Ektopisk graviditet (Svenska)

en ektopisk graviditet bör betraktas som orsaken till buksmärta eller vaginal blödning hos varje kvinna som har ett positivt graviditetstest. Det primära målet med diagnostiska förfaranden vid eventuell ektopisk graviditet är att triage enligt risk snarare än att fastställa graviditetens plats.

Transvaginal ultrasonographyEdit

en ultraljud som visar en graviditetsväska med fostrets hjärta i äggledaren har en mycket hög specificitet av ektopisk graviditet. Transvaginal ultraljud har en känslighet på minst 90% för ektopisk graviditet., Diagnostiskt ultraljud i utomkvedshavandeskap är en adneksal massa som rör sig separat från äggstocken. I omkring 60% av fallen är det en inhomogen eller en icke-cystisk adnexal massa som ibland kallas ”blob-tecknet”. Det är i allmänhet sfäriskt, men ett mer rörformigt utseende kan ses vid hematosalpinx. Detta tecken har uppskattats ha en känslighet på 84% och specificitet på 99% vid diagnos av ektopisk graviditet. I studien som uppskattade dessa värden hade blob-tecknet ett positivt prediktivt värde på 96% och ett negativt prediktivt värde på 95%., Visualiseringen av en tom extrauterin gestations sac är ibland känd som” bagel sign”, och är närvarande i cirka 20% av fallen. I ytterligare 20% av fallen finns visualisering av en graviditetssäck som innehåller en äggula eller ett embryo. Ektopisk graviditet där det finns visualisering av hjärtaktivitet kallas ibland ”livskraftig ektopisk”.

• Transvaginal ultraljud av en ektopisk graviditet, som visar synfältet i följande bild.,

• ett ”blob-tecken”, som består av ektopisk graviditet. Äggstocken skiljer sig från det genom att ha folliklar, varav en är synlig i fältet. Denna patient hade en intrauterin enhet (IUD) med progestogen, vars tvärsnitt är synligt i fältet och lämnar en ultraljudsskugga distalt till den.

• ultraljudsbild som visar en ektopisk graviditet där en graviditetssäck och foster har bildats.,

kombinationen av ett positivt graviditetstest och förekomsten av vad som verkar vara en normal intrauterin graviditet utesluter inte en ektopisk graviditet, eftersom det kan finnas antingen en heterotopisk graviditet eller en ”pseudosac”, som är en samling av inom endometrialhålan som kan ses hos upp till 20% av kvinnorna.

en liten mängd anechogenic-fri vätska i recto-uterinpåsen finns vanligen i både intrauterin och ektopisk graviditet., Närvaron av ekogen vätska uppskattas till mellan 28 och 56% av kvinnorna med ektopisk graviditet och indikerar starkt närvaron av hemoperitoneum. Det är dock inte nödvändigtvis resultatet av tubalbrott men är vanligtvis ett resultat av läckage från den distala tubalöppningen. Som tumregel är upptäckten av fri vätska signifikant om den når fundus eller är närvarande i vesico-livmoderpåsen. En ytterligare markör för allvarlig intra-abdominal blödning är närvaron av vätska i det hepatorenala urtaget i det subhepatiska utrymmet.,

För närvarande anses Doppler ultraljud inte väsentligt bidra till diagnosen ektopisk graviditet.

en vanlig feldiagnos är av en normal intrauterin graviditet är där graviditeten implanteras i sidled i en bågformig livmoder, potentiellt feldiagnostiseras som en interstitiell graviditet.

ultraljud och β-hCGEdit

där ingen intrauterin graviditet (IUP) ses på ultraljud, kan mätning av β-human choriongonadotropin (β-hCG) nivåer hjälpa till vid diagnosen. Motiveringen är att en låg β – hCG-nivå kan indikera att graviditeten är intrauterin men ändå för liten för att vara synlig vid ultraljud., Medan vissa läkare anser att gränsen för när en intrauterin graviditet bör vara synlig på transvaginalt ultraljud är cirka 1500 mIU/ml av β-hCG, en recension i JAMA Rationell Klinisk Undersökning Serien visade att det inte finns någon enda tröskel för β-humant koriongonadotropin som bekräftar ett utomkvedshavandeskap. Istället är det bästa testet i en gravid kvinna en högupplöst transvaginal ultraljud. Närvaron av en adnexal massa i frånvaro av en intrauterin graviditet på transvaginal sonografi ökar sannolikheten för en ektopisk graviditet 100 gånger (LR + 111)., När det inte finns några adnexala abnormiteter vid transvaginal sonografi minskar sannolikheten för en ektopisk graviditet (LR-0,12). En tom livmoder med nivåer högre än 1500 mIU / ml kan vara bevis på en ektopisk graviditet, men kan också överensstämma med en intrauterin graviditet som helt enkelt är för liten för att ses på ultraljud. Om diagnosen är osäker kan det vara nödvändigt att vänta några dagar och upprepa blodarbetet. Detta kan göras genom att mäta β-hCG-nivån ungefär 48 timmar senare och upprepa ultraljudet., Serum hCG-förhållanden och logistiska regressionsmodeller verkar vara bättre än absolut enda serum hCG-nivå. Om β-hCG faller på upprepad undersökning, föreslår detta starkt en spontan abort eller bristning. Nedgången i serum hCG över 48 timmar kan mätas som hCG-förhållandet, vilket beräknas som: h c g r a t i o = h c g a t 48 h H C G A T 0 H {\displaystyle hCG~ratio={\frac {hCG~at~48h}{hCG~at~0h}}}

ett hCG-förhållande på 0,87, det vill säga en minskning av hCG på 13% över 48 timmar, har en känslighet på 93% och specificitet på 97% för att förutsäga en misslyckad graviditet av okänd plats (pul)., Majoriteten av fallen av ektopisk graviditet kommer att ha seriella hCG-nivåer i serum som ökar långsammare än vad som förväntas med en IUP (det vill säga en suboptimal ökning) eller minskar långsammare än vad som förväntas med en misslyckad PUL. Upp till 20% av fallen av ektopisk graviditet har emellertid serum hCG fördubbling gånger som liknar en IUP, och cirka 10% av EP-fallen har HCG-mönster som liknar en sviktande PUL.

andra metoderredigera

direkt undersökningredigera

en laparoskopi eller laparotomi kan också utföras för att visuellt bekräfta en ektopisk graviditet., Detta är i allmänhet reserverat för kvinnor som presenterar tecken på en akut buk och hypovolemisk chock. Ofta om en tubal abort eller tubalbrott har inträffat är det svårt att hitta graviditetsvävnaden. En laparoskopi i mycket tidig ektopisk graviditet visar sällan ett normalt äggledarrör.

CuldocentesisEdit

Culdocentesis, där vätska hämtas från utrymmet som skiljer vagina och rektum, är ett mindre vanligt utfört test som kan användas för att leta efter inre blödning., I detta test sätts en nål in i utrymmet högst upp i slidan, bakom livmodern och framför ändtarmen. Eventuellt blod eller vätska som hittats kan ha härletts från ett brustet utomkvedshavandeskap.

Progesteronnivåedit

progesteronnivåer på mindre än 20 nmol / l har ett högt prediktivt värde för misslyckade graviditeter, medan nivåer över 25 nmol/l sannolikt kommer att förutsäga livskraftiga graviditeter, och nivåer över 60 nmol/l är starkt så. Detta kan bidra till att identifiera misslyckade PUL som har låg risk och därmed behöver mindre uppföljning., Inhibin A kan också vara användbart för att förutsäga spontan upplösning av PUL, men är inte lika bra som progesteron för detta ändamål.

matematiska modelledit

det finns olika matematiska modeller, såsom logistiska regressionsmodeller och bayesiska nätverk, för förutsägelse av PULSRESULTAT baserat på flera parametrar. Matematiska modeller syftar också till att identifiera PULs som är låg risk, det vill säga misslyckas PULs och IUPs.,

Dilation och curettageEdit

Dilation och curettage (D&C) används ibland för att diagnostisera graviditet plats i syfte att differentiera mellan en EP och en icke-livskraftig IUP i situationer där en livskraftig IUP kan uteslutas. Specifika indikationer för detta förfarande inkluderar något av följande:

• ingen synlig IUP på transvaginal ultraljud med ett serum hCG på mer än 2000 mIE/ml.
• en onormal ökning av hCG-nivån. En ökning på 35% över 48 timmar föreslås eftersom den minimala ökningen överensstämmer med en livskraftig intrauterin graviditet.,
• en onormal minskning av hCG-nivån, såsom definierad som en av mindre än 20% på två dagar.

ClassificationEdit

Tubal pregnancyEdit

den stora majoriteten av ektopisk graviditet implantat i äggledaren. Graviditeter kan växa i fimbrialänden (5% av alla ektopiska graviditeter), ampullärsektionen (80%), isthmus (12%) och den korniga och interstitiella delen av röret (2%)., Dödligheten hos en tubal graviditet vid isthmus eller i livmodern (interstitiell graviditet) är högre eftersom det finns ökad vaskularitet som kan resultera mer sannolikt i plötslig större inre blödning. En översyn som publicerades 2010 stöder hypotesen att tubal ektopisk graviditet orsakas av en kombination av retention av embryot i äggledaren på grund av nedsatt embryo-tubal transport och förändringar i tubalmiljön som möjliggör tidig implantation.,

nontubal ektopisk graviditetredigera

två procent av ektopisk graviditet förekommer i äggstocken, livmoderhalsen eller är intra-abdominal. Transvaginal ultraljudsundersökning kan vanligtvis upptäcka en cervikal graviditet. En ovariegraviditet skiljer sig från en tubal graviditet enligt Spiegelberg-kriterierna.

medan ett foster av ektopisk graviditet normalt inte är livskraftigt, mycket sällan, har ett levande barn levererats från en abdominal graviditet. I en sådan situation sitter placentan på bukorganen eller bukhinnan och har funnit tillräcklig blodtillförsel., Detta är i allmänhet tarm-eller tarmkäx, men andra ställen, såsom njur – (njure), lever-eller lever – (lever) artär eller till och med aorta har beskrivits. Stöd till nära livskraft har ibland beskrivits, men även i länder i tredje världen görs diagnosen oftast vid 16 till 20 veckors graviditet. Ett sådant Foster måste levereras genom laparotomi. Maternal morbiditet och dödlighet från extrauterin graviditet är höga, eftersom försök att ta bort placentan från de organ som den är fäst leder vanligtvis till okontrollerbar blödning från fästplatsen., Om det organ som placentan är fastsatt är avtagbart, såsom en del av tarmen, ska placentan avlägsnas tillsammans med det organet. Detta är en sådan sällsynt händelse att sanna data är otillgängliga och beroende måste göras på anekdotiska rapporter. De allra flesta graviditeter i buken kräver emellertid ingrepp långt före fostrets livskraft på grund av risken för blödning.

med ökningen av kejsarsnitt utförs över hela världen, kejsarsnitt ektopisk graviditet (CSP) är sällsynta, men blir allt vanligare., Incidensen av CSP är inte känd, men det har varit uppskattningar baserade på olika populationer av 1:1800-1:2216. CSP kännetecknas av onormal implantation i ärret från en tidigare kejsarsnitt, och får fortsätta kan orsaka allvarliga komplikationer såsom livmoder bristning och blödning. Patienter med cerebrospinalvätska förekommer vanligen utan symptom, men symtomen kan inkludera vaginal blödning som kan eller inte kan vara associerad med smärta., Diagnosen av CSP är gjord av ultraljud och fyra egenskaper noteras: (1) Tom livmoderhålan med ljus hyperechoic endometrial Rand (2) Tom cervikalkanalen (3) intrauterin massa i den främre delen av livmoderns näs, och (4) frånvaro av det främre livmodermuskelskiktet och/eller frånvaro eller gallring mellan blåsan och graviditetssäcken, som mäter mindre än 5 mm., Med tanke på sällsynthet av diagnosen, behandlingsalternativ tenderar att beskrivas i fallrapporter och serier, allt från Medicinsk med metotrexat eller KCl till kirurgisk med dilatation och skrapning, livmoder kil resektion, eller hysterektomi. En dubbel ballongkateterteknik har också beskrivits, vilket möjliggör livmoderskydd. Återkommande risk för CSP är okänd,och tidig ultraljud i nästa graviditet rekommenderas.

heterotopisk graviditetredigera

i sällsynta fall av ektopisk graviditet kan det finnas två befruktade ägg, en utanför livmodern och den andra inuti., Detta kallas en heterotopisk graviditet. Ofta upptäcks den intrauterina graviditeten senare än ektopisk, främst på grund av den smärtsamma akuta karaktären hos ektopisk graviditet. Eftersom ektopisk graviditet normalt upptäcks och avlägsnas mycket tidigt under graviditeten, kan en ultraljud inte hitta den extra graviditeten inuti livmodern. När hCG-nivåerna fortsätter att stiga efter avlägsnandet av ektopisk graviditet finns det en chans att en graviditet i livmodern fortfarande är livskraftig. Detta upptäcks normalt genom en ultraljud.,

även om sällsynta, heterotopiska graviditeter blir allt vanligare, sannolikt på grund av ökad användning av IVF. Överlevnadsgraden hos livmoderfostret hos en heterotopisk graviditet är cirka 70%.

ihållande ektopisk graviditetredigera

en beständig ektopisk graviditet avser fortsättningen av trofoblastisk tillväxt efter ett kirurgiskt ingrepp för att avlägsna en ektopisk graviditet., Efter ett konservativt förfarande som försöker bevara den drabbade äggledaren såsom en salpingotomi, i ca 15-20% den största delen av ektopisk tillväxt kan ha tagits bort, men vissa trofoblastisk vävnad, kanske djupt inbäddad, har undgått avlägsnande och fortsätter att växa, genererar en ny ökning av hCG nivåer. Efter veckor kan detta leda till nya kliniska symptom inklusive blödning. Av denna anledning hCG nivåer kan behöva övervakas efter avlägsnande av ett utomkvedshavandeskap för att säkerställa deras nedgång, även metotrexat kan ges vid tidpunkten för operationen profylaktiskt.,

graviditet av okänd platsedit

graviditet av okänd plats (PUL) är den term som används för en graviditet där det finns ett positivt graviditetstest men ingen graviditet har visualiserats med hjälp av transvaginal ultraljud. Specialiserade tidiga graviditetsavdelningar har uppskattat att mellan 8% och 10% av kvinnorna som deltar i en ultraljudsbedömning i tidig graviditet kommer att klassificeras som att ha en PUL. Den sanna karaktären av graviditeten kan vara en pågående livskraftig intrauterin graviditet, en misslyckad graviditet, en ektopisk graviditet eller sällan en ihållande PUL.,

på grund av frekvent tvetydighet vid ultraljudsundersökningar föreslås följande klassificering:

tillstånd	kriterier
bestämd ektopisk graviditet	extrauterin graviditetssäck med äggula sac eller embryo (med eller utan hjärtaktivitet).
graviditet av okänd plats-sannolik ektopisk graviditet	inhomogen adnexal massa eller extrauterin sac-liknande struktur.,
”sann” graviditet av okänd plats	inga tecken på intrauterin eller extrauterin graviditet på transvaginal ultraljud.
graviditet av okänd plats-sannolik intrauterin graviditet	intrauterin gestations sac-liknande struktur.
bestämd intrauterin graviditet	intrauterin graviditetssäck med äggula sac eller embryo (med eller utan hjärtaktivitet).

hos kvinnor med en graviditet av okänd plats, mellan 6% och 20% har en ektopisk graviditet., Vid graviditet med okänd lokalisering och en historia av kraftig blödning har uppskattats att cirka 6% har en underliggande ektopisk graviditet. Mellan 30% och 47% av kvinnorna med graviditet av okänd plats diagnostiseras slutligen med en pågående intrauterin graviditet, varav majoriteten (50-70%) kommer att befinna sig ha misslyckade graviditeter där platsen aldrig bekräftas.

bestående PUL är där hCG-nivån inte spontant minskar och ingen intrauterin eller ektopisk graviditet identifieras vid uppföljning av transvaginal ultraljud. En ihållande PUL är sannolikt antingen en liten ektopisk graviditet som inte har visualiserats eller en kvarhållen trofoblast i endometrialhålan. Behandling bör endast övervägas när en potentiellt livskraftig intrauterin graviditet definitivt har uteslutits., En behandlad persistent PUL definieras som en hanterad medicinskt (i allmänhet med metotrexat) utan bekräftelse på graviditetens placering, såsom genom ultraljud, laparoskopi eller uterusevakuering. En löst bestående PUL definieras som serum hCG når ett icke-gravid värde (i allmänhet mindre än 5 IE/L) efter förväntad hantering, eller efter uterusevakuering utan tecken på chorionic villi vid histopatologisk undersökning. Däremot indikerar en relativt låg och olöslig nivå av serum hCG möjligheten av en hCG-utsöndrande tumör.,

Differentialdiagnosedit

andra tillstånd som orsakar liknande symptom inkluderar: missfall, äggstocks vridning, och akut blindtarmsinflammation, brusten ovariecysta, njursten, och bäcken inflammatorisk sjukdom, bland andra.