Sind dilatierende Gallengänge ein Grund zur Sorge? / Gut

Ob sich der Gallengang nach der Cholezystektomie erweitert, ist eine heisere alte Kastanie aus Oddi und wurde im Zeitalter der intravenösen Cholangiographie heiß diskutiert, ist aber immer noch von praktischer Bedeutung. In dieser Ausgabe berichten Majeed et al (siehe Seite 741) über eine sorgfältige, aber unkontrollierte Studie aus Sheffield, die diese Frage untersucht., Neunundfünfzig Patienten, die sich einer Cholezystektomie unterziehen, hatten ihre gemeinsamen Lebergangdurchmesser vor und drei, sechs, 12 und 60 Monate nach der Operation sonographisch gemessen. Diejenigen mit Kanälen von >5 mm wurden präoperativ ausgeschlossen. Eine leichte Durchschnittliche Anstieg war gefunden, und noch wichtiger ist, vielleicht, etwa 5% der Patienten, die nach sechs Monaten und einem Jahr hatte Kanälen größer ist als die willkürlichen cut-off-Grenze von 6 mm. In fünf Jahren nur in einem der 48 gefährdet schien, aufrechtzuerhalten, die Erhöhung in der Größe., Man fragt sich, ob Technik und Interpretation des Radiologen nach fünf Jahren mit denen von Anfang an identisch waren. Darüber hinaus war das Ultraschallgerät am Ende der Studie mindestens neun Jahre alt. Man geht davon aus, dass die Bildqualität für diesen Zweck während dieser Zeit ausreichend gut geblieben ist. Das fehlen einer Kontrollgruppe lässt diese Fragen offen.

Die Autoren berichten, dass der Fehler der Methode etwa 1 mm beträgt, da die meisten Ultraschallgeräte in Schritten von ganzen Millimetern messen und daher nach einem Jahr um 15,2% größer werden., Es ist jedoch unwahrscheinlich, dass der Fehler systematisch in die gleiche Richtung geht. Darüber hinaus ist bekannt, dass der Gallengangdurchmesser mit zunehmendem Alter zunimmt, Schätzungen reichen von 0,3 mm pro Jahrzehnt bis mehr als 1 mm.1-3 Allein aus Altersgründen sollten sich die Kanäle in den fünf Jahren der Studie um die Hälfte erweitert haben.

Dies wirft zwei weitere Fragen auf: Erstens, welche Bedeutung hat diese Studie für Patienten und zweitens, wie vergleicht sie sich mit anderen Studien desselben Phänomens?,

Bolton und Le Quesne erklärten kurz und bündig, dass 4 „der Nachweis eines erweiterten Ganges bei einem Patienten, der sich einer Cholezystektomie unterzogen hat, keine unmittelbare Bedeutung hat, es sei denn, das Kaliber des Ganges zum Zeitpunkt der Operation ist bekannt.“In der klinischen Praxis bringt eine Patientin mit Postcholezystektomie-Schmerzen selten präoperative Ultraschallfilme oder Kanaldurchmessermessungen mit. Das übliche Problem ist ein Patient mit einem Kanal von etwa 1 cm, bei dem weder die präoperative Kanalgröße bekannt ist noch ob der Kanal untersucht wurde. Die Kenntnis der aktuellen Kanalgröße in einer solchen Person ist von sehr geringem Wert., Hamilton et al., 5, die eine endoskopische retrograde Cholangiopancreatoraphy (ERCP) – Studie bei Prä-und Postcholezystektomie-Patienten durchführten, gaben weiter an, dass „Methoden zur Bewertung der Gallenwege, die auf der Messung des Gallengangdurchmessers beruhen. . .sind. . .von begrenztem Wert bei der Untersuchung von Patienten nach Cholezystektomie.“

Majeed und Kollegen geben zu, dass eine Reihe früherer Studien „einen Trend zu einem geringen Grad an Duct Dilatation“ gezeigt haben.“Summieren sich diese vielen Studien zu einem überzeugenden Datensatz zugunsten der Postcholezystektomie-Dilatation?, Leider legt eine detaillierte Durchsicht früherer Studien nahe, dass ihre Qualität oft sehr schlecht war und die Methodik sicherlich so variabel war, dass es unmöglich ist, etwas durchzuführen, was als echte Metaanalyse bezeichnet werden könnte. Hughes und Kollegen zeigten keine Veränderung, während Hunt und Scott bei 21 Patienten, die fünf Jahre nach Cholezystektomie untersucht wurden, einen Anstieg des gemeinsamen Lebergangdurchmessers um 12,5% zeigten.3 Wie in allen anderen Studien umfasste ein mittlerer Anstieg jedoch eine breite Palette von Veränderungen, von denen einige an Größe abgenommen hatten., Grahamet al ’s7 und Muelleret al‘ s8 Papiere sind wirklich nicht von ausreichender Qualität zu analysieren, aber haben gezeigt, dass nur eine Minderheit der Gallenwege deutlich erweitern. Die Gruppe von Hammarstrom berichtete über einen durchschnittlichen Anstieg des gemeinsamen Lebergangs um 27% um durchschnittlich 62, 8 Monate postoperativ, aber sie stellten auch fest, dass diejenigen mit einem großen Anstieg älter waren als diejenigen, deren Gänge normal waren oder nicht sehr stark zunahmen.,9 Die Studie von Gylstorff und Faber10 ist nicht interpretierbar, da symptomatische Patienten einbezogen wurden, von denen einige möglicherweise Steine zurückgehalten hatten, und obwohl die Studie von Hamilton et al.5 bei Patienten nach der Precholezystektomie einen 66% größeren Gallengangdurchmesser zeigte, waren dies nicht dieselben Patienten und daher keine Kontrollen im gleichen Sinne wie in anderen Studien.

Die Fakten scheinen daher folgende zu sein: Gallengänge neigen dazu, sich nach Cholezystektomie zu erweitern, aber in über 90% ist dies gering. Einige Patienten mit einer signifikanteren Dilatation neigen dazu, älter zu sein, und die Gründe dafür sind nicht bekannt., Man kann daher nicht davon ausgehen, dass bei einem Postcholezystektomie-Patienten ein erweiterter Gang einfach das Ergebnis der Operation ist und „die Reservoirkapazität“ der Gallenblase vom Kanalsystem übernommen wird.

Der letzte Punkt muss sein, dass ein Patient mit überzeugenden Postcholezystektomie-Symptomen, unabhängig vom Durchmesser des Ganges, eine hochauflösende Cholangiographie benötigt, egal ob ERCP, MRCP oder endoskopischer Ultraschall. Das Gegenteil ist auch wahr, dass bei einem asymptomatischen Patienten, dessen Gang zufällig erweitert ist, keine weitere Untersuchung erforderlich ist.,