Pharyngeal pouch (Zenkers diverticulum) | Postgraduate Medical Journal

både externa och endoskopiska procedurer är förknippade med risker och komplikationer. Externa procedurer involverar ett tillvägagångssätt för påsen via en lateral cervikal tillvägagångssätt, identifierar påsen och utför en cricopharyngeal myotomi. Påsen kan sedan behandlas genom inversion, mobilisering och suspension eller skärs ut och stängs med en sutureringsteknik eller en häftningsteknik. I vissa fall, såsom små påsar, kan en extern cricopharyngeal myotomi på egen hand anses tillräcklig., Patienten matas vanligen via ett nasogastriskt rör i fem till sju dagar, varefter oral utfodring återupptas.

endoskopiska procedurer involverar uppdelning av den gemensamma muskulösa och mukosala septum som ligger mellan esofagus och påse-väsentligen utför en intern cricopharyngeal myotomi och skapar en enda lumen. Även om påsen inte har tagits bort, fylls den inte längre och mat passerar in i esofageal lumen med lindring av symtom. Patienter kan vanligtvis återuppta oralt intag inom 24 timmar.

dohlmans teknik delar upp septumet med hjälp av elektrocautery.,16 denna teknik användes allmänt tills Van Overbeek 198417 introducerade mikroendoskopisk kirurgi med hjälp av operationsmikroskopet och antingen elektrocautery eller en koldioxidlaser för att uppnå uppdelning av septum. Hans erfarenhet av 274 patienter bekräftade mikroendoskopisk behandling som en tillförlitlig behandlingsmetod., Han ansåg att användning av ett mikroskop var en signifikant förbättring av endoskopisk kirurgi och kände liten skillnad hos patienter som hade genomgått koldioxidlaser eller diatermi behandling förutom att smärta var förmodligen mindre hos patienter som genomgår laser under de första postoperativa dagarna. Hans senaste publicerade erfarenhet har nu utvidgats till 545 fall.37 en modifiering av denna metod som beskrivs av Kuhn och Bent använde en ktp / 532 laser och de rapporterade inga större komplikationer på en liten serie av 10 patienter.20

nyligen har endoskopiska häftningsanordningar blivit alltmer populära., En distending Stortz dubbel lipped hypopharyngoscope används för att visualisera den gemensamma septum. Det tillåter passage av häftpistolen och är baserad på det ursprungliga dohlmans hypofaryngoskop. En autosuture engångs kirurgisk häftklammer passeras genom endoskopet med en käke i påsen och en i esofagus därmed isolera den gemensamma septum. Pistolen avfyras sålunda skära septum och samtidigt försegla kanterna med häftklamrar.,12 detta åstadkommer öppning av påsens hals och delning av cricopharyngeus med stängning av partiväggen mellan påsen och esofagus och därigenom förseglar den potentiella öppningen i mediastinum. Fördelarna med att använda en häftningsanordning över laser eller diatermi är en minskad risk för perforering och efterföljande mediastinit, eftersom septumets delade kanter förseglas av häftklamrarna, bättre hemostas och undvikande av termisk skada på den återkommande larynxnerven.,38 dessutom har endoskopisk häftning fördelarna med en kort anestesitid (vilket är särskilt viktigt hos äldre eller medicinskt olämpliga), tidig återupptagning av oralt intag, kort sjukhusvistelse, minimal postoperativ smärta och enkel revisionskirurgi,1338-41 som vid excision kan vara svår eftersom ärrvävnad gör identifiering av divertikulum farlig (se Tabell 1). Det finns dock begränsningar med endoskopisk metod som exponera både divertikel eller esofagus kan visa sig svårt på grund av patientens anatomi eller underliggande sjukdom som kyfos.,39 även hos patienter med en liten påse kan det vara svårt att montera häftpistolen runt den gemensamma septum, vilket kan leda till en otillräcklig cricopharyngeal myotomi. Dessutom finns det inget prov tillgängligt för patologisk bedömning, även om påsen bör noggrant inspekteras innan häftning med biopsier tas av misstänkta områden av slemhinna. Trots dessa begränsningar har denna teknik rekommenderats som behandling av val för alla påsar av flera författare.,38-41 mängden septum som säkert kan delas är en fråga om bedömning för kirurgen och är förmodligen relaterad till kirurgens erfarenhet.42 De rapporterade komplikationsfrekvenserna är mycket låga, men långsiktiga resultat har ännu inte rapporterats.,384041

Diverticulectomy har fördelen att den helt tar bort påsen och tekniskt kan användas för att hantera alla storlekar av påsen, även om det kanske är svårt i de minsta påsar. En diverticulectomy eliminerar också någon teoretisk risk för karcinom som kan finnas i kvarvarande slemhinna i en påse som kan kvarstå efter endoskopisk behandling.,35 Det bär emellertid en högre komplikationsfrekvens inklusive sårinfektioner, hematom, fistelbildning, kirurgiskt emfysem, mediastinit och vokalbandsförlamning (ruta 3).3343-45 det kräver också en längre bedövningstid, vilket gör det mindre lämpligt för äldre eller svaga patienter och en längre sjukhusvistelse.

Inversion av en påse används vanligtvis för att behandla små till medelstora påsar. Bowdler och Stell rapporterade en minskad dödlighet, komplikationsfrekvens och sjukhusvistelse med inversion kirurgi över diverticulectomy.46 de föreslog att inversion skulle vara behandling av val. Men de utesluter patienter som genomgått endoskopiska förfaranden., En nyare rapport instämde i denna slutsats men uppgav också att inversion är bättre om påsar inte är för stora och inte för långvariga för att riskera att lämna subkliniskt karcinom.9 i en nyligen genomförd genomgång av nuvarande praxis i faryngeal påse kirurgi bland otolaryngologists, allmänna kirurger och cardiothoracic kirurger,47 excision befanns vara den vanligaste proceduren utförs av allmänna kirurger men dohlmans förfarande var populär bland otolaryngologists förmodligen på grund av deras förtrogenhet med styv endoskopi., Det nämndes också att endoskopisk häftning divertikulotomi blev alltmer populär.

både externa excision och endoskopiska metoder kan användas för att behandla återkommande tillstånd. Endoskopiska metoder har dock föreslagits som ett säkrare alternativ. Koay et alhave rapporterade förbättrade symtom efter omplacering i återkommande diverticulae utan ökad sjuklighet.42

vid jämförelse av behandlingsmetoderna visar de flesta serier att endoskopiska och externa tillvägagångssätt är lika effektiva behandlingar.,333748-50 det råder dock ingen tvekan om att det externa tillvägagångssättet har en högre komplikationsfrekvens, inklusive vokalbandsförlamning, mediastinit, fistelbildning, glottiskt ödem och strikturbildning.3343-45 dessa studier var dock retrospektiva och saknade kriterier för att välja patienter och förfarandena utfördes av ett stort antal kirurger från flera specialiteter., Det är därför svårt att dra bestämda slutsatser om vilken som är den bättre behandlingsmetoden, även om i centra som utför endoskopisk divertikulotomi som en första linjens behandling för faryngealpåse, verkar resultaten vara konsekvent bra.37384151 men eftersom endoskopisk häftning är en relativt ny teknik, kan komplikationer ännu inte vara väl rapporterade.

det finns en bestämd inlärningskurva med endoskopiska procedurer och därför kan högre framgångsfrekvens förväntas från större serier av patienter., Detta bekräftas av Van Overbeek som uppnådde en låg komplikationsfrekvens hos en av de största publicerade serierna av 545 patienter.37

bedömning av behandlingsresultatet kan göras kliniskt. Det finns ingen roll för postoperativa kontraststudier eftersom de har liten korrelation till symtom och lax slemhinna som kvarstår efter häftning kan tyckas vara en kvarvarande påse i en asymptomatisk patient.Därför bör behovet av ytterligare behandling vägledas kliniskt av patientsymptom.

patientnöjdhetsstudier har använts för att utvärdera behandlingsmetoder., Wouters och Van Overbeek rapporterade en 99% tillfredsställelse efter endoskopisk diatermi eller lasermyotomi utförd på 507 patienter.53 i denna serie fanns en 8% incidens av signifikanta komplikationer, en 2% hastighet av mediastinit och en död. I en jämförelse mellan excision och endoskopisk häftning rapporterade Van Eedenet al förbättrade symtom hos 88% av de endoskopiskt behandlade patienterna och 70% av de som genomgår excision med en 5% komplikationsfrekvens för endoskopiska förfaranden och en 23% hastighet för externa förfaranden.,40 kort – och långtidsuppföljningar av patienter vittnar om ett tillfredsställande resultat hos 90% eller fler patienter som behandlas med endoskopisk eller extern kirurgi,33 även om det för närvarande inte finns några långsiktiga resultat av endoskopisk häftning av divertikulotomi.

karcinom och karcinom på plats är båda sällsynta., Den viktigaste predisponeringsfaktorn i karcinom som utvecklas inom pharyngeal pouches anses vara kronisk inflammation i påsens foder under många år, sekundär till matretention.35 hittills har 45 fall av karcinom rapporterats i den engelska litteraturen.54-57diagnosen görs ofta vid operation vid rengöring av påsen och noggrann undersökning med ett esofagoskop eller Hopkins stav ska utföras före något slutgiltigt kirurgiskt ingrepp. Fall av karcinom på plats eller små karcinom kan emellertid inte detekteras radiologiskt eller genom endoskopisk undersökning., I en ny granskning av Bradley et al rapporterades två fall av karcinom in situ.Båda dessa hade inte misstänkts kliniskt eller påträffats på endoskopi och diagnosen fastställdes genom histopatologisk undersökning. Således kan sådana lesioner potentiellt lämnas i påsar behandlade endoskopiskt. Ett ytterligare potentiellt problem hos patienter som behandlas med endoskopisk kirurgi är att om påsen kvarstår trots brist på symtom, kommer den fortfarande att bli irriterad av mat bolus och är de därför fortfarande i riskzonen för karcinom?, I sådana fall kan det hävdas att patienter bör informeras om risken för karcinomutveckling i påsen år senare om det inte skärs ut vid den första presentationen.35 Det är av den anledningen att vissa författare föreslår att patienter mindre än 65 år ska genomgå excision av påsen med en lång cricopharyngeal myotomi och patologisk undersökning av påsen.Långtidsuppföljning bör övervägas i dessa fall och endoskopisk undersökning av hela matstrupen bör göras om symtomen kvarstår eller återkommer.,35 en sådan långsiktig uppföljning av endoskopiska fall kommer förhoppningsvis att klargöra den verkliga risken för att karcinom utvecklas i sådana fall.