickness; drugs (cimetidine, fluoxetine, procainamide, atenolol, sulfamethoxazole, paroxetine, sodium valproate, ciprofloxacin); and sun exposure.1 Patients with idiopathic UV may have normal or low complement levels, but systemic involvement is more common in the second case., UV ist ein Hauptkriterium für das hypokomplementämische Urtikaria-Vaskulitis-Syndrom (HUVS), eine seltene Autoimmunerkrankung mit genau definierten anatomischen und klinischen Kriterien, die bei 5% der Patienten mit chronischer Urtikaria auftritt.2
UV ist häufiger bei Erwachsenen als bei Kindern (bei denen es selten ist) und seine Inzidenz erreicht ihren Höhepunkt im vierten Lebensjahrzehnt.2 Es ist auch häufiger bei Frauen (60%-80% der Fälle).,
Es wird angenommen, dass seine Pathogenese durch eine Überempfindlichkeitsreaktion vom Typ III mit der Bildung von Immunkomplexen vermittelt wird, die endogen sein können (resultierend aus der Produktion von Immunglobulin-G-Autoantikörpern) oder exogen (induziert durch Medikamente oder bestimmte Virusinfektionen). Das Ziel dieser Autoantikörper findet sich in der C1q-Untereinheit der Komplementkomponente C1. Zwischen 30% und 75% der Patienten mit UV haben zirkulierende Immunkomplexe, die das Komplementsystem über den klassischen Weg aktivieren.,
Klinisch ist UV durch Urtikaria-Plaques gekennzeichnet, die über 24 Stunden anhalten und Purpura oder Hyperpigmentierung auflösen; Die Läsionen können auch Schmerzen oder ein brennendes Gefühl verursachen. Patienten können Angioödem, Arthralgie, Bauch-oder Brustschmerzen, Fieber, Lungen-oder Nierenerkrankungen, Episkleritis oder Uveitis entwickeln. Systemische Manifestationen treten häufiger bei hypokomplementämischem UV auf, bei Formen von UV, die mit systemischen Erkrankungen (SLE, gemischte Bindegewebserkrankung, rheumatoide Arthritis, familiäres Mittelmeer-Familienfieber, juvenile chronische Arthritis usw.) assoziiert sind.), und in HUVS.,1,2
Ziel dieser Studie war es, die klinischen und histologischen Merkmale von UV bei Patienten in der dermatologischen Abteilung unseres Krankenhauses zu beschreiben und den Blutzuckerspiegel, das Vorhandensein einer damit verbundenen systemischen Erkrankung und die verwendeten Behandlungen zu untersuchen.
Patienten und Methodenpatienten
Wir untersuchten Patienten mit UV-Strahlen in der dermatologischen Abteilung des Krankenhauses Universitario Virgen del Rocio in Sevilla, Spanien zwischen dem 1. Januar 1998 und dem 31.,
Methoden
Wir haben eine retrospektive, deskriptive Studie der epidemiologischen und klinischen Merkmale von UV und den verabreichten Behandlungen durchgeführt, die auf Informationen aus Patientenkarten sowie Labor-und Biopsieaufzeichnungen basiert. Hypokomplementämie wurde definiert als C3-Spiegel von weniger als 90 mg/dl (normal, 90-80 mg/dl), C4-Spiegel von weniger als 10 mg/dl (normal, 10-40 mg/dl) und C1q-Spiegel von weniger als 10 mg/dl (normal, 10-25 mg/dl)., Die Studie Variablen waren Alter, Geschlecht, klinische Merkmale, Blut Ergänzung Ebenen, antinukleäre Antikörper (ANA) Spiegel, das Vorhandensein von assoziierten systemischen Erkrankung und Behandlung. Eine deskriptive Analyse der Studie Variablen durchgeführt wurde und qualitative Variablen wurden berichtet, mit absoluten und relativen Häufigkeiten. Quantitative Variablen wurden als Medianwerte (Interquartilbereich) ausgedrückt. Der exakte Fisher-test wurde verwendet, um test für signifikante Unterschiede (P
.05) in der qualitativen Variablen zwischen Patienten mit normalen und niedrigen Ebenen ergänzen.,Ergebnisse
Fünfzehn Patienten (60% Frauen und 40% Männer) wurden in die Studie einbezogen. Das mittlere Alter bei der Diagnose betrug 51 Jahre (IQR, 23-56 Jahre) und die mittlere Krankheitsdauer betrug 24 Monate (IQR, 12-60 Monate). Tabelle 1 fasst Patientendaten, Komplementspiegel und damit verbundene systemische Erkrankungen zusammen.
Patientendaten, Blutzuckerspiegel und damit verbundene systemische Erkrankungen bei Patienten mit Urtikaria-Vaskulitis.,td>
Abbreviations: F, female; M, male.,
On clinical examination, all the patients had urticarial plaques, located mostly on the trunk and the proximal extremities (Figs. 1 and 2).
Urticarial plaques with purpuric borders on the trunk.
Erythematöse ödematöse Läsionen mit Purpurrändern an der Oberseite des Arms.
Die Läsionen dauerte über 24 Stunden, bei 14 Patienten (93%), darunter alle 7 Patienten mit niedrigen Ebenen ergänzen. Sie verursachten bei 2 Patienten Schmerzen oder ein brennendes Gefühl (13%) und hinterließen bei 9 (60%) eine Resthyperpigmentierung oder Purpura (Abb. 3).
Restliche Purpur-Plaques und erythematöse, ödematöse Läsionen am Bein.,
In 2 Fällen (13%), die Läsionen wurden begleitet von Angioödemen. Zwölf Patienten (80%) hatten 1 oder mehr extrakutane Symptome, von denen die häufigsten Arthralgie und Fieber waren.
Klinische Befunde nach Komplementstufen.,
| Clinical Findings | Hypocomplementemia | Normocomplementemia | ||
| (n=7) | % | (n=7) | % | |
| Duration of lesions >24h | 7 | 100 | 7 | 87.,5 |
| Duration of lesions 24h | – | – | 1 | 12.5 |
| Pain or burning sensation | 2 | 28.6 | – | – |
| Residual hyperpigmentation | 4 | 57.1 | 5 | 62.5 |
| Angioedema of the face or hands | 2 | 28.6 | – | – |
| Associated arthralgia at onset of disease | 2 | 28.6 | 2 | 25 |
| Obstructive pulmonary disease | 1 | 14.,3 | – | – |
| Abdominal pain | 1 | 14.3 | – | – |
| Fever | 4 | 57.1 | 2 | 25 |
| Immunoglobulin or C3 deposits | 2 | 28.6 | 1 | 12.5 |
| Vessel walls | – | – | – | – |
| Basement membrane | 2 | 28.6 | 1 | 12.,5 |
Alle 7 Patienten mit niedrigen ergänzen Stufen waren Frauen und 6 von Ihnen (88%) hatte assoziierten systemischen Erkrankung. Die 2 Fälle von Angioödem traten bei Patienten mit Hypokomplementämie auf; 1 hatte HUVS und der andere hatte eine gemischte Bindegewebserkrankung.
ANA-Positivität wurde bei 5 Patienten (33%) beobachtet, die alle eine damit verbundene systemische Erkrankung aufwiesen., Dieselben 5 Patienten hatten auch niedrige Komplementspiegel, was einen signifikanten Zusammenhang zwischen ANA-Positivität und Hypokomplementämie (P=.002).
Alle 15 Patienten wiesen histologische Befunde auf, die mit einer leukozytoklastischen Vaskulitis übereinstimmten (Abb. 4).
Drei (37, 5%) der 8 Patienten, bei denen eine direkte Immunfluoreszenzstudie durchgeführt wurde (53%), hatten ein positives Ergebnis. Von diesen hatten 2 körnige C3-Ablagerungen an der dermal-epidermalen Verbindung, in beiden Fällen verbunden mit Hypokomplementämie und systemischer Erkrankung (SLE in einem Fall und gemischte Bindegewebserkrankung in der anderen)., Der dritte Patient hatte lineare IgM-Ablagerungen am dermal-epidermalen Übergang. Die direkte Immunfluoreszenz war in den übrigen untersuchten Fällen negativ.
Sieben Patienten (46,66%) hatten UV als einzige Manifestation der Krankheit und 8 (53%) hatten eine systemische Beteiligung. Die systemische Erkrankung ging UV in 1 Fall voraus und entwickelte sich gleichzeitig in den anderen 7. Die häufigste assoziierte Krankheit war SLE (3 Fälle, 37,5%); die anderen Krankheiten (jeweils bei 1 Patienten vorhanden, 12.,5%) waren gemischte Bindegewebserkrankungen, rheumatoide Arthritis, familiäres Mittelmeerfieber, juvenile chronische Arthritis und HUVS.
Tabelle 3 zeigt die Medikamente zur Behandlung von UV in unserer Serie. Acht Patienten (53,33%) sprachen auf eine Kombination von Antihistaminika und oralen Kortikosteroiden an, 2 (13,33%) auf Colchicin, 1 (6,66%) auf Indomethacin und 1 (6,66%) auf Dapon. Die restlichen 3 Patienten (20%) erhielten Rituximab-oder Cyclophosphamid-Infusionen zur Behandlung der Grunderkrankung.
Drugs Used to Treat Patients With Urticarial Vasculitis.
| Drug | No., of Patients |
| Antihistamines | 8 |
| Oral corticosteroids | 8 |
| Cyclophosphamide | 3 |
| Rituximab | 3 |
| Dapsone | 1 |
| Indomethacin | 1 |
| Colchicine | 2 |
Discussion
UV is a rare but possibly underdiagnosed disease., Die klinische Darstellung reicht von kutanen Manifestationen allein bis hin zu Hauterkrankungen mit assoziierter systemischer Erkrankung; Das Vorhandensein einer zugrunde liegenden systemischen Erkrankung tritt häufiger bei hypokomplementämischen Erkrankungen auf. Da unser Krankenhaus eine Einzugsbevölkerung von ungefähr 600 000 hat, scheint die Tatsache, dass nur 15 Fälle von UV über einen Zeitraum von 10 Jahren aufgezeichnet wurden, aufgrund unserer Erfahrung die Hypothese zu stützen, dass UV ein unterdiagnostizierter Zustand ist.1-4 In einer Studie mit 47 Patienten mit UV -, Tosoni et al.,1 stellte fest, dass nicht alle Patienten die klassischen diagnostischen klinischen Kriterien erfüllten, ein Befund, der erklären könnte, warum UV unterdiagnostiziert wird. Unter der Hälfte der Patienten hatten Läsionen, die länger als 24 dauertenstunden, unter 9% berichteten von einem brennenden Gefühl, und nur 6% hatten restliche Purpura oder Hyperpigmentierung nach Auflösung der Läsionen., Auf der Grundlage ihrer Ergebnisse schlugen diese Autoren vor, dass die Dauer und die individuellen Merkmale von Läsionen nicht als Hauptkriterien betrachtet werden sollten, da sie zu subjektiven Interpretationen neigen, und schlugen stattdessen vor, dass alle chronischen urtikariellen Läsionen, die auf die Behandlung mit Antihistaminika refraktär sind, biopsiert werden sollten. Unsere Ergebnisse stimmen mit den meisten bisher durchgeführten Studien überein, dass praktisch alle Patienten (93%) Läsionen hatten, die länger als 24 Stunden andauerten und restliche Purpura oder Hyperpigmentierung hinterließen.,5,6
Über die Hälfte der Patienten in unserer Serie hatte eine systemische Beteiligung. Dieser Prozentsatz ist viel höher als in anderen Studien gemeldet5, 6 und es ist möglich, dass der Unterschied größtenteils darauf zurückzuführen ist, dass bei 7 der 8 Patienten in unserer Serie bereits bei der Entwicklung von UV eine systemische Erkrankung diagnostiziert wurde. Das Vorhandensein einer systemischen Erkrankung kann den Verdachtsindex auf UV erhöht haben, wenn diese Patienten Urtikaria-ähnliche Läsionen entwickelten., Es ist bemerkenswert, dass eines der Kinder in unserer Serie familiäres Mittelmeerfieber hatte (V726A-Mutation im MEFV-Gen); Wir fanden keine solchen Assoziationen in unserer Literaturübersicht.7-9
UV kann auch Teil von HUVS sein,einem Syndrom, das zuerst von McDuffie et al.10 1973 für die Schwartz et al.11 etablierte Haupt – und Nebenkriterien einige Jahre später. Extrakutane Manifestationen müssen vorhanden sein, damit eine Diagnose von HUVS gestellt werden kann; Dies ist nicht der Fall bei hypokomplementämischen UV, bei denen Patienten eine kutane Beteiligung allein oder sowohl eine kutane als auch eine extrakutane Beteiligung haben können., Seit der ersten Charakterisierung des Syndroms wurden nur 106 Fälle von HUVS veröffentlicht, von denen 100 bei Erwachsenen auftraten.12,13 Bemerkenswert in unserer Serie war eine Patientin, die sowohl die Haupt-als auch die Nebenkriterien für dieses seltene Syndrom erfüllte.
In unserer Serie gab es mehr Frauen als Männer; Dieser Befund stimmt mit früheren Berichten überein, in denen zusätzlich festgestellt wurde, dass eine hypokomplementämische UV fast ausschließlich Frauen betrifft.1,2,5 In unserer Studie waren alle Patienten mit niedrigen Serumkomplementspiegeln Frauen.
UV neigt dazu, sich bei Patienten im Alter zwischen 40 und 50 Jahren zu entwickeln., Bemerkenswert war die Tatsache, dass unsere Serie 2 Kinder umfasste, da pädiatrische Fälle in den von uns überprüften Studien selten waren.7,12,13 Beide Kinder hatten eine systemische Erkrankung (familiäres Mittelmeerfieber in einem Fall und chronische juvenile Arthritis in dem anderen).
Achtzig Prozent der Patienten in unserer Serie hatten ein oder mehrere extrakutane Symptome, am häufigsten Fieber (40%) und Arthralgie (27%); Diese Ergebnisse stimmen mit Berichten aus der größeren Serie überein, die wir analysiert haben.,1,5,6 Es ist interessant festzustellen, dass Patienten mit niedrigen Komplementspiegeln eine größere Neigung hatten als Patienten mit normalen Spiegeln, Schmerzen, Brennen oder systematische Symptome wie Fieber und Arthralgie zu verspüren. Andere Autoren haben auch diese höhere Prävalenz von extrakutanen Symptomen bei Patienten mit hypokomplementämischer UV festgestellt.1,5,6
Histologisch ist UV durch Merkmale gekennzeichnet, die mit leukozytoklastischer Vaskulitis übereinstimmen. Die Biopsie aktiver Läsionen ist der diagnostische Test der Wahl für UV, und in den meisten Fällen werden histologische Beweise für leukozytoklastische Vaskulitis gefunden.,14,15 In 70% der Fälle umfassen direkte Immunfluoreszenzbefunde lineare oder granuläre Ablagerungen von Immunglobulinen, Komplement oder Fibrin im Bereich der Basalmembran oder des vaskulären Endothels.16-18 In unserer Serie hatten nur 3 (37%) der 8 Patienten, für die direkte Immunfluoreszenzergebnisse verfügbar waren, Ablagerungen am dermal-epidermalen Übergang; von diesen hatten 2 eine systemische Beteiligung und niedrige Komplementspiegel. Dieser letzte Befund steht im Einklang mit Berichten anderer Autoren, dass Patienten mit positiven direkten Immunfluoreszenzergebnissen tendenziell niedrige Blutzollwerte aufweisen.,5,6
Komplementwerte sind bei UV sehr wichtig. Sieben (47%) der Patienten in unserer Serie hatten niedrige Komplementspiegel, und wie bereits erwähnt, ist dieser Anteil höher als in Studien mit größeren Proben.1,5,6,18 Die am häufigsten betroffenen Komplementkomponenten sind C1 (C1q), C2, C3 und C4, die alle Komponenten des klassischen Weges sind. Mehrere Autoren haben festgestellt, dass Hypokomplementämie ein Marker für systemische Erkrankungen ist.1,5,6 In unserer Studie hatten 53% der Patienten eine systemische Autoimmunerkrankung, die mit einem erhöhten Risiko für eine Hypokomplementämie einhergeht., Tatsächlich hatten 6 (88%) der 7 Patienten mit niedrigen Komplementwerten eine systemische Beteiligung; Dieser Prozentsatz ist viel höher als die von Mehregan et al.5 und Dincy et al.6 Der wahrscheinliche Grund ist, dass bei den meisten Patienten unserer Serie zuvor eine systemische Grunderkrankung diagnostiziert wurde, bei der die Komplementspiegel typischerweise niedrig sind. SLE gehört zu den systemischen Erkrankungen, die am häufigsten mit UV assoziiert sind. Tatsächlich hat die Überlappung der Symptome zwischen UV und SLE einige Autoren dazu veranlasst, zu postulieren, dass es sich um Varianten derselben Krankheit handeln könnte.,19,20
UV ist schwer zu behandeln und die Behandlung wird oft durch die Schwere der Symptome und durch die zugrunde liegende systemische Erkrankung diktiert. Antihistaminika sind das First-Line-Medikament zur Behandlung von UV nur mit Hautbeteiligung. Cinnarizin, das antihistaminische, vasoaktive und komplementhemmende Eigenschaften hat, wurde ebenfalls verwendet.,2 Antihistaminika kontrollieren jedoch nicht die durch Immunkomplexe verursachte Entzündung; In solchen Fällen sind andere Behandlungen erforderlich, wie orale Kortikosteroide, Indomethacin, Colchicin, Dapon und Hydroxychloroquin; Von diesen erreichen Kortikosteroide bei dem größten Teil der Patienten eine symptomatische Linderung.2.5 In mehreren Fällen können Patienten, wie unsere Ergebnisse zeigen, eine Behandlung mit Immunsuppressiva wie Cyclophosphamid oder Azathioprin oder mit Medikamenten wie Rituximab oder intravenösem IgG benötigen.,12,21 Eine solche Behandlung ist hauptsächlich bei Patienten mit einer damit verbundenen systemischen Erkrankung erforderlich.
Schlussfolgerungen
Die klinischen Eigenschaften von UV in unserer Serie ähneln denen, die in früheren Studien beschrieben wurden, mit Läsionen, die tendenziell länger als 24 Stunden anhalten und die Restpigmentierung bei der Auflösung belassen. Bemerkenswert in unserer Serie war der hohe Prozentsatz von hypokomplementämischen Patienten mit assoziierten systemischen Erkrankungen., Dies unterstreicht die Bedeutung der Messung des Komplementspiegels bei Patienten mit UV, da niedrige Spiegel tendenziell mit einer höheren Häufigkeit von extrakutanen Symptomen verbunden sind und daher ein Hinweis auf eine systemische Grunderkrankung sind. Schließlich sollte das Vorhandensein einer autoimmunsystemischen Erkrankung bei Patienten mit Urtikaria-ähnlichen Läsionen den Verdacht auf UV erhöhen.
Ethische Offenbarungender Schutz von Mensch und Tier
Die Autoren erklären, dass für diese Untersuchung keine Experimente an Menschen oder Tieren durchgeführt wurden.,
Vertraulichkeit der Daten
Die Autoren erklären, dass sie die Protokolle ihres Arbeitszentrums zur Veröffentlichung von Patientendaten befolgt haben und dass alle in die Studie einbezogenen Patienten ausreichende Informationen erhalten und ihre schriftliche Einwilligung zur Teilnahme an dieser Studie erteilt haben.
Recht auf Privatsphäre und Einwilligung nach Aufklärung
Die Autoren erklären, dass in diesem Artikel keine privaten Patientendaten erscheinen.
Interessenkonflikte
Die Autoren erklären, dass sie keine Interessenkonflikte haben.