DIE BEHANDLUNG DER SPONTANEN BAKTERIELLEN PERITONITIS
SBP ist eine potenziell lebensbedrohliche Komplikation bei Patienten mit Zirrhose. Es ist durch spontane Infektion von Aszitesflüssigkeit in Abwesenheit einer offenen intraabdominalen Infektionsquelle gekennzeichnet. Die Prävalenz von SBP bei Patienten mit Aszites liegt zwischen 10% und 30% (Rimola et al., 2000) mit einem jährlichen Risiko von 10% (Garcia-Tsao, 2001)., Trotz der Antibiotikatherapie ist die Mortalität im Krankenhaus im Zusammenhang mit SBP mit mehr als 20% immer noch hoch (Garcia-Tsao, 2001).
In den meisten Studien, in denen bakterielle Infektionen bei Zirrhose in den 1980er Jahren untersucht wurden, waren Harnwegsinfektionen, Lungenentzündung und SBP die häufigsten Infektionen. Die meisten dieser Infektionen wurden in der Gemeinschaft erworben, wobei 70% bis 80% der isolierten Organismen gramnegative Bazillen waren., Depressive Immunität mit defekter Leukozytenchemotaxis, Hypokomplementämie und gestörter retikuloendothelialer Aktivität in Verbindung mit verminderter Clearance von Bakterien aufgrund des Vorhandenseins von Shunts aus portosystemischen Kollateralen sind einige der vorgeschlagenen Mechanismen für die Entwicklung von SBP bei Patienten mit Zirrhose (Rimola et al., 2000). Es wird angenommen, dass SBP durch bakterielle Translokation über die Darmwand zu den mesenterialen Lymphknoten verursacht wird (Llovet et al., 1998)., Es wird angenommen, dass Bakterien von diesen Lymphknoten in den Blutkreislauf und in die Aszitesflüssigkeit übergehen (Llovet et al., 1998). SBP entwickelt sich bei Patienten mit niedriger Proteinkonzentration Aszitesflüssigkeit, sekundär zu verminderter Überschallaktivität (Runyon, 1986).
Zu den Anzeichen und Symptomen von SBP gehören Bauchschmerzen, Fieber und Leberfunktionsstörungen wie ungeklärte Leberenzephalopathie. Nierenversagen und Veränderung der gastrointestinalen Motilität wurden ebenfalls beschrieben. SBP ist jedoch häufig nur mit geringfügigen Symptomen verbunden oder kann vollständig asymptomatisch sein., Ein hoher Verdachtsindex muss bei Patienten mit Zirrhose und Aszites, insbesondere bei Patienten, die ins Krankenhaus eingeliefert werden, ausgeübt werden. SBP ist auch häufiger bei Patienten mit gastrointestinalen Blutungen (Rimola et al., 2000).
Die diagnostische Auswertung beginnt mit einer Parazentese und sendet die Flüssigkeit zur Zellzahl mit Differential der weißen Blutkörperchen. Die aszitäre Flüssigkeitskulturausbeute wird verbessert, indem aerobe und anaerobe Kulturflaschen am Bett mit mindestens 10 ml Aszites in jeder Flasche geimpft werden., Das Vorhandensein von mehr als 250 polymorphkernigen Zellen (PMN)/mm3 Aszitflüssigkeit stimmt mit SBP überein, noch bevor Kulturergebnisse verfügbar sind, und muss entsprechend behandelt werden (Runyon, 2004). Typischerweise wachsen aszitäre Flüssigkeitskulturen einzelne Organismen. Eine sehr hohe Anzahl weißer Blutkörperchen mit Aszitesflüssigkeit, Aszitesflüssigkeitskultur in mehreren Organismen oder das Wachstum anaerober Organismen in Aszitesflüssigkeitskultur sollten den Verdacht auf perforierten Darm, intraabdominalen Abszess oder eine chirurgische Infektionsquelle aufkommen lassen., Kultur-negativer neutrozytischer Aszites wird diagnostiziert, wenn eine Aszitesflüssigkeits-PMN-Zahl von mehr als 250 / mm3 von einer positiven Aszitesflüssigkeitskultur begleitet wird. Kultur-negative neutrozytäre Aszites haben eine ähnliche Prognose wie SBP und werden ähnlich gehandhabt (Garcia-Tsao, 2001).
Aszites sollte auch zur Zytologie und für säurefesten Bacillus-Abstrich und Kultur in Fällen geschickt werden, in denen Malignität oder intraperitoneale Tuberkulose vermutet wird. Die Triglyceridanalyse von chylous-erscheinender Aszitesflüssigkeit kann helfen, die Diagnose von Chylous Aszites zu bestätigen., Die Bestimmung des Gesamtproteins in Aszitesflüssigkeit ist hilfreich bei der anfänglichen diagnostischen Parazentese, um die zugrunde liegende Ätiologie festzustellen. Aszites mit hohem Gesamtproteingehalt (>2,5 mg/dl) deutet unter anderem auf Aszites im Zusammenhang mit Herzerkrankungen, Budd-Chiari-Syndrom, veno-okklusiven Erkrankungen und Myxödemen hin. Ein Fleck von Aszitesflüssigkeit ist normalerweise nicht hilfreich. Derzeit werden schnelle und automatisierte Zellzähltests untersucht, um den Nachweis von SBP zu beschleunigen., Diese Tests umfassen die Verwendung von Reagenzstreifentests für Leukozytenesterase ähnlich der für die Urinanalyse verwendeten (Castellote et al., 2003) und automatisierten Blutzellenzählern zur Bestimmung der PMN-Zahl (Angeloni et al., 2003).
SBP kann 5 Tage lang mit Cefotaxim 2 g intravenös alle 8 Stunden behandelt werden (Garcia-Tsao, 2001; Rimola et al., 2000). Cefotaxim, ein Cephalosporin der dritten Generation, deckt 95% der in SBP beobachteten Flora ab, einschließlich Escherichia coli, Klebsiella-Pneumonie und Pneumokokken (Felisart et al., 1985)., Es wurde gezeigt, dass die 5-tägige Cefotaxim-Behandlung in einer randomisierten kontrollierten Studie mit 100 Patienten so wirksam ist wie die 10-tägige Therapie (Runyon et al., 1991). Bei Patienten, die gegen Penicillin oder Cephalosporine allergisch sind, können Aztreonam und Vancomycin gemäß den Aszitesflüssigkeitskulturen verwendet werden. Wiederholte diagnostische Parazentese ist nach 48 Stunden geeigneter Antibiotikatherapie nur angezeigt, wenn keine klinische Besserung vorliegt oder wenn eine sekundäre bakterielle Peritonitis vorliegt (Rimola et al., 2000)., Ein Anstieg der PMN-Zahl bei wiederholter Parazentese 48 Stunden nach der Antibiotikabehandlung deutet auf (1) SBP hin, das gegen das derzeit verwendete Antibiotikum resistent ist; (2) nicht infektiöse Ursache von neutrozytischem Aszites, einschließlich Pankreasasaszites; oder (3) sekundäre bakterielle Peritonitis.
In einer kontrollierten randomisierten Studie wurde die Anwendung von Albumininfusion zusätzlich zu Cefotaxim zur Behandlung von Krankenhauspatienten mit SBP bewertet (Sort et al., 1999). Die Patienten erhielten randomisiert Cefotaxim allein oder Cefotaxim plus Albumin, 1.,5 g / kg Körpergewicht innerhalb von 6 Stunden nach Aufnahme in die Studie und 1 g/kg Körpergewicht am 3.Tag. Diese Studie zeigte eine Verringerung der Krankenhaussterblichkeit von 29% auf 10% (Sort et al., 1999). Basierend auf dieser Studie wird die Verwendung von Albumin mit diesem Dosierungsschema jetzt von der American Association for the Study of Liver Diseases Practice Guidelines (Runyon, 2004) empfohlen.,
Die Prävention von SBP ist indiziert bei Patienten mit Risikofaktoren für die Entwicklung von SBP, einschließlich Patienten mit einer niedrigen Gesamtproteinkonzentration an Aszitesflüssigkeit von weniger als 1 g/dl, gastrointestinalen Blutungen oder einer Vorgeschichte von SBP, insbesondere während eines Krankenhausaufenthalts. Randomisierte kontrollierte Studien haben gezeigt, dass Norfloxacin, 400 mg zweimal täglich für 7 Tage, die Inzidenz von SBP bei Patienten mit Varizitätsblutungen verringert (Soriano et al., 1992) und bei Patienten mit proteinarmem Aszites (Soriano et al., 1991)., Es wurde gezeigt, dass eine selektive intestinale Dekontamination mit Norfloxacin, 400 mg zweimal täglich, das Wiederauftreten von SBP bei Patienten mit SBP in der Vorgeschichte verringert (Gines et al., 1990). Trimethoprim / Sulfamethoxazol, eine Tablette mit doppelter Stärke täglich 5 mal/Woche, soll SBP bei zirrhotischen Patienten mit Aszites wirksam verhindern (Singh et al., 1995). Ciprofloxacin, 750 mg dosiert einmal pro Woche, wurde auch in einer prospektiven kontrollierten Studie gezeigt, um SBP zu verhindern (Rolachon et al., 1995). Eine Metaanalyse zeigte, dass die Norfloxacin-Prophylaxe für SBP das Überleben verbesserte (Bernard et al., 1998)., Die fortgesetzte Anwendung prophylaktischer Antibiotika wird bei Patienten mit SBP in der Anamnese nach Entlassung aus dem Krankenhaus aufgrund eines schlechten Überlebens bei diesen Patienten empfohlen (Jepsen et al., 2003).
Die Prävalenz von SBP in einer Population von 427 zirrhotischen ambulanten Patienten betrug 3,5% (Evans et al., 2003). Patienten, die keine Antibiotika gegen neutrozytären Aszites (≥250 PMN/mm3) erhielten, sowie Patienten, die Antibiotika erhielten., Darüber hinaus waren Organismen, die in diesen zirrhotischen Out-Patienten aus Aszitesflüssigkeit kultiviert wurden, überwiegend grampositiv, ähnlich einem früheren Bericht aus Spanien (Fernandez et al., 2002). In der letzteren Studie gab es einen signifikant höheren Prozentsatz von Patienten mit SBP aufgrund von Chinolon-resistenten gramnegativen Bazillen in der Gruppe, die langfristiges Norfloxacin erhielten, im Vergleich zu Patienten, die kein Norfloxacin erhielten, was auf die Entwicklung von Chinolon-Resistenz als aufkommendes Problem bei Patienten mit langfristiger Norfloxacin-Prophylaxe (Fernandez et al., 2002)., Von den Patienten mit chinolonresistentem, gramnegativem Bacillus SBP waren 68% auch gegen Trimethoprim-Sulfamethoxazol resistent (Fernandez et al., 2002), was auf die Notwendigkeit neuer prophylaktischer Behandlungsmöglichkeiten bei SBP in der Zukunft hinweist.