Skapuläre Dyskinesie, der vergessene Schuldige von Schulterschmerzen und wie man rehabilitiert / SICOT-J

© Die Autoren, veröffentlicht von EDP Sciences, 2019

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Einleitung

Das Glenohumeralgelenk (GHJ) ist das Tor zwischen dem axialen Skelett und der oberen Extremität., Die Fossa glenoid und der Humeruskopf arbeiten auf komplexe synergistische Weise, um die multiplanaren Bewegungen des Gelenks zu ermöglichen. Das Gleichgewicht zwischen Gelenkstabilität und Bewegungsfreiheit wird durch statische (knöcherne Formen, Bänder) und dynamische (Muskeln) Faktoren reguliert. Das GHJ ist im Vergleich zu den anderen Kugel-und Sockelgelenken im Körper ein eher instabiles Gelenk, aber die oben genannten Faktoren sorgen für relative Stabilität in mehreren Bewegungsebenen., Bei Krankheiten klagt die Mehrheit der Patienten über Funktionsverlust und Schmerzen, wobei die Rotatorenmanschette, die Schulterkapsel und der Impingement die häufigsten Schuldigen sind. Im Gegensatz dazu werden Störungen des Schulterblatts aufgrund mangelnder Kenntnis und Expertise in der Beurteilung oft vernachlässigt., Diese Übersicht hebt die Schulterblattdyskinese, „die abnormale Anatomie und Kinetik des Schulterblatts“ hervor und zielt darauf ab, (a) das Verständnis der biomechanischen Prinzipien der Schulterblattfunktion zu verbessern, (b) verwandte Pathophysiologie in verschiedenen Krankheitsprozessen zu untersuchen und (c) die für die Behandlung der Krankheit verfügbaren Rehabilitationsregime abzugrenzen.

Scapula anatomy

Das Scapula ist ein komplexer dreieckiger Knochen am hinteren Brustkorb zwischen den Ebenen T2 und T7., Es besteht aus:

• Die vordere (Kosten–) Oberfläche-Hat eine konkave Oberfläche, die als Befestigung für Subscapularis und Serratus anterior dient. Der coracoidale Prozess stammt von der oberen lateralen Vorderfläche. Dies ist eine „fingerartige“ Projektion, bei der Pectoralis Minor, Bizeps Brachi (kurzer Kopf) und Coracobrachialis anhaften. Am oberen Aspekt der Vorderfläche befindet sich die Befestigung von Omohyoid, einer der Riemenmuskeln .

• Die laterale Oberfläche-Enthält die Fossa glenoid, den Schulterblattabschnitt des Glenohumeralgelenks., Hier befinden sich auch die supraglenoiden und infraglenoiden Tuberkel, die eine Befestigung für den Kopf des Bizeps Brachii bzw. des Trizeps Brachii ermöglichen .

• Die hintere Oberfläche-Enthält die Knochenstrukturen der Wirbelsäule, Akromion, supraspinöse Fossa und infraspinöse Fossa. Die Wirbelsäule und das Akromion enthalten die Befestigung von Trapezius und Deltoid, während die supraspinösen und infraspinösen Fossae als Anhänge für Supraspinatus bzw., Die untere laterale posteriore Oberfläche bietet auch Befestigung für Teres Minor, Teres Major und Latissimus Dorsi .

Die mediale Oberfläche-Bietet anhänge für Levator Scapulae, Rhomboid Minor und Rhomboid Major .

Neben den verschiedenen Muskelaufbauten gibt es zwei Gelenkgelenke. Erstens ist das Akromioklavikulargelenk, unterstützt von den Trapez-und Konoidbändern, die am Coracoidfortsatz anhaften, und der Akromioklavikulargelenkkapsel, die das Akromioklavikularband enthält., Das Schlüsselbein dient drei Rollen:

1. Unterstützt den Arm und hält den Humerus vom Thorax fern;

2. Schützt den zervikoaxillären Kanal;

3. Wirkt als Mittel zur Kraftübertragung vom Kern zum Arm .

Das zweite Gelenk ist das Glenohumeralgelenk, das durch vier vordere Bänder, das obere, mittlere und untere Glenohumeralgelenk und das Coracohumeralband stabilisiert wird. Die posteriore Stabilität wird durch die hintere Kapsel unterstützt.,

Zusätzlich zu den Gelenkgelenken ist die Artikulation zwischen Schulterblatt und Thorax zu berücksichtigen. Obwohl hier keine Boney-Artikulation auftritt, ermöglicht sie ein enormes Maß an „gleitender“ Bewegung in einer 3-dimensionalen Ebene. Die Rolle des Schulterblatts und seiner Muskelanhaftungen besteht darin, die Position des Glenoids dynamisch zu steuern, um eine optimale biomechanische Bewegung am Glenohumeralbewegungsgelenk zu ermöglichen.

Scapular biomechanics

Das scapula dient vier biomechanischen Rollen:

• Es ist das Zentrum der Rotation des Humerus.,

• Es ist der Anker des Humerus an der Brustwand.

• Es verhindert, dass das Akromion die Bewegung des Humerus sowohl bei der Entführung als auch bei der Flexion behindert, sodass kein Aufprall auftritt.

• Es ist das Mittel, mit dem Kräfte vom Kern zum Arm übertragen werden.

In Anbetracht des integralen Teils des Schulterblatts der kinematischen Kette des Oberarms bestimmen die Schulterblatt-Position und damit die Glenoid-Position die Freiheitsgrade innerhalb jeder Schulterbewegungsebene .,

Um dies zu ermöglichen, kann sich das Schulterblatt auf folgende Weise bewegen (Abbildung 1):

• Elevation/depression;

• Protraction/retraction;

• Internal/external rotation;

• Superior/inferior rotation;

• Anterior/posterior tilt.

Die Analyse der wichtigsten Schulterbewegungen von Schulter, Beugung und Abduktion hat eine umfassende Einschätzung der beteiligten Bewegungsstadien geliefert. Es versteht sich, dass sich für diese Bewegungen das Glenohumuralgelenk und die skapulothorakale Artikulation in Harmonie bewegen. Inman et al. festgestellt, dass für die ersten 30 Grad der Flexion und 60 Grad der Abduktion des Humerus, das Schulterblatt versucht, eine Position der Stabilität zu finden, um die Kraft dieser Bewegungen zu optimieren ., In einigen Fällen bleibt entweder das Schulterblatt fixiert, wobei das Glenohumeralgelenk der Hauptbewegungsbereich ist, oder das Schulterblatt wird medial oder lateral übersetzt, um die Glenohumeralbewegung zu unterstützen. Die Studie kam zu dem Schluss, dass für frühe Bewegungsgrade die Bewegung des Schulterblatts personenspezifisch war, wobei Variationen beobachtet wurden . Die optimale Position, die das Schulterblatt fand, wurde als Einstellphase bezeichnet., Sobald Flexion oder Abduktion diese Werte überschritten hatten, war das Verhalten des Schulterblatts viel gleichmäßiger, mit einem Verhältnis der Bewegung zwischen glenohumeralem und Schulterblatt-Winkel von 2:1, zum Beispiel für 15 Grad Verlängerung des Humerus, 10 Grad würde am Glenohumeralgelenk auftreten, 5 Grad am Schulterblatt.

Neuere Studien haben ein weniger variables Muster der Skapularbewegung vorgeschlagen, wobei die Schlüsselkomponente eine Aufwärtsdrehung ist, gefolgt von einer hinteren Neigung und einer externen Rotation., Die Forschung hat gezeigt, dass der obere und untere Trapezius zusammen mit Serratus anterior die Muskeln sind, die hauptsächlich die Skapularbewegung beeinflussen und Dykinesien verursachen. Wenn die Schulterblatt-Biomechanik in Bezug auf die Anatomie betrachtet wird, wird deutlich, dass die Kombination von Bewegungen, Ebenen und Muskeln beteiligt Es gibt eine Vielzahl von Kombinationen, die zu einer abnormalen Bewegungsfunktion führen könnten .,

Skapulenpathophysiologie / Pathomechanik

Die Ursachen der Skapulendyskinese können in drei Gruppen eingeteilt werden:

1. Schulterbezogen;

2. Nackenbezogen;

3. Haltungsbezogen .

a) Schulterbedingte Ursachen der Skapulendykinesie

Schulterbezogen – Die Schulterpathologien sind der häufigste Ursprung von Beschwerden. Fast alle Schulterpathologien werden mit einem Grad an Dyskinese begleitet ., Die häufigsten Pathologien, die mit einer Form der Skapulardyskinese verbunden sind, sind: (1) akromioklavikuläre Instabilität, (2) Schultereinschlag, (3) Rotatorenmanschettenverletzungen, (4) Glenoid-Labrum-Verletzungen, (5) Schlüsselbeinfraktur und (6) nervenbezogen. Das gemeinsame Merkmal all dieser Pathologien ist die Störung der scapulohumerale Rhythmus .

Schulteraufprall ist mit einer größeren Skapulenprotraktion (in den Ruhepositionen), einer größeren hinteren Neigung (während der Abduktion) und einer größeren Innenrotation (während der Ebenenhöhe) verbunden., Darüber hinaus zeigt das Schulterblatt eine geringere Aufwärtsrotation, wenn die Schulterblatt-Ebene erhöht ist .

Das Schulterblatt hat ein anderes Leistungsmuster in der Schulterinstabilität, mit reduzierter Rotation, wenn der Arm erhöht ist, aber erhöhter innerer Rotation, wenn die Schulterblatt-Ebene angehoben wird .

In der Schulter dreht sich das Schulterblatt im Vergleich zu einem normalen Schulterblatt früher und stärker. Die Forschung hat jedoch nicht gezeigt, dass die erhöhte Beweglichkeit des Schulterblatts ein Kompensationsmechanismus ist .,

Wie bereits im Abschnitt Biomechanik erwähnt, kann der skapulohumerale Rhythmus entweder durch ein unangemessenes Muster der Muskelaktivierung (zu langsam oder zu schnell) oder durch eine unangemessene Kraft der Muskelkontraktion (zu stark oder zu schwach) gestört werden. Viele Muskeln, die in verschiedene Richtungen wirken, beeinflussen das Schulterblatt, und es ist verständlich, dass der Zeitpunkt und die Kraft der Muskelaktivität seine Bewegung bestimmen .

Müdigkeit ist eine wichtige Determinante der Muskelleistung. McQuade et al. haben gezeigt, dass mit zunehmender Müdigkeit der skapulohumerale Rhythmus weniger wirksam ist., Es wäre interessant, wenn das gleiche experimentelle Setup auf komplexere Aktivitäten ausgedehnt würde, einschließlich mehr Muskeln. Auf diese Weise konnten die Forscher beobachten 1) Muskelermüdung nach realen Bewegungen, 2) welche Muskeln waren anfälliger für Müdigkeit und 3) wenn Muskeln Dominanz annehmen, sobald die Synergisten müde sind . Es wurde berichtet, dass andere Muskelprobleme wie die Steifheit des Latissimus dorsi die Rotation des Schulterblatts beeinflussen und den Knochen nach vorne ziehen .,

Der Trapezius und die vorderen Muskeln des serratus wurden mit der Entwicklung der Dyskinese sowohl bei Schultereinschlag als auch bei Schulterinstabilität in Verbindung gebracht. Im Impingement haben der obere und untere Trapezius zusammen mit dem Serratus anterior ihr Aktivierungsmuster verändert, wobei das Trapez eine größere Aktivierungsstärke im Vergleich zum Serratus anterior zeigt .

Die Rotatorenmanschettenarthropathie fördert die erhöhte Wirkung der Rotatorenmanschettenmuskulatur, Supraspinatus und Infraspinatus sowie des oberen Trapezius im Vergleich zu symptomatischen Patienten .,

Die Weichteile, die die Schulter umgeben, wurden mit der Entwicklung einer veränderten Skapularmechanik in Verbindung gebracht. Es wurden nämlich sowohl Brustmuskeln (Major und minor) als auch die Glenohumeralkapsel als wichtige Faktoren identifiziert. Die Enge der Muskeln der Brustregion fördert die vordere Translation des Schultergürtels und folglich des Schulterblatts . Darüber hinaus zeigt die Steifheit des hinteren Aspekts der Glenohumeralkapsel eine veränderte ruhende Skapulenposition, weiter anterior im Vergleich zu normalen Individuen, ein ähnliches Muster wie Schulteraufprall .,

b) Nackenbezogene

Es gibt zwei Subtypen von Nackenerkrankungen, die die Schulter betreffen können: 1) „mechanische Nackenschmerzen“-Syndrome und 2) zervikale nervenwurzelbezogene Syndrome. „Mechanische Nackenschmerzen“ – Syndrome sind definiert als eine Gruppe von Pathologien, die die Gelenke (degenerative Veränderungen) und Muskeln (z. B. Müdigkeit oder Ungleichgewicht) des Halses betreffen. Es ist noch nicht bekannt, wie die Symptome auf die Schulter bezogen werden, aber man kann die Nähe solcher Strukturen zum Bereich schätzen. Es wurde postuliert, dass die Körperhaltung die Muskelkraft beeinflusst., Aufgrund des westlichen Wohnstils und des umfangreichen Einsatzes von Computern erhalten die Patienten eine „lockere“ Haltung. Dadurch verlieren die Hals-und oberen Brustdornen ihre natürlich vorkommenden Krümmungen .

Umgekehrt ist der Zusammenhang zwischen Nervenpathologien (z. B. Nervenwurzelkompression oder Avulsion) an Nacken-und Schulterbeschwerden gut etabliert., Alle Nerven, die die Schulter sensorisch und motorisch versorgen, stammen aus dem Plexus brachialis, insbesondere aus den C5-und C6-Wurzeln, und dem akzessorischen Nerv (er verläuft von den oberen Teilen des Rückenmarks und den unteren Teilen des Gehirns zum M. sternocleidomastoideus) . Pathologien entstehen, wenn die Nerven einen oder mehrere Nerven um das Schulterblatt unangemessen aktivieren und folglich den Rhythmus der Schulterblatt-Bewegungen relativ zum Hauptskelett oder der oberen Extremität desorganisieren., Das Muster der Muskelaktivierung ist ein wichtiger Teil der klinischen Beurteilung und Reha, wie später erläutert.

c) Haltungsbedingte Ursachen der Skapulardyskinese

Übermäßige thorakale Kyphose und zervikale Lordose verändern die Ruheposition des Schulterblattes. Athleten sind anfälliger für diese Veränderungen. Abhängig von ihrem Sport entwickeln sie Kernmuskelungleichgewichte, die Wirbelsäulenkrümmungen und Weichgewebespannungen verändern .

Epidemiologie der Schulterblattdyskinese

Das Schultergelenk spielt eine wichtige Rolle bei der Funktion der oberen Extremität und bei den Aktivitäten des täglichen Lebens., Schulterpathologien sind sehr häufig, wobei das Lebenszeitrisiko zwischen 40% und 60% liegt . Insbesondere Sportler, die hauptsächlich ihren Arm über dem Kopf benutzen (z. B. Volleyball, Handball, Schwimmen, Tennis), haben ein höheres Risiko, eine der Strukturen der Schulter zu verletzen . Die andere Hochrisikogruppe sind Personen, die PCS verwenden .

Skapuläre Dyskinese wurde bei Personen mit oder ohne Symptome festgestellt. Es ist eng mit Schulterinstabilität und Schulter-Impingement-Syndrom verbunden .,

Klinische Beurteilung

Die klinische Beurteilung des Schulterblatts ist in drei Stufen unterteilt: (1) Direkte Beobachtung; (2) Manuell unterstützte Bewegungen und (3) Beurteilung der umgebenden Strukturen .

Zur direkten Beobachtung des Schulterblattes wird die Ruheposition des Patienten beurteilt, gefolgt von der Beobachtung aktiver Bewegungen; steht und hält einen 1-kg-Beutel und wird gebeten, eine einfache aktive Bewegung auszuführen; Schulterflexion und-abduktion, während der Prüfer beobachtet, dass er schwingt, frühe Erhebung, schnelle Abwärtsdrehung und Schulterzucken., Die Befunde werden darauf hingewiesen, dass eine ja/Nein-Antwort, gefolgt von einer Beschreibung der besten Leistung .

Manuell unterstützte Bewegungen des Schulterblatts: An diesem Schritt sind zwei Tests beteiligt, der Scapular Assistance Test (SAT) und der Scapular Reposition (Retraction) Test (SRT). Das SAT beinhaltet, dass der Prüfer den inferior-medialen Rand des Schulterblatts nach außen und oben drückt, während er den oberen medialen Rand stabilisiert, wenn der Patient seinen Humerus erhöht hat. Dieser Test bewertet, wie unterschiedlich der Schmerz wahrgenommen wird., In einem positiven Test wird der Schmerz reduziert und ist in der Regel positiv bei Patienten mit schmerzhaftem Bogen oder Schulter Impingement.

Bei asymptomatischen Patienten gibt es keine Fehlalarme (Abbildung 2). Bei SRT muss der Prüfer die mediale Skapulargrenze mit einer Hand positionieren und stabilisieren, während der Patient aufgefordert wird, seinen Arm isometrisch (keine Änderung des Gelenkwinkels) gegen die andere Hand des Untersuchers zu heben. Auch hier ist der Test positiv, wenn dieses Manöver die Schmerzen des Patienten reduziert., Dieser Test ist auch positiv, wenn die Stärke des Patienten während der isometrischen Erhebung des Arms erhöht wird. Der Skapularrepositionstest ist bei Verletzungen der Rotatorenmanschette ausreichend spezifisch und empfindlich (Abbildung 3).

3) Beurteilung der umgebenden Strukturen: Die Strukturen um das Schulterblatt (Brustwirbelsäule, Akromioklavikulargelenk, Rotatorenmanschettenmuskulatur, zwei Köpfe des Bizeps und des Glenoidlabrums) werden beurteilt., Es ist wichtig, diese Strukturen gründlich zu beurteilen, um alternative Ursachen der Symptome auszuschließen oder zu bestätigen. Der Gutachter sucht nach Symptomen (Schmerzen, Funktionsverlust) in anderen Strukturen, Weichteillaxität und Muskelkraft .

Behandlung der Skapulendyskinese

Die skapuläre Rehabilitation sollte Teil eines breiteren Programms der Schulterphysiotherapie sein, um den funktionellen Bedürfnissen des einzelnen Patienten und den gleichzeitigen Mängeln benachbarter Strukturen wie Schulter oder Nacken Rechnung zu tragen., Physiotherapie kann entweder eine Ergänzung zur chirurgischen Reparatur von strukturellen Verletzungen oder ein eigenständiger Ansatz zur Behandlung der Symptome des Patienten sein. Das Hauptziel der Therapie ist es, die kinematische Kette auf verschiedenen Ebenen von der Hals-und Brustwirbelsäule bis zur Schulter zu verbessern. Die klinische Beurteilung sollte feststellen, ob die skapuläre Dyskinese ein Defizit in der Weichgewebemobilität oder Muskelwirkung aufweist.

Defizite in der Flexibilität umfassen verschiedene Muskelgruppen und Gelenkkomponenten. Die Hauptstütze der Behandlung ist die Dehnung der betroffenen Struktur, um die Arbeitslänge zu erhöhen., Der Pectoralis-Muskel wird am besten durch die Technik „unilateral Corner Stretch“ gedehnt, eine Technik, die die passive Abduktion des Humerus um 90 Grad aus der Ruheposition beinhaltet .

Die hintere Kapsel des Glenohumeralgelenks reagiert am besten auf Techniken wie“ Sleep Stretch „und“ Cross Body Stretch“, die die Beweglichkeit des Gelenks verbessern (Abbildung 4) .

Rehabilitation der Muskulatur

Die Rehabilitation von Muskelaktivierungsmustern ist in drei Stufen unterteilt: (1)“ aktive bewusste Kontrolle“, (2)“ Kraft und Kontrolle für tägliche Aktivitäten „und (3)“Kontrolle der sportlichen Leistung“. Die beteiligten Muskeln sind die serratous anterior und die drei Teile des Trapezius (superior, middle, inferior) . Die durchschnittliche vorgeschriebene Dauer solcher Programme beträgt 12 Wochen mit zufriedenstellenden funktionellen Ergebnissen ., Bestimmte Gruppen, die einen höheren Bedarf haben, wie Volleyballspieler, sollten längere Programme durchlaufen, etwa 3 Monate .

1. Aktive bewusste Kontrolle

Die Skapularmuskulatur erfordert eine Neuorientierung, um das richtige Aktivierungsmuster wieder aktivieren zu können. Der untere Teil des Trapezius kann mit einer „Skapulenorientierungsübung“ orientiert werden, die eine gezielte Wiederbetätigung des Muskels unter taktiler Rückkopplung von der anderen Extremität fördert . Untersuchungen haben gezeigt, dass das bewusste Training der Muskeln deutliche Verbesserungen in der kinematischen Kette aufweist, die Ergebnisse jedoch umgekehrt werden können .,

Neben der Rehabilitation der Muskeln müssen die umgebenden Strukturen einbezogen werden. Insbesondere muss die Ruheposition der Wirbelsäule angesprochen werden. Dem Patienten wird beigebracht, wie man eine neutrale Wirbelsäulenposition beibehält, wobei die Krümmungen der Wirbelsäule auf den verschiedenen Ebenen respektiert werden. Diese Umschulung beginnt an der Lendenwirbelsäule, gefolgt von der Brust-und schließlich der Halswirbelsäule. Der Effekt besteht darin, die paraspinalen stabilisierenden Muskeln wieder zu aktivieren, um eine neutrale Wirbelsäulenposition aufrechtzuerhalten. Es wird empfohlen, dass die Patienten diese Aktivität den ganzen Tag über mehrmals ausüben .

2., Kraft und Kontrolle für die täglichen Aktivitäten

Das Hauptkonzept dieser Phase ist die gleichzeitige Aktivierung der Muskeln, um Aktivitäten des täglichen Lebens auszuführen. Die Verschreibung sollte sowohl „offene“ als auch „geschlossene“ Aktivitäten umfassen. Die Übungen sollten unter verschiedenen tragenden Bedingungen wiederholt werden. „Open-Chain “ – Aktivitäten umfassen“ Low Row“,“ Inferior Glide“,“ Rasenmäher „und“ Raub “ -Übungen, die den Rhomboidmuskel wieder aktivieren (Abbildung 5)., „Closed-Chain“ – Aktivitäten zielen darauf ab, das Bewusstsein für das Gelenk im Raum (Propriozeption) und die Koordination der Rotatorenmanschettenmuskulatur zu fördern . Darüber hinaus kann Muskelkraft erreicht werden, indem die mangelhaften Muskeln isoliert werden, während die Aktivität der stärkeren minimiert wird .

3., Kontrolle der sportlichen Leistung

Abhängig von der Sportart und den funktionellen Bedürfnissen des Einzelnen sollte eine detaillierte Verschreibung von Muskelstärkungsübungen den Prinzipien der „Skapularkontrolle“ und „aufgabenspezifischen Muskelkraft“ entsprechen .

Schlussfolgerung

Das Schulterblatt ist eine unterschätzte Komponente der schulterkinematischen Kette. Die Bedeutung wird durch die signifikanten Verbesserungen der Funktionsfähigkeit nach der Rehabilitation hervorgehoben.,

Die klinische Beurteilung der skapulären Ruheposition und-funktion ist für die Verschreibung der notwendigen physiotherapeutischen Übungen von größter Bedeutung.

Interessenkonflikte

ACP und IMC haben keine Interessenkonflikte zu erklären.

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